病例讨论：剖宫产后抗感染治疗是否正确？？

947261215舟

从病例描述看可以排除切口感染，泌尿系感染也不支持。长时间使用抗菌素无充分依据，可能是根据白细胞数高经验用药吧，不过更换几次不知为何，未做药敏试验和做细菌培养，无法判断感染部位和选择敏感药物。这里未描述恶露情况，比如颜色气味，不能排除当时是否有产褥感染，高热的程度很倾向产褥感染，但再无其他支持依据的描述，活跃期停滞产程延长是诱因。

947261215舟

有感染存在是可以肯定的，但是无法判断是否为医院感染。病例中也无入院时和发烧后肺部体征描述和是否有下呼吸道感染症状，无恶露性状描述。但是抗菌素使用8天且联合、更换是过度使用无疑吧？

愚嘉

术后白细胞连续7天均升高，中性粒细胞？是否有核左移？ 术后2天发热至40度，虽然没有切口等局部组织感染体征，还是应该警惕感染。此时应该综合CRP、PCT、ESR和白细胞等进行判断，连续检测。

是否考虑手术因素？

海内知己

清清 发表于 2017-4-30 19:48
我在2015年的抗菌药物临床应用指导原则上又找了一遍，但我没找到。麻烦您给我说一下您说的指导原则的全称 ...

    2015年版的《抗菌药物临床应用指导原则》对于剖宫产术的预防用药的规定并没有象卫生部2009年38号文那样，明确要求“断脐”或“挟脐”后给药（指首剂）"（四）给药方案    1．给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5~1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1~2小时开始给药。”（注：指导原则的原文）
    虽然如此，但我认为并不意味着对剖宫产术的预防用药（首剂）全都可“一刀切”地于切皮前给药，而应视所用具体药物的安全情况来决定其给药的具体时机是切皮前或断脐后。如对于常规的头孢类或青霉素类等安全性较高的品种，（首剂）可于切皮前给药，而对于硝基咪唑类（甲硝唑等）、氨基糖苷类（庆大等）及克林霉素等对新生儿安全隐患较高的药物，则（首剂）似仍于断脐后给药为妥，且用药期间应停止哺乳，至少停药48小时后才可恢复哺乳。

海内知己

2015版《抗菌药物临床应用指导原则》文中并没有明确规定剖宫产术可不需于断脐后或都可于切皮前给药！

海内知己

清清 发表于 2017-4-30 19:48
我在2015年的抗菌药物临床应用指导原则上又找了一遍，但我没找到。麻烦您给我说一下您说的指导原则的全称 ...

    目前在我们医院，若剖宫产选用一代、二代头孢或头霉素类药物，规定首剂都（与其他外科手术一样）于切皮前0.5小时给药；若因过敏或其他原因而选用了克林霉素、甲硝唑、庆大霉素等其他安全性较差的药物，则要求仍应于断脐后给药，且应于停药至少48小时后才可哺乳。

清清

海内知己 发表于 2017-5-1 10:20
2015年版的《抗菌药物临床应用指导原则》对于剖宫产术的预防用药的规定并没有象卫生部2009年38号文那 ...

谢谢您的详细回复，我也觉得：应视所用具体药物的安全情况来决定其给药的具体时机是切皮前或断脐后。我院剖宫产抗生素给药途径、时间、选药仍是按照2009年文件执行的；对于2005年的指导原则，没有运用到剖宫产抗菌药物的选用上。我明天上班和药剂科主任沟通一下，起码应让产科医生学习和了解2005指导原则。

redice823

4月10日之前抗菌药物使用没有问题， 属于围术期预防用药。一般有试产过的产妇，选择二代头孢菌素比较妥当。4月8日加用甲硝唑也没有问题，毕竟剖宫产是清洁污染手术。4月10号之后用左氧氟应该是有感染症状表现了，估计是病程没有记录，这例应该诊断医院感染病例，诊断了，既符合医院感染诊断，又不会违反抗菌药物使用原则。

心愿-如风

百毒不侵 发表于 2017-4-18 14:32
个人愚见：不算医院感染。有可能是术后热；在感染不明确的情况下盲目使用抗菌药物；发热并不是使用抗菌药物 ...

赞同5#，在诊断不明确的情况下滥用抗菌药物！

why燕子

wxfyygk88 发表于 2017-4-28 15:13
口表就是从口腔测量体温，因为产妇大都卧床休息而且过度注意保暖，所以测腋温不够准确。

谢谢老师的指导

海内知己

redice823 发表于 2017-5-2 08:32
4月10日之前抗菌药物使用没有问题， 属于围术期预防用药。一般有试产过的产妇，选择二代头孢菌素比较妥当。 ...

  一、对于需要哺乳的产科病例，应避免使用对哺乳儿存在较高安全隐患的药物（如本例的左氧、甲硝唑等），除非没有其他可供选择的药物。       二 、对于需要哺乳的产妇，若发生需要进行抗感染治疗的病症，应首选包括青霉素类、头孢类或其他β内酰胺类等安全性较高的药物。

安悦2015

这种病例是产科术后，有时是产后较常见的病例。本人认为，该病例存在感染，原因系产时手术时带入的菌血症，为上行感染：1、术前白细胞1万5符合围产期血象，即白细胞1万5以内均属正常；2、围术期预防用药选头孢呋辛正确；3、体温升高时加用甲硝唑是合理的；4、病例资料问题：应在体温高点采血查血培养，每日监测感染指标降钙素（pct），查阴道分泌物培养；6、如果感染指标提示感染存在的话，联合左氧氟沙星也是合理的。但10日时体温已正常，如果没使用退热药的话，感染指标也向好的话，说明前面的控制有效，也可以不加左氧氟沙星。

37度女人

非常赞同海内知已版主的意见“应避免使用对授乳儿存在安全隐患的药物，如甲硝唑及左氧氟沙星等。其次，如患者确需考虑使用具有抗厌氧菌作用的抗菌药物时，对于需要哺乳的产妇应首选对授乳儿安全性较高的头霉素类抗菌药物（如头孢西丁或头孢美唑）”。能兼顾控制感染又可以避免安全隐患，何乐而不为呢？

CRE

安悦2015 发表于 2017-5-2 10:51
这种病例是产科术后，有时是产后较常见的病例。本人认为，该病例存在感染，原因系产时手术时带入的菌血症， ...

阴道本身存在正常菌群，做阴道分泌物培养也只能针对B群链球菌和淋病奈瑟菌，不觉得做这个意义有多大

安悦2015

CRE 发表于 2017-5-3 14:33
阴道本身存在正常菌群，做阴道分泌物培养也只能针对B群链球菌和淋病奈瑟菌，不觉得做这个意义有多大

确切说是宫颈分泌物培养。有的条件致病菌如大肠埃希菌会引起上行感染，曾经有过阴道加德纳菌引起产后脓毒血症的案例，我们医院也有过大肠埃希菌菌血症的案例。

安悦2015

37度女人 发表于 2017-5-3 10:13
非常赞同海内知已版主的意见“应避免使用对授乳儿存在安全隐患的药物，如甲硝唑及左氧氟沙星等。其次，如患 ...

如果真正是厌氧菌感染是，还是要用针对抗厌氧菌的药物，这些药物中常用的有甲硝唑，替硝唑，奥硝唑，其中甲硝唑作用最强。用左氧复沙星视情况而定，可以暂停哺乳，停药5个半衰期后，即可哺乳。

幽林深处

不好判定，围术期抗生素使用合理吗？为什么需要三联抗感染，依据是什么？

1094111979

对此病例很感兴趣，我院产科偶有类似病例发生。同意多位老师的意见，也谈谈个人的愚见：
1.高度怀疑存在感染。术前白细胞1万5符合围产期血象，术后WBC一直在升高，持续升高，甚至4月9日高达2万5；术后吸收热较少能达到40°C，临床医生调整抗菌药物后，体温、WBC有下降。有条件可以查血培养，动态监测感染指标降钙素原（pct）、CRP，阴道分泌物培养、中段尿培养等进一步明确诊断。如果明确为感染，病例资料排除了切口、泌尿道等部位感染，考虑生殖道及盆腔感染的可能性大，是否可以诊断“产褥感染”？
2抗菌药物使用：剖宫产预防使用头孢呋辛，符合要求，后面出现体温、WBC升高，加甲硝唑、换左氧，属治疗用药。是否考虑避免使用对授乳新生儿存在安全隐患的药物，如确需考虑使用具有抗厌氧菌作用的抗菌药物时，是否首选对授乳儿安全性较高的头霉素类抗菌药物（如头孢西丁或头孢美唑）？
3.病程记录的完善：医生应记录诊断分析思路，更改、联用抗菌药物也应记录。
院感科排查时与管床医生沟通，以临床的意见为主，达成共识。至少要求临床医生的病程记录能够自圆其说。

郝嘉思

期待专家的答复，毕竟这种情况在基层医院非常多见，另外老师们说检查资料不完善，还请考虑基层医院的实际状况及病人的承受能力

一休哥

哈哈，看到老师们的发言，说的都有道理哦！不好判断啊！