病例讨论：剖宫产后抗感染治疗是否正确？？

黄秋华

feitui 发表于 2017-4-19 10:14
本人做过22年妇产科医师，对此病例很感兴趣。提出个人的一点意见：1、患者诊断为活跃期产程停滞，按照常规 ...

资料追加：7/4为术后第一天，双侧乳房有少许乳汁分泌，无硬结，无红肿，乳头无皲裂；腹部术口无红肿、无渗血，会阴无红肿，阴道流血少，色暗红，无异味，早晨尿常规显示白细胞53。今日拔尿管后能自解小便，无尿频尿急尿痛现象。10/4复查B超显示：子宫大小形态正常，包膜清，肌壁分布均，宫内未见异常回声；于子宫切口区探及约21x13mm的回声区；双侧附件未见异常。余后几天体格无异常，术口愈合好，一直无渗血渗液，子宫收缩好，局部无压痛；乳房无硬结，无红肿，乳汁分泌好，无胀痛；阴道恶露正常，无异味。于5/418:30行人工破膜，羊水清。因本院条件所限，无法进行很多辅助检查，细菌培养也没法做。

轩雨虹

有无肺部感染，临床有术后病人发热，拍片提示有肺部感染。

594967596

yuanyanting 发表于 2017-4-19 08:22
患者入院时wbc高于正常，为14.39,手术后切口愈合良好，是否提示入院时既有感染，只是从提供病例来看，不知 ...

赞同老师观点，我也是这么看的。基层医院的大夫用药习惯，只要看到WBC高就使用抗生素。

594967596

孕期WBC高，大夫会认为是有妊娠子痫，就会使用抗生素，其他医院的我不知道是为什么，而我们医院的就是这样。

wxfyygk88

feitui 发表于 2017-4-19 10:14
本人做过22年妇产科医师，对此病例很感兴趣。提出个人的一点意见：1、患者诊断为活跃期产程停滞，按照常规 ...

坚决同意你的意见，我也是妇产科医院。

小敏鱼飞

wxfyygk88 发表于 2017-4-19 11:17
坚决同意你的意见，我也是妇产科医院。

看看40楼的追加资料，再谈谈您的意见，谢谢哈

linguanwen

我们科每2周一次，参加医院组织的临床科室病例追踪，也对这个病例提点个人意见：
1.高度怀疑存在感染。一是术后吸收热比较少达到40°C；二是术后WBC一直在升高。妊娠期WBC虽然也升高，但应不会分娩后持续升高，甚至4月9日高达25；三是临床上调整抗菌药物后，体温、WBC有下降。
2.处理中存在不足。一是未完善相关感染指标检查，如PCT，CRP，明确感染诊断；二是未及时留取标本送检，指导后续抗菌药物使用。
3.剖宫产预防使用头孢呋辛，符合要求，后面出现体温、WBC升高，加甲硝唑、换左氧，属治疗用药。还是要强调完善相关检查，合理选择抗菌药物，调整抗感染方案。不过最后治愈出院，左氧是用对了。
4.属于院感。如果医生反驳不是，那抗菌药物就更是乱用了。感染部位现有资料无法判断。
    一个病例，在资料不齐全的情况下，分析出很多不同观点，这也是我们临床上经常碰到的情况。还是要强调合理完善相关检验、检查，才能综合分析，做出正确判断，合理用药。

秋荷寄语

个人认为这种情况不属于院内感染，抗生素的使用也不合理

LHJQWE

我认为剖宫产是二类切口，根据血象与体温的变化，术后吸收热又显的体温稍高了，血象又在升高预防性用药是有必要的，

再接再厉

单纯剖宫产术后体温偏高，不能单纯的定义为医院感染，术后发烧分很多种情况，本病例来看，抗生素使用不合理。

大力水手爱菠菜

首先刨宫产手术是属于Ⅱ类切口手术，预防使用抗菌药物应首选一代头孢，考虑术中时间较长等因素，可以使用二代头孢（头孢呋辛为二代头孢），对β-内酰胺类过敏者，也可选用克林霉素预防葡萄球菌感染，选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染；但是给药时机不对，应在钳夹脐带后立即给药。加用甲硝唑、左氧氟沙星可能医生是考虑存在腹腔厌氧菌、革兰阴性菌的感染，但是从病程中看出4月7日夜间给予肌注双氯芬酸钠后体温恢复正常，且只给了一剂，之后未再发热，个人认为主要还是考虑为手术后应激反应，且未有相关检验、影像数据支撑，那么后期的抗菌药物的使用应该是不合理的！个人观点，敬请指正！

大时代

小敏鱼飞 发表于 2017-4-19 08:49
没有呀，发热仅仅是7日晚上21：00开始，到8日凌晨3：00，之后的体温是正常的

看到好几位老师提到体温问题，就直接回复楼主谈下看法：个人认为两次解热镇痛药使用间隔太短，仅隔两小时五十分，临床给药常规要求起码间隔4小时，特别是看到次日早晨体温只有35.7摄氏度，是否考虑血液浓度过高受影响（修了下：药师说两药共同竞争蛋白结合位，可能造成血药浓度过高。但这个不是本病例重点）？其实按病程发展此时应该仍有发热？支持存在感染的观点，部位不好判断。

狮虎兽的柔柔7

对于呼吸道有资料吗？术前就有感染，医生没有对白细胞升高做出诊断？不应该是院内感染。社区感染，至于是报哪个系统，跟切口应该不太有关吧！

丹心666

个人认为不算医院感染

大力水手爱菠菜

大时代 发表于 2017-4-19 12:29
看到好几位老师提到体温问题，就直接回复楼主谈下看法：个人认为两次解热镇痛药使用间隔太短，仅隔两小时 ...

您说的两次解热镇痛药使用是指的复方锌布颗粒中的布洛芬成分和肌注的双氯芬酸钠吧！复方锌布颗粒中的布洛芬成分仅为正常成人用量的一半，所以间隔近三小时再使用双氯芬酸钠肌注是没有问题的，而且解热镇痛抗炎的药物对体温调节中枢是没有影响的吧

zhc37796832

个人愚见：该患者检查不全面，wbc和体温持续升高，使用抗菌药物后降低，症状缓解，说明有感染迹象，至于是否是医院感染不好判断。万一处在潜伏期的感染，而手术后刚好表现出症状呢？

开心娟子

个人愚见，希望老师们批评指正，该患者资料还不够完善，在临床上产后这样高热的有挺多的，特别是在基层医院，产程比较长，破膜时间长的，有时很难找到感染病灶。遇到这种病人，我们需从几个系统排查，呼吸系统、泌尿系统，盆腔、乳房等方面。我见过没有症状的高热，查胸片发现是肺炎的。也有胸片、腹部B超、尿检、乳房都正常的，CRP高，血培养阳性的，有可能盆腔感染而致血行感染，所以这个病人发热时没有进一步检查，很难判断。术前预防抗生素是不合理，术后加用抗生素也不合理，没有相关检查的支持，但是产科经验性用左氧效果还是挺好的。

黄秋华

枫桥三贤 发表于 2017-4-19 09:14
本人认为：1、这例病人感染还是存在的，但缺乏其它检查，不能判定是什么感染，也不能排除是院外感染的加重 ...

做了B超检查：于子宫切口区探及约21x13mm的回声区，怀疑有血肿

feitui

wxfyygk88 发表于 2017-4-19 11:17
坚决同意你的意见，我也是妇产科医院。

谢谢！对条件有限的医院，患者主诉及医务人员非常细致和正确的查体非常重要，可以帮助我们的正确诊断。我个人认为患者在剖宫产术前近2天进行人工破膜术，不能除外潜在的子宫腔感染和一过性菌血症。

feitui

黄秋华 发表于 2017-4-19 15:21
做了B超检查：于子宫切口区探及约21x13mm的回声区，怀疑有血肿

手术近期，在子宫切口上有液性暗区，高度怀疑血肿，这比较常见，况且这样小的血肿不足以造成患者这样的高热。