大家都来晒晒2011年工作总结！鄙人的在190楼

冰上芭蕾

2012年院感科工作计划
    在2012年工作中，以巩固原有工作成果为目标任务，修改制定新的绩效考核标准，将医院感染管理完全融入医院质量管理之中。重新签订医院感染管理责任书，建立循责制度。与各职能科室积极协作，各科院感监控人员积极配合，全院人员参与，共同开展与完成我院医院感染的预防与控制工作。有效控制医院内感染的流行与暴发。
    一、组织召开2次医院感染委员会例会，明确责任分工，协调解决感控措施执行中存在的问题。特殊情况临时召开会议。
二、完善医院感染管理的各项流程，在制订的医院感染预防与控制标准操作规程(SOP)的基础上进一步总结与完善。督促科室医院感染文件夹建设。
三、将医院感染知识、法规培训纳入本年度工作重点。加强对全院医务人员的培训，逐步营造医院感染“零宽容”的理念，采取多种形式进行全员培训，试卷考试、技能考核等，将医院感染理念知识深入人心。
四、加强制度落实。结合院长查房制度，每月对临床科室绩效考核2次，提高院感管理执行力。
五、加强医院感染病例监测。1.继续开展一次现患率调查。2.更加系统地开展医院感染前瞻性调查，每季度对监测资料进行统计、分析与反馈。我们今年，坚持每周数次到临床科室了解病人的诊疗情况，对有医院感染危险因素的病例进行调查，与临床医护人员一起分析病情，提出治疗和护理建议，防范医院感染的发生。对全院每个临床科室展开调研，找出了各个部门的危险因素和薄弱环节，提出整改措施并向领导写出了书面报告。3.落实医院感染小组职能，加强医院感染病例的及时报告。对发生医院内感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。24小时内完成逐级上报。拟进行一次医院感染暴发的应急演练。      
六、继续加强多重耐药菌的监管。加强对多重耐药菌的监测，预防与控制措施的落实。每季度对微生物监测资料进行统计、分析与反馈。开展前瞻性调查和多重耐药菌医院感染预防与控制。管理专职人员每日到到检验科细菌室了解多重耐药菌检出情况，发现阳性结果立即到相关科室指导干预措施的落实，包括培训医务人员、尽量隔离病人、指导、督促医务人员实行隔离措施、指导合理用药等。
七、继续加强职业暴露防护的培训，落实防护用具的使用，减少职业暴露的发生。
八、针对今年三甲复核标准，认真查找薄弱环节，及时整改。
九、配合医院基本建设，规范流程。

雪绒花

请注意规范用词，是医疗废物而非医疗垃圾。医疗废物处理是由具有资质的机构操作的，西安地区是按住院病人的床位数收费的，2元/床/天，废弃的输液瓶按数量处置。

舟舟

全科人员一年的辛勤工作，取得了一定的成就。上传我们的2011年工作总结。

                                        2011年度工作总结

一、  政治思想方面  

全科人员紧跟医院党委的部署，认真学习实践科学发展观，深入推进各项工作，进一步加强党风廉政建设，认真学习并贯彻《医药购销和医疗服务突出问题专项治理》活动。全科积极结合医院感染控制工作，开展了形式多样的争先创优活动，使活动与实际工作相结合，充分落到实处。在党支部的领导下，继续推进学习型党组织建设，实施了每周业务及政治学习沙龙制度，使科室工作人员的政治素质与业务素质得到了提高。在实际工作中将学习践行科学发展观与当前医院感染管理控制各项工作和患者安全结合起来，以医疗安全为主要立足点，提高工作效率，减少医院感染及感染暴发的发生，提高医疗质量，保障患者安全。

二、医院感染管理工作

1、 按计划召开医院感染管理委员会会议，讨论医院感染管理的工作内容，对未来如何进一步加强全院医院感染预防与控制工作进行了探讨。

2、完善改进了对计算机医院感染管理系统的功能：除实施医院感染网上直报、临床耐药菌监测工作外，可以利用该系统进行各项目标性监测、数据统计、分析，进一步提高了工作效率。

3、医院多重耐药菌及抗生素合理使用监测与管理：

1）加强了多重耐药菌的监测：在每季全院监测的基础上，针对ICU、呼吸科、烧伤科等细菌耐药较为严重的科室进行独立监测，每季度按科室反馈主要细菌的耐药情况，并尝试结合医院抗菌药物使用的有关规定给出抗菌药物的用药建议。

2）医院合理用药管理工作：与临床药师配合定期监测运行病例的药物使用情况，按要求将结果整理、反馈至合理用药小组例会，参与讨论、制定管理制度。

3）配合医院抗菌药物合理使用的管理，开展相关的目标性监测，包括：普通外科手术部位感染多因素监测、胸外科手术部位感染多因素监测，为科学管理我院的抗菌药物使用提供循证医学的依据。

4、规范了我院消毒剂的招标采购流程，做到所有医院使用的消毒剂由院感科审核、通过招标进行采购。

5、按期出刊《医院感染管理简讯》，及时报道医院感染管理的新信息、新知识、新动态、新举措，并通过这一平台及时反馈监测结果。

6、根据各项新出医院感染规范，进一步更新、完善我院各项医院感染流程、制度。

7、院感管理质控检查：按照院感质控标准，采取不定期巡查临床科室，对发现的各种问题即时反馈、整改，将每项整改措施落到实处。定期进行医院感染质控检查、纳入医院质控评分，将结果反馈给各科室，对检查中存在的问题，提出整改意见，指导整改。

8、医疗废物管理：规范了医疗废物管理，重新修订了医疗废物管理的相关制度，包括《医疗废物的管理责任制度》、《医院危险废物转移联单管理制度》、《医疗废物处置相关人员培训制度》、《医疗废物的转运流程》、《医疗废物的运送路线图》、《医疗废物交接登记本》，并对新建医疗废物暂存点的建设和规划提出了建议。

9、 医务人员职业暴露防护：正式实施《南昌大学第一附属医院锐器伤预防处置规范》，2011年共发生医务人员职业暴露34起，33人次。其中乙肝暴露21例，占职业暴露总比例的61.76%，梅毒暴露8人次，占职业暴露总比例的23.53%，HIV暴露3人次，占职业暴露总比例的8.82%，不明原因暴露2人次，占职业暴露总比例的5.88%，进行各项检查、初筛、处理总费用约为：6000元。

10、手卫生管理：按照最新的《医务人员手卫生规范》，全面更新了临床各科室洗手图及手卫生宣传画。

11、接受上级部门的检查：

1）2011.7省卫监医疗卫生机构传染病防治重点督查。

2）2011.9卫生部全国百姓放心示范医院检查。

3）2011.9卫生部抗菌药物合理使用专项督查。

4）2011.10卫生厅医院感染专项检查

5）2011.11卫生部“医疗质量万里行：抗菌药物合理使用”专项督查。

6）2011.11卫生厅医疗质量万里行检查

7）2011.11省卫监医疗废物管理专项检查

12、参加上级部门组织检查：

1）2011.10卫生厅医院感染专项检查

2）2011.11卫生厅医疗质量万里行检查

舟舟

三、医院感染监测工作

1、医院感染病例监测

1）目标性监测  针对重点人群、重点科室、重点环节进行医院感染发病率、发病特点、危险因素的监测，并尝试开展了一定程度的干预措施。目标性监测的项目有：****ICU医院感染监测、导管相关感染监测、新生儿医院感染监测、主要医院感染多重耐药菌监测、普通外科手术部位感染监测、胸外科手术部位感染监测、ERCP患者医院感染调查、临床路径医院感染监测。

2）医院感染发病率、漏报率  全年医院感染病例3602例次，例次感染率4.90%。

抽查临床科室出院病历，调查漏报率作为质控手段，全年共查阅病历4268（已报192）份， 发现漏报病例26例次，例次漏报率为11.93%。

3）医院感染现患率调查  2011年5月份开展了我院第6次医院感染现患率调查，实查病例数为2059例，实查率为100%，其中医院感染病例为92例，例次感染病例为96例。现患率为4.47%，例次现患率为4.66%。医院感染危险因素：内科系统最主要的危险因素为各类免疫抑制剂、激素，以及放疗、化疗的使用；外科系统主要为呼吸机使用、各类插管及侵入性操作，最主要的危险因素为呼吸机的使用及气管插管。

2、环境卫生学、无菌物品生物监测  全年生物监测采样数共3177份，项目包括空气、物表、医务人员手、消毒剂、灭菌剂、内镜、活检钳、透析液、无菌物品、灭菌器、螺纹管、湿化瓶、反渗水、污水、洗手液检测。详见下表。

环境卫生学、无菌物品生物监测结果

项  目       标本（份）    合格（份）    合格率（%）

空气         1152         1128             97.92 物表          403           393            97.52 医务人员手    504           466            92.46 消毒剂        365           365           100.00 灭菌剂         51            51           100.00 内镜          156           156           100.00 活检钳        145           145           100.00    透析液         35            35           100.00 无菌物品       84            84           100.00 灭菌器        168           168           100.00          螺纹管          25           25           100.00 湿化瓶         41            41           100.00          污水           24            24           100.00 反渗水         12            12           100.00 洗手液         12             9            75.00

3、 医院感染突发事件的调查：针对新生儿突发鲍曼不动杆菌疑似暴发，开展了分子流行病学调查，对呼吸机、物表、喉镜等可疑样本进行采样，将培养出的可疑细菌进行了分子生物学同源性鉴定，确认了喉镜为感染源，进行了一系列的干预措施，及时控制了感染扩散。

舟舟

四、新外科大楼规划及布局工作  

1、      参与医院新外科大楼消毒供应中心、ICU、胸外ICU、CCU等重点科室的建筑布局、功能流程、区域划分等规划工作，并参与供应中心各项清洗消毒设备的招标采购工作，力求使未来的医院消毒供应中心达到现代化消毒供应中心的要求。

2、  新外科大楼搬迁工作中，制定了各科室搬迁过程中医院感染控制的措施，及针对新大楼新的医院感染管理模式。

五、教学、科研、培训工作

1.  教学工作：

1） 配合卫生厅组织并承担了“日元贷款项目医院感染控制培训班”的讲课及带教工作，培训时间共计1个月，参加培训学员10人。

2） 承担了国家级继续教育学习班讲课1次，省级继续教育学习班讲课2次。

3） 科室举办专业知识小讲课7次。

4） 对在职医务人员、新入院医务人员、研究生、进修生、实习生、保洁人员分别进行了医院感染防控知识培训12次。

5） 邀请外院专家讲学4次。

2、 参加各项学术及竞赛活动：

1） 参加全国医院感染学术会议5人次。

2） 参加省医院感染学术会议1人次。

3） 参加全国各项医院感染学习班4人次。

4） 参加全省医院感染技术比武1人次。

3、 科研工作：

1） 参加卫生部科研项目：《医疗机构最佳可行技术和最佳环境实践（BAT/BEP）》的研究、示范医院工作。

2） 科技厅立项、在研项目2项

3） 在专业核心杂志上发表论文1篇，省级杂志发表论文1篇。

4） 全国医院感染学术年会投稿4篇，1篇获会议二等奖。

4、 参与卫生部“万名医生下乡”对口支援农村卫生工作活动，对口支援井冈山市人民医院进行医院感染控制工作，对该院医务人员进行医院感染知识的培训，对医院感染的防控工作进行规范管理。

六、存在不足

1、医务人员手卫生依从性有待于提高，干手设施仍不完善。

2、医院扩容较快，专职人员相对不足，医院感染监测无法全面开展，部分预防控制医院感染干预措施难于有效实施。

3、临床多重耐药菌的流行形势较为严峻，相关的干预因素无法有效开展。

                                                     

医院感染管理科

2011年12月10日

舟舟

明年还要继续努力，我们的2012年工作计划。

2012 年 工 作 计 划

一、医院感染管理

1、            在分管院长领导下，完成医院感染管理的日常工作，对全院临床各科室与部门实行分片专人管理，重点监测。

2、            改建医院感染管理网络，加强医院感染信息化管理。

3、            成立医院感染控制青年骨干组织，对医院感染控制热点、我院医院感染存在问题、医院感染重点环节进行循证医学研究，解决问题，创造出新的医院感染管理模式。

4、            加强新外科大楼的管理，重点加强新供应室、手术室、综合ICU、各专科ICU、新生儿、血透室等重点科室的医院感染管理、防止医院感染暴发。

5、            加强消毒药械、一次性医疗物品的管理。梳理我院使用中的消毒剂，并进行信息化管理。

6、            继续完成卫生部《医疗机构医疗废物管理项目》试点单位任务，进一步规范我院的医疗废物管理及责任划分。

7、            根据医院薄弱环节，有目的、有计划每月进行医院感染规章制度、管理措施执行情况的检查，将检查结果进行总结、评分、反馈、整改。

8、            继续加强医护人员职业预防工作，减少医务人员的职业暴露，指导医务人员职业暴露防护和暴露后的处理。制定职业暴露后的处置方案。

9、            做好迎接上级部门检查工作。

10、        继续协助我院合理用药委员会，开展全院合理用药管理工作，积极开展相关监测，为我院抗菌药物合理使用提供循证医学依据。

二、医院感染监测：

1   组织全院临床监控小组成员开展医院感染现患率调查。

2、 加强外科切口感染监测，完成切口感染与相关危险因素的调查。

2、 按照医院感染监测规范标准，继续做好ICU、新生儿科、SSI、多重耐药菌的目标性监测。开展主要致病菌耐药模式监测、ERCP医院感染危险因素调查。

3、继续提高临床医务人员医院感染上报意识，继续执行医院感染病例漏报控制措施。

4、继续全面监测我院微生物的现状，加强我院微生物的现状监测，提高医院感染患者病原生物学标本送检率。继续执行医院相关规定。

5、根据卫生部新的消毒技术规范，调整医院环境、物表、消毒药械、灭菌物品的生物学监测项目并参照执行。

6、加强消毒供应中心器械的清洗、消毒、灭菌的生物、物理、化学监测。

三、医院感染控制

1、提高临床医务人员和临床微生物室检验人员的医院感染意识，及时发现、上报医院感染流行暴发迹象，及时发现医院感染流行暴发趋势，防止医院感染的流行，杜绝医院感染的暴发。

2、根据VAP、新生儿目标监测、切口感染结果制定相应措施，降低医院感染发病率。

3、积极参与临床合理使用抗生素的调查。

四、参与医院建设

1、继续完善新外科大楼的预防医院感染相关设施，规范各种物品的配置。

2、 参与急诊创伤大楼手术室、各专科ICU、发热门诊的流程布局的建设。

五、医院感染知识培训

1、继续选派护士长、院感护士、院感医师参加全国或全省医院感染知识培训班学习。

2、对全院工作人员、新上岗人员、进修人员、实习学生、研究生、保洁员分别进行医院感染知识的培训。

3、邀请外院专家来院讲授医院感染管理新知识。

六、医院感染科研工作。

撰写文章、申报课题，参加全国学术研讨会。

                                                                             医院感染管理科

                                                                             2011年12月11日

zhyygkb

版主所做工作实在让人敬佩，好好学习！谢谢！

wliqin

嗮嗮我的2011年工作总结，请大家多提建议
sunlight（乔） ：贴出来了，大家看着方便哦！

2011年医院感染管理科工作总结

今年医院感染管理以等级医院评审为契机，全面提升医院感染管理水平，按照省卫生厅二级医院评审评价标准的要求，加强各环节质量管理，强调预防为主，有效控制薄弱环节，使医院感染预防和控制工作得到持续改进，建立起科学化、规范化、制度化的管理机制。

一、建章立制是医院感染控制工作的重要前提

1、完善医院感染管理制度：不断完善相关规章制度是医院感染管理工作落实的保障。依据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》等法律、法规对我院医院感染管理制度、职责及医院感染控制措施进行重新修订及完善，共修改各项制度十余条，并发放到各科室，使科室医院感染管理有章可循、有规可依，使医院感染管理能依法监控、规范管理。

2、修订医院感染管理质量考核标准；质量考核是医院感染管理的重要内容。根据医院感染有关法律、法规、规范、标准和我院的实际情况，对我院的医院感染管理质量考核标准进行修订，对各个科室的医院感染管理进行监督、检查、考评、指导，在考核中发现的问题，及时将问题反馈给科主任、护士长，共同进行分析，查找原因，制定整改措施，并进行跟踪评价。

3、制定医院感染标准化操作规程：标准操作规程将医院感染预防和控制过程中的关键控制点和要求，以流程的形式分解为一个个具体的步骤，使整个工作流程透明化。根据我院的具体情况制定了医院感染标准化操作规程，共分为8大部分，53项内容，下发到科室，方便医务人员对于程序的学习和执行，实现规范管理，提高执行力。

二、全院普及医院感染知识是有效控制医院感染的重要保证

一直以来，院感科将医务人员医院感染知识培训当做一项长期重要工作来做，针对不同人群特点分期、分批有计划的进行培训。

1、全院医务人员的培训：各科室工作侧重点各有不同，需掌握的感染控制知识也存在差异，因此利用晨会对内科、外科、妇产科、儿科、急诊科医务人员进行医院感染知识培训，参加培训人员280余人，培训的主要内容有手卫生知识，隔离的分类，职业防护，标准预防知识、多重耐药菌医院感染的预防和控制，医院感染暴发及发生暴发的紧急控制措施及医院感染暴发的定义等。

2、消毒供应中心的培训：消毒供应中心今年1月份成立，为使她们更好地掌握本专业知识，对消毒供应中心人员进行卫生部消毒供应中心三项标准的学习培训，培训后针对相关内容进行了答题，以进一步了解和掌握规范。

3、发放学习资料：对于全院需掌握的感染控制知识，汇编成院感应知应会学习资料，发到各科，共发放330余份，做为医务人员学习与院感知识的辅导资料。

4、院感知识答题：依据医院感染相关法律法规，针对我院医务人员医院感染知识的掌握情况及防控意识的薄弱环节：对全院医务人员进行医院感染知识的答题，参加培训人员297人。此次培训的主要内容有：多重耐药菌感染病人的管理；医务人员手卫生的要求；医疗废物知识；消毒供应中心有关知识；预防和控制非结核杆菌医院感染的措施；医院感染的诊断要点；抗生素的合理使用等。

5、保洁人员的培训：保洁人员做为医院感染预防和控制的重要环节，我科一直非常重视保洁员的培训，9月份对保洁和洗衣房人员进行了培训，参加人员17人，针对保洁人员流动性大、文化程度较低的特点，采用通俗易懂的语言对保洁人员进行医院感染基础知识培训,使他们能初步了解清洁、消毒、无菌的概念，遵守清洁、消毒、隔离及保洁工作等各项规章制度，改变不良的卫生习惯，强化保洁人员的自我防护意识，使其逐渐掌握控制医院感染的基本知识、技能，以达到有效控制和预防医院感染的目的。

6、岗前培训：对所有新来院医务人员进行医院感染法律法规、手卫生、标准预防和职业防护、医疗废物的安全管理、消毒隔离知识等医院感染基础知识的培训和应知应会内容的考核。通过培训，使新来院人员掌握基本的院感知识，并能将这些知识运用到实际工作之中，有效执行防控医院感染的各项措施，提高医院感染的防控意识。

7、创办医院感染管理简讯：为使全院医务人员对我院医院感染预防和控制工作有进一步的了解，增加医院感染法规、新观念、新理念的学习，6月份设计并出刊了我院第一期医院感染管理简讯，把上半年各科的院感监测指标进行了汇总分析，使医务人员了解我院感染控制现状及感染动态，并下发各科，现已出刊2期。希望院感简讯能成为院感科和各临床科室沟通和学习的平台，宣传医院感染文化的阵地，促进我院的院感工作不断向前发展。

三、   医院感染监测为感染控制提供依据：

1、2010.12-2011.11月份全院医院感染情况：出院10931人次，发生医院感染130例，医院感染发病率1.19%；例次感染133例，例次感染率1.22%；漏报3人，漏报率2.26%。

2、医院感染病例：

内科89例，其中上呼吸道感染48例，下呼吸道感染14例，泌尿道感染11例，胃肠道感染11例，其他部位感染5例。感染病例细菌培养送检率9.88%。

外科12例，其中下呼吸道感染7例，上呼吸道感染4例，泌尿道感染1例。感染病例细菌培养送检率75%。

产科12例，其中上呼吸道感染9例，下呼吸道感染3例。感染病例细菌培养送检率0。

妇科8例，其中上呼吸道感染5例，下呼吸道感染2例，泌尿道感染1例。感染病例细菌培养送检率0。

儿科12例，胃肠道感染4例，上呼吸道感染7例，下呼吸道感染1例。感染病例细菌培养送检率18.18%。

3、环境卫生学监测：

每月对各科治疗室、产房、手术室、供应室等进行空气细菌学监测，采样418份，合格407份，合格率97.377%。

治疗室、门把手等物体表面采样298份，合格279份，合格率93.62%。

医务人员手采样189份，合格148份，合格率78.31%。

4、使用中消毒剂、灭菌剂监测：

对各科使用中碘伏、酒精采样96份，合格96份，合格率100%。使用中灭菌剂采样13份，合格13份，合格率100%。

5、内窥镜监测：

对胃镜、肠镜、腹腔镜及活检钳采样66份，合格66份，合格率100%。、

6、氧气湿化液的监测：

使用中湿化液采样36份，合格34份，合格率94.44%。

7、妇科门诊使用中冲洗液监测;

对妇科门诊使用中冲洗液采样监测，采样10份，合格10份，合格率100%。

8、目标性监测：针对我院高危人群、高发感染部位开展了手术部位感染的监测和导尿管相关泌尿道感染的监测，制定了监测方案，预防和控制措施。定期进行归纳总结和评价分析，以了解产科手术患者切口感染的危险因素，及时发现问题，采取控制措施，达到有效控制感染的目的。

9、医院感染现患率调查：

为了解我院医院感染的发病情况、抗菌药物使用情况等问题，制定合理的感染监测与防控措施，提高医院感染管理水平，于2011年9月7-8日对所有住院患者进行医院感染现患率调查。

本次调查住院患者216人，实际调查216人，实查率100%。发生医院感染2例，均为上呼吸道感染，医院感染现患率率0.93%。

其中35例细菌培养中共检出病原菌18株，分别为金黄色葡萄球菌2株，表皮葡萄球菌2株，屎肠球菌1株，大肠埃希菌7株，肺炎克雷伯菌2株，洛菲不动杆菌1株，白色念珠菌2株。

10、多重耐药菌病人的监测：

密切关注我院病原菌耐药与科室分布情况，与检验科细菌室密切合作，加强监督指导工作，以减少耐药菌株的出现。2010.12--2011.11共报告多重耐药菌感染15例，其中内科12例，儿科3例。痰培养标本检测8例，尿标本4例，血培养标本1例，咽拭子1例，脐分泌物1例。检出耐甲氧西林金葡菌2株，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌7株，大肠埃希菌ESBLs＋2株，肺炎克雷伯菌ESBLs＋2株，耐苯唑西林凝固酶阴性葡萄球菌3例，溶血性葡萄球菌1株，

发现多重耐药菌感染病例，指导科室采取有效预防控制措施，检查控制措施的执行情况，避免多重耐药菌的院内传播。

四、消毒供应中心的建立是医院感染控制的重要基础   

按照等级医院的要求，我院今年1月在原来供应室的基础上进行改扩建，成立消毒供应中心。我科配合消毒供应中心的成立做了大量的工作。

1、完善布局及流程：按照等级医院评审和卫生部消毒供应三项标准的要求，在院领导的重视和支持下，我院供应室进行彻底的改扩建，在原来供应室的基础上，改造为消毒供应中心，请外院的院感专家协助重新设计了流程和布局，做到流程合理，分区明确，物品由洁到污，各区之间不交叉，不逆行。

2、人员培训：对消毒供应中心人员进行消毒供应中心三项标准的学习培训，培训后针对相关内容进行了答题，以进一步了解和掌握规范。

3、建立健全各项管理制度和操作流程：建立消毒供应中心工作制度，包括消毒隔离、质量管理、质量管理追溯、职业安全防护、无菌物品下送制度、各区管理制度、器械物品回收操作规程、物品清洗操作规程、检查包装操作规程、灭菌操作规程等制度。只有严格的工作制度，才能做到有章可循，保证环节质量和终末质量。

4、定期质量监测：每月进行物体表面及医务人员手的监测，消毒后直接使用的物品如止血带、湿化瓶。对器械的清洗、消毒、灭菌各个环节给予指导，保证器械的清洗及灭菌质量。压力蒸汽灭菌器进行物理、化学、生物监测，灭菌植入型器械每批次进行生物性监测，生物监测合格后方可发放。

五、加强医院感染督导检查，实现持续质量改进

1、发现医院感染疑似病例及时调查：1月份急诊科发现几例疑似医院感染病例，报我科后，下科室实地了解情况，经逐一分析排查，不符合医院感染诊断标准，证实为药物不良反应，不属于院感病例。

2、加强对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证件的审核指导：发现卫生许可批件过期、卫生许可证批件号和实物不符、证件索要不全的情况，及时通知药械科主管人员，保证消毒药械和一次性医疗用品的使用安全。

3、职业暴露和职业防护：今年发生职业暴露4例，均为妇产科手术室，对医务人员进行职业暴露和职业防护的培训指导尤为重要，医务人员应掌握相关知识与防范措施，有效预防自身感染。科室要配备充足的防护用品，现重点部门如口腔科、手术室、产房、消毒供应中心、内镜室已配备面罩、护目镜等必备的防护用品，基本能达到防护要求。

4、加大医院感染质控考核力度：每周下科室进行督导检查，发现医院感染控制不符合要求者，当场告知，及时改进，并扣科室当月质量考核分。内科扣20分，存在的主要问题有医院感染报告卡迟报、医疗废物外包装未贴标签、内镜室清洗记录与操作时间不符、酶洗液用量少和实际诊疗人次不相符等；外科扣4分，存在的主要问题有医务人员手监测细菌数超标、医院感染病例漏报、监测物体表面细菌数超标等；妇产科扣45分，存在的主要问题有使用中消毒液无浓度监测、氧气湿化瓶未做到一人一用一消毒、目标性监测登记表未报、手术通知单感染性手术标识书写不规范、监测物体表面细菌数超标等；儿科扣18分，存在的主要问题有空气培养监测细菌数超标、医院感染病例漏报、循环风消毒机未及时清洁等；急诊科扣9分，存在的主要问题有医疗废物外包装无标识、医务人员在操作前后未进行手卫生等；口腔科扣9分，存在的主要问题有一次性纸塑包装袋未达到灭菌、纸塑包装封口不严等；消毒供应中心扣2分，医务人员手监测细菌数超标；检验科扣1分，快速手消毒液过期使用；B超室扣1分，医务人员手监测细菌数超标。通过扣分以引起科室和当事人的重视，以达到持续性质量改进的目的。

六、医疗废物管理：

医疗废物按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》进行严格管理。加大了医疗废物的监督检查力度，规范了医疗废物外包装标识，对各科医疗废物的分类、包装情况进行抽查，发现科室医疗废物的分类、包装有不符合要求，通知护士长，纳入科室当月的质量考核。尤其是产房的病理性废物要做到科室记录和医疗废物交接记录相符合，防止医疗废物的流失。危险废物转移联单从4月1日起由太原市环保局统一印制，一式四联，每月底交市环保局及市特种垃圾管理处，我院留一份存档。

六、存在问题：

1、医务人员手卫生依从性不高，尤其是医生及医技人员，手卫生意识较差。

2、目标性监测还需进一步深化。

3、少数临床医生对医院感染病例诊断标准掌握有欠缺，有医院感染病例迟报漏报现象。

4、院感病例细菌培养送检率低。

5、环节质量在少部分医务人员中思想意识淡薄。

院感科今年为配合等级医院的评审做了大量的工作，但院感控制工作是一项长期系统的工作，需要全院医务人员的共同努力、共同参与，重视每一个工作环节，重视细节管理，强化各级管理者的质量管理意识和医务人员的参与意识，才能达到持久性的质量改进。

                                          院感科

                                   2011年12月12日

2011年医院感染管理科工作总结.doc (47.5 KB, 下载次数: 171)

2011-12-16 16:58 上传

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春芽

2011年感控工作总结
一、工作计划完成情况
（一）补充完善制度，规范工作流程
全年感控办以工作内容和发现的问题为牵引，依据国家及军队相关感控的法律法规，结合医院实际，制定、完善工作制度，规范工作流程。全年共补充完善制度、规定31项，细化操作流程5项，规范登统计5项，拟定临床科及重点部门绩效考评细则5份，检查评价表8份。
根据人员变化及时调整了院感委员会及科室感控小组成员名单。
（二）加大培训力度，强化感控意识
利用周会、质量分析会讲评；现场查房、检查指导；学术活动及医院局域网等形式对全院医务人员进行院感防控知识和制度培训，提高防染意识。
培训内容：
2次全员性培训《手卫生规范》、《器械清洗、灭菌流程》；2次实习生岗前培训《院感发展史及基础知识》；4次专科培训：口腔科规范、内镜清洗消毒规、手术室及手足外科外科手消毒
方法改进；组织科室感控小组成员学习并参加卫生部组织的网上感控知识考核，19人取得了合格证。
技能培训：
结合手卫生、消毒隔离技术、器械清洗、干燥、消毒、灭菌、化学消毒剂配比等规范要求，到临床一线指导技能操作。
（三）加大监控指导，促进制度落实
一是加大对重点部位：手术部位（麻醉科、手足外科、泌尿外科、妇产科门诊、耳鼻喉科、眼科手术室）、内镜 、消毒供应室等科室的检查督导和环境整改。
第一季度：（1）督导麻醉科在现有建筑布局下改进了污物收集方法，最大限度的减少了环境污染的问题；（2）督导手足外科整理了洗刷间，纠正了器械清洗环节中存在的问题；（3）叫停了眼科手术室做内眼手术，消除了感染隐患；（4）督导了泌尿外科门诊手术室改造。
第三季度 ：迎接上级感控专项治理整顿检查，针对内镜室、供应室存在问题，依据规范，结合实际，提出经济实惠的整改方案，多部门协作，最大限度的改善了内镜室环境，论证了供应室改造方案。同时，多次与科室沟通，组织学习规范，改变观念，积极完善软件、改进操作方法。购进内镜储存柜和供应室下收下送车。
二是加大对重点环节的监控
第一季度：督导了医疗垃圾管理工作。毁型、正确分类收集和正确使用包装袋和锐器盒。
第二季度（1）全面督导了合作科室的防染工作：督导耳鼻喉、妇产科门诊、手足外科增加了手术及检查器械，确保每名手术患者使用一套高压灭菌器械，杜绝了使用化学消毒剂临时浸泡或擦拭消毒手术器械开展手术。纠正了泌尿外科自行高压灭菌的违规行为，确保了手术器械安全使用。（2）规范了不同材质器械及物品的灭菌方法：取缔了高压锅灭菌油沙条的方法，取缔了麻醉科福尔马林熏箱灭菌器械的错误方法。纠正了内镜室浸泡灭菌活检钳的方法。（3）狠抓了手卫生规范的落实。明确了手卫生规范的要求和标准，改进了外科手消毒的方法。重点部位安装了感应式水龙头，购进了速干手消毒剂和洗手液、灭菌干手巾、感应式出液器、刷手刷等手卫生用品。连续三个月跟踪督导科室落实手卫生制度。
第三季度（1）细化了器械清洗、灭菌流程和标准，并加大对器械清洗、干燥、打包、灭菌等环节的宣讲培训督导，提高认识，确保灭菌效果。（2）督导了化学消毒剂的规范使用、监测和登记。（3）纠正了内镜清洗消毒环节中存在的问题。（4）参与合理使用抗生素管理，自第三季度开始，开展了抗菌素使用率调查统计工作，第三季度数据已挂网上，质量分析会也进行了讲评。使用率不达标，＞60%。
第四季度：重点对麻醉科、外科系统医护人员的无菌技术操作、临床科室一次性物品尤其是一次性无菌加药注射器复用问题和护士无菌加药、注射等操作以及操作中手卫生进行了监控，针对存在的问题及时进行相关知识宣教并提出整改措施。
(四)加强各项监测，有效防控感染
一是加大院感病例监测力度。为了纠正漏报现象，控制漏报率＜10%，感控办加大对出院病历的抽查比例，统计年度内共检查出院病例7021份，占全部出院病例10904份的64•4%，远远大于规范要求抽查出院病例10%的标准。院感发病率为0•98%＜10%，达标。通过每月与科室的沟通反馈，漏报率已由年初的67%降至8•9%＜20%，达标。第四季度此项工作各科室较前有了更大的进步，及时诊断上报的意识增强了很多。
二是加大对传染病例的监控力度。截止到第三季度，通过检查入院病例和出院病例，督导科室上报传染病13例。第四季度传染病上报工作有所改善。
三是加大对紫外线灯的监测。（1）按照《消毒技术规范》要求，感控办今年分别在5月份、11月份两次对全院所有科室使用中的112根灯管进行了两次辐照强度测试，根据测试结果指导科室及时更换不合格灯管，确保空气和台面消毒效果。还对新入库的紫外线灯进行入库前监测验收，避免购入不合格灯管。共监测新灯管82根，建立紫外线入库监测制度，确保药械科购进合格产品。（2）规范了紫外线灯日常监测登记。督导非临床科室建立了紫外线灯日常监测登记。（3）制订了空气消毒机管理使用标准操作流程，规范了使用和保养登记，确保消毒效果。
四是督导供应室和麻醉科及时做好灭菌效果监测。（高压锅和低温等离子灭菌器）及时根据规范要求调整了监测频次，由原来的每月1次改为每周1次。
五是针对我院监测检测技术薄弱、监控手段及检测设备落后的实际，4月份请和平医院检验技师到医院对我院环境卫生学检测项目及重点部位进行抽样监测，根据结果制定了整改措施。
六是加大对化学消毒剂的储存、配置、浓度和使用方法监控力度，及时纠正不正确的配比方法和错误认识，并制定了化学消毒剂使用管理规定和戊二醛使用规范。
（五）完成了临床科、检验科、特诊及放射科、供应室、麻醉科的绩效管理评价细则。第三季度已实施。
(六)编印了一册指导和评价科室感控管理工作的工作手册。自2012年1月启用。
(七)对保洁和被服下收下送工作提出了防染工作标准。
(八)依据要求，每月对食堂饮食卫生工作进行检查和取样检测。
(九)参与医院医疗用房建筑改造的方案设计，使其符合环境卫生学标准要求。
二、感控工作存在不足
（一）感控管理的三级管控组织作用没有得到充分发挥，致使感控制度落实的监管力度不够。
原因：感控办成立以来，专职人员基础差，知识欠缺，工作内容多，范围广，经验不足，没能很好的发挥好组织职能作用，未及时召开会议，强化各级组织的职能和人员的职责意识。
(二）培训力度和广度不够，致使医务人员感控知识欠缺，观念陈旧，防染意识不强。
原因：感控办成立之前，没有专人负责感控工作，因此，对近年来国家和军队新出台的相关感控的法律法规未能及时培训普及。感控办成立1年多来，尽管通过各种途径和方式进行宣讲培训，但终究因为内容多，范围广，加之医务人员重视程度不够，短时间内收效不显著。
表现在（1）科室对院感制度的学习培训和执行力不够，“感控文件” 及“感控知识100问”成了死档被搁置在文件柜中从未动过；（2）反复讲解强化的培训内容，在实际工作中未得到落实，或者落实过程中仍有偏差。（3）临床医生不太重视院内感染病例、传染病病例上报工作，迟报漏报现象时有发生；（4）科室没有落实手卫生制度的措施，部分医务人员手卫生制度落实不规范、不到位，嫌麻烦；少数科室还存在惜用感控用品现象。（5）强调客观条件不达标，主观上不能改变旧观念：存在侥幸心理，认为执行规范有点过头。院感防控关键在防。预防了不可能达到100%不发生，但不预防100%会发生，只是早晚的事。
（三）科室院感病例及传染病例监测还有待加强。科室对此项工作的重视程度还不够。
院内感染病例监测工作的目的在于及时发现传染病及院感病例，及时地做好隔离防控工作，降低院感发病率，减少医院感染的危险因素，防止院内感染的暴发流行。
目前，感控办仍采取回顾性检查出院病历的方法完成院感发病率及漏报率监测，方法滞后，仅仅是为了纠正院感病例和传染病漏诊漏报现象，强化医生对此项工作的重视，对防控院内感染意义不大。不能及时发现临床出现的院感病例和传染病病例，因此也不能够及时而有针对性的指导科室做好隔离和防控工作。所以提高科室对此项工作的认识，主动做好临床监测，及时上报非常必要。
（四）检验检测工作未能正常开展。
原因：由于设备设施、人员技术等问题，细菌分离等项目未开展，其它检验检测工作开展也少，没能满足感控相关规范对检测的要求。
（五）在抗菌素合理使用上还存在一些问题
一是没有严格执行抗菌素使用指导原则，尤其是围手术期抗菌素预防使用和内科系统预防用药还欠规范；二是抗菌素临床应用依据生物学检测指标使用率低（送检率和药敏实验少）；三是抗菌素的分级管理使用未严格按规定落实；四是临床药师在抗菌素的合理使用指导上有待于进一步加强；五是监管力度还不够大，个别科室人员还存在为追求经济效益而过度使用抗菌素的现象，未严格按绩效管理方案进行惩处。
（六）医院重点部位建筑布局、感控基础设施设备与国家及军队相关规范差距较大。改善或完善需很大的资金投入，这给医院带来很大的压力。
重点部位：麻醉科、手足外科手术室、供应室、内镜室、产房及母婴同室、口腔科等，存在（1）建筑布局、功能区划、内部环境不符合卫生学及相关规范要求；（2）面积不足，已不能满足当前医疗工作需要。尤其供应室、麻醉科两处已到了非解决不可的地步。
感控所需基础设施设备已不能满足现有医疗护理工作的要求：
现有的消毒灭菌设备已不能满足新业务新技术新器械及用具的消毒灭菌需要：临床很多不适合高压蒸汽灭菌的复用侵入性操作器械、器材还在使用化学消毒剂进行浸泡或熏箱消毒灭菌（手足外科熏手术电钻等，妇产科门诊熏带电导线的器械等）不符合《消毒技术规范》和《供应室强制性规范》的要求，存在很大的安全隐患。
麻醉机、呼吸机回路的消毒是个盲点，存在着较大的隐患。
消毒药液及一次性无菌医疗器械和卫生用品购入流程还有待进一步规范。
外来器械和植入物的管理使用还需进一步规范。
三、改进措施
（一）加强组织领导，强化各级组织的职责意识
按时召开会议，及时更新观念，强化职责意识，危机意识，充分发挥三级管理组织及机关各职能部门的协同作用，认真抓好各项制度的落实。
（二）加大培训力度，强化责任意识
目前部分医务人员防染意识还不过强，对防染工作还不够重视。感控办将加大全员培训力度，加大法规规范的宣讲，及时根据现存问题制定相关制度、规范和工作流程，各科室应确保医护人员人人参训，人人脑中有标准，提高执行制度和规范的自觉性和依从性，确保医护工作安全。
（三） 关注重点部位，改善感控设施
一是积极配合医院推进供应室、麻醉科改造进程。二是完善手卫生设施，促进手卫生制度落实。三是对现有吊顶紫外线灯按照《消毒技术规范》要求进行改装。
（四）按照《医院感染监测与报告》要求，在做好院感病例监测的同时，尽可能开展1项目标性监测；结合合理使用抗菌药物专项治理活动，继续进行抗菌药物使用率调查。
( 五）督导检验科按照《消毒技术规范要求》完善各项检测工作。
（六）根据《消毒管理办法》，规范一次性医疗器械、卫生用品与消毒药械的管理，规范外来器械及植入性器械的使用管理，严禁科室自行购入上述物品。严禁重复使用一次性用品，确保医疗安全。
（七）加大对医疗废物的监管力度。建立科室医疗垃圾交接登记，严禁私自出售医疗废物等违法行为。


2012年感控工作计划
一、重点管理目标
（一）培训工作：按照《医院感染管理办法》第四章培训要求，全年完成全员性医院感染知识培训2次，培训率达80%以上；岗前培训（医护实习生、新调入和信聘入医务人员上岗前） 3学时。
（二）院感病例监测：病历抽检 10%，漏报率 10%，院感发病率 10%。
（三）传染病例监测：上报率100%，上报及时率、准确率100%。
（四）各项监测及时准确，检测检测结果达标，其中消毒灭菌检测合格率100%。
（五）消毒、灭菌设备监测方法正确，使用方法正确。（紫外线消毒灯、供应室高压锅、手术室低温等离子灭菌器、空气消毒机）。
（六）器械清洗规范，符合流程，质量达标。
（七）外来械及植入物的管理符合规范要求。
（八）化学消毒剂使用符合规范，浓度检测达标。
（九）复用器械灭菌方法选择正确。
（十）医疗废物管理符合规范要求：医疗废物分类正确，毁型及时，回收及时。
（十一）配合药械科，督导合理使用抗菌药物制度落实。
（十二）提高病源微生物送检率，督导检验科细菌室及时总结通报病原学检查、药敏学实验及耐药菌信息。
二、主要工作内容
（一）加强业务学习，提高履职能力
一是强化感控相关法律及规范的学习，准确把握相关规定及内容，正确指导各级各类人员做好感控工作；二是通过不同方式的学习，及时了解掌握国家及军队相关感控的新法规、新知识、新理念，并及时通过培训，使各级各类人员能够及时更新观念，接受新理念，掌握新方法，积极主动在工作中落实感控制度，做好院内感染防控工作。三是查漏补缺，年内根据工作需要，参加国家或省内相关感控专项知识学习班，如微生物检测学习班、流行病学相关知识学习班。检验科需派出检验技师学习为开展的检测项目如生物监测、细菌分离技术等，确保按照国家规范完成检测工作，为感控工作提供可靠的依据。四是年内认真总结，撰写并发表论文1—2篇。
（二）依据新法新规，完善相关制度
及时掌握院感新动向和国家军队最新出台的相关法律法规和规范，及时补充修订相关制度，指导临床院感防控工作，根据《军队医院感染管理质量考评细则》补充完善重点部位的规章制度、工作流程。密切配合医务处、护理部指导科室对开展的新业务新技术操作流程的制定，使之符合感控要求。
（三）加强组织领导，强化职责意识
按时召开会议，及时将院感有关法律法规、新理念、新观点以及国内外发生的院感恶性事件分析传达给院感管理组织的每一位成员，明确其职责，强化其责任意识、危机意识，使其更新观念，积极支持和监督各项院感工作制度的落实。
（四）加大培训力度，强化责任意识
强化防染意识，增强医务人员责任感，关键是转变理念，充分认识防染工作的重要性，防染工作关键在防，不发生院感，不出现纠纷，不给患者增加痛苦，就是创收。增强医务人员的防燃意识，必须加大全员培训力度，一是做好在职各级各类人员的培训。以国家的法律、法规和规范为依据，以我院院内感染存在的问题为牵引，紧密配合医疗护理工作重点和新业务新技术，有针对性的做好培训。全员参加的普法性培训采取学术活动理论教学的方式进行；操作技能培训采取示范教学培训小教员的方式由医务处、护理部组织完成；针对性较强的专题如高压锅安全管理及使用规范、供应室三个规范、内镜室、口腔科、手术部位规范到相关科室组织培训学习；某些专题讲座可结合专项活动和阶段性工作重点，可在医院局域网上开设小课堂组织学习；解决临床普遍存在的基础问题可通过周会讲评提出整改措施的方法进行强化意识。二是做好新入院的各级各类人员的岗前培训工作（包括来医院实习、进修、聘用人员）确保全院医务人员及与医疗安全相关人员（保洁、洗衣房工作人员）人人参训，人人脑中有标准，提高执行制度和规范的自觉性和依从性，确保医护工作安全。三是围绕阶段性工作重点做好针对性较强的专题培训，确保阶段性工作成效。
（五）关注重点部位，改善院感设施
一是按照规范要求，对现有重点部位包括麻醉科（手术部位）、供应室、口腔科、产房等进行自查，写出自查报告，根据医院实际，向院领导和院感委员会提出合理化建议，并积极进行整改，参与卫生用房的建筑设计，使其符合卫生学标准。二是积极推进2011年重点部位（供应室、手足外科手术室）改造进程。三是根据上级质控中心今年的工作重点，完成专项治理工作。年内重点部位的改造目标是修建中心供应室，改建手术室，购进必备的清洗消毒灭菌设施设备，使重点部位环境布局、功能流程符合规范要求。
（六）监控重点环节，消除安全隐患
一是密切与医务处、护理部配合，督导医务人员严格执行受卫生规范和消毒隔离技术规范，严格执行无菌技术操作、做好各管道护理和管路消毒工作；二是指导科室正确使用防护用品，做好职业防护；三是规范使用化学消毒剂、正确使用消毒灭菌设备；四是督导并配合检验科按时完成各项监测工作；五是落实供应室三个强制性规范，对各种一次性医用耗材，特别是加强对体内植入物的防染检测，规范外来器械的使用管理；六是根据《消毒管理办法》，加强一次性医疗卫生用品与消毒药械的管理，严禁科室重复使用一次性用品，确保医疗安全。七是督导医疗废物管理。上述重点环节管理依然是我们工作的重点。我们将分阶段，有重点的一项一项抓落实，确保安全环节不出问题。
（七）加强消毒管理，购入感控设备
1、床单位消毒机（可收费）用于终末床单位消毒。
2、移动式空气消毒机（可收费）用于精卫中心病房空气消毒。精卫中心通风受限，中央空调系统多年不清洗，又不具备消毒功能，呼吸道感染多发。
3、麻醉机内外管路消毒：麻醉科麻醉机3 台，手足外科麻醉机 2台，应用心理科麻醉机 1台，急诊科呼吸机1台，规范要求一人一用一消毒，没有合适的消毒设备，通过呼吸道传播疾病的隐患随时存在，应考虑管路消毒问题，建议购入麻醉回路消毒机。
4、低温等离子灭菌器：解决手足外科等不耐热器械灭菌。
5、购进适时监测系统和检验检测设备，改善检测环境，确保监测检测工作适应感控工作要求。
（八）控制细菌耐药，参与合理使用抗菌药管理。
以抗菌药物临床应用专项整治活动为契机，通过抗菌药物使用率的调差统计，按照感控监测要求督导临床药师加大对抗菌药物使用情况监测力度，逐步纠正临床不合理使用抗菌药物现象，有效控制细菌耐药，确保医疗质量和医疗安全。
（九）加大检查频次，督导制度落实
一是加大检查频次，采取定期查（周三查房）和不定期查相关结合的办法，督导现有制度落实，保持好整治规范过的工作；二是协助院务处做好食堂饮食卫生指导，监督检查及取样检测。三是加大对保洁工作及洗衣房下收下送工作的监控，督导其按规范执行工作流程，避免引起交叉感染；四是加大检查督导力度，进一步修订完善绩效考评细则，将检查结果与绩效考评挂钩，确保医院感染管理各项制度的落实。
（十）完成各级领导交办的各项工作。
三、完成计划的措施
将计划内容细化到每月工作流程内，做到每季有重点，每月有具体工作内容及总结，确保按计划完成工作。

感控办

2011年11月11日

清风拂面

保护神 发表于 2011-11-29 15:22

                               
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院领导参加院感知识培训少，不了解感染控制的新进展、新要求，导致基层医院的控感人员，难以提升感控工作。 ...

别着急，领导关心的事儿多，找机会多汇报，他会改变的。我们医院的领导以前也是这样，现在给我们的支持可好了。

新年

各位老师的总结及计划写的很好，已认真拜读，谢谢！

1187838394

各位老师的工作成绩让人目不暇接，非常感谢你们的无私奉献。

紫雨

向各位老师学习，认真工作。

游世

使用后输液瓶污染的属于医疗废物，未污染的不属于医废，属于医疗垃圾，但找有资执的专门回收使用后未污染的输液瓶单位不易，且让医护工作者在繁忙的工作中再区分分类放置，是否多余？

liuaifen

做一个院感达人，在工作中寻找快乐，把快乐转换为动力！

wpysyy

学习了很多老师的总结
2011年医院感染管理工作总结
在医院领导的重视关心和支持下，我院医院感染管理工作坚持“以病人为中心”，借着创二级医院的契机，按照二级医院的标准，开展了大量工作，从组织落实、细化措施、到严格管理，努力促进我院的医院感染管理逐步规范化、制度化，现将本年度医院感染管理工作总结如下。        
一、健全组织 完善管理
认真贯彻落实《医院感染管理办法》，随人员更新调整医院感染管理委员会及临床科室医院感染管理小组成员，人员符合《办法》要求，完善医院感染管理组织三级体系，三级体系由医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组组成。定期召开医院感染管理委员会会议，研究医院感染管理相关问题，针对医院实际情况以及存在的问题制定切实可行的管理方案。
二、按照二级医院评审标准，完善各项工作
1、按照二级医院的标准，制订和修改了医院感染管理考核、考评奖惩制度等四十多个制度和流程。
2、加强对多重耐药菌的管理，完善多重耐药菌的报告流程。检验科发现多重耐药菌后电话通知院感科及科室护长，并给临床科室发出警示报告，提醒临床科室及时做好隔离措施，防止院内交叉感染，院感科接到报告后到科室指导和督查消毒隔离措施落实情况。
3、深入临床科室特别是重点科室，对照二级医院的标准，检查指导科室完善和落实院感各项工作制度，要求科室将三年的院感资料进行分类整理以接受专家的检查。
4、加强对医务人员的培训。通过讲课、现场培训、发放资料等多种形式对医务人员进行标准预防、职业暴露的处理和报告、医院感染暴发的报告以及多重耐药菌的防控等知识的培训；对外科医生进行外科切口换药、拆线等无菌技术操作现场培训；培训后院感科到科室进行抽考，做到人人过关。
5、在医院领导的大力支持下，对二级医院初评存在的问题进行积极的整改，如胃镜室无通风设施这个老难题，在院领导的大力支持下，安装了抽排风系统，使工作人员职业安全防护得到更好的落实；手术室购买了生物培养恒温箱，对液体进行恒温处理，以预防病人因注入低温液体后引起术后感染。
三、积极参与医院科室新建和改建的工作
1、我院今年新设置了ICU、血透室、鼻咽喉镜室，院感科积极参与新科室改建的布局设计，指导科室完善医院感染管理的各项工作制度、工作流程以及相关的工作要求。
2、对xx社区卫生服务站、xx社区卫生服务站的设计图纸进行审核并提出相关的意见。
四、开展医院感染监测
1、医院感染发病率监测。根据质量管理要求，加强对院感病例
的监测，预防院内感染暴发。院感科不定期对运行病历和出院病历进行抽查， 1-10月全院出院人数为5982人次，抽查病历3452例次，抽查率为58%；1-10月医院感染例数70例，感染率为1.2%，漏报率为0%。
2、按照卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动的要求，院感科在8月份对6月份6-12日出院病人进行回顾性调查，调查抗菌药物使用情况和病原学送检情况。
3、按照卫生部《医院感染监测规范》要求，在10月份对住院病人开展了现患率调查，其中医院感染发病率为0.91%，实查率为97%，使用抗菌素病原学送检率为12%。
4、开展目标性监测。在4月份开展对手术切口的监测，监测前制订了
《手术切口感染目标性监测方案》、《医院手术切口目标性监测调查表》，并对外科系统和手术室人员进行培训，提出各人职责；为了避免出现遗漏，调查表统一由手术室发放。每月对监测资料进行汇总，每季度进行汇总分析，对发现的问题进行及时的干预。
五、消毒灭菌及环境卫生学监测
1、消毒灭菌效果监测。每季度对使用中消毒液、紫外线灯强度进行监测，手术室的内镜和胃镜室的活检钳每月进行生物监测，供应室按要求做好工艺监测、化学监测和每周进行生物监测，灭菌炉每天开炉前进行B-D测试，植入物灭菌和低温炉每炉进行生物监测。院感科每月对重点科室和相关科室进行抽检。
2、环境卫生学监测。制定年度环境卫生学监测计划，按计划定期对医院各科室，特别是重点科室如手术室、供应室、胃镜室、口腔科等进行空气细菌、物体表面及医务人员手的监测，对监测资料每季度汇总分析，对发现的问题及时反馈，协助科室积极查找原因，制定控制措施，促进科室持续改进。
3、监测结果：1-10月份监测取样1662例，合格率98%，其中空气532例，合格率98%，物体表面448例，合格率99%，医务人员手303例，合格率93%，灭菌后无菌物品和一次性无菌物品211例，合格率100%，消毒后物品76例，合格率100％，使用中消毒液92例，合格率100% 。
六、切实抓好重点部门、重点环节的医院感染管理
坚持持续改进的工作理念，发现问题，及时沟通，及时改进。院感科经常到科室进行检查指导工作，对存在问题现场沟通交流，提出整改要求，对重点部门每月检查，其它科室每季度检查一次，检查科室工作制度落实情况，并将检查情况报告主管院长，反馈医务科、护理部和相关科室，要求科室对存在问题进行分析整改，院感科对整改措施落实情况进行跟踪督促落实。
七、对消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理
1、加强对消毒药械和一次性无菌医疗用品临床使用的管理。不定期对临床科室的消毒药械和一次性物品进行检查，检查物品存放情况、是否过期，发现过期物品及时反馈科室，并要求进行整改，杜绝使用过期物品，保证医疗安全。
2、加强对消毒药械和一次性无菌医疗物品索证的督促检查。院感科每月在临床科室抽取一次性无菌物品及消毒药械，再到设备科查阅索证情况。出现证照不全或证照过期，督促设备科进行整改，并及时索回相关证照。
八、医疗废物及污水处置管理工作
1、医疗废物规范处置
院感科不断完善医疗废物各项规章制度，明确各类人员职责，落实各类人员责任，进行各类人员培训，加强督查，发现问题及时反馈并督促整改，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等逐步得到规范管理。
2、确保污水达标排放
设置专职人员负责污水处置工作，维持污水处理设备正常运行，做好污水的消毒处理和污水的日常监测，定期对污水进行采样监测，并接受区环保局、区疾控中心督查和监测，污水排放均符合医院污水排放的标准要求。
九、医院感染培训工作
（一）、全院培训
1、在7月份邀请省人民医院院感科教授对我院医务人员进行《院内感染抗菌药物合理使用》的培训。
2、开展了标准预防、职业暴露、医院感染暴发报告、无菌操作等相关知识和脊髓灰质炎的医院感染预防等内容的全院培训。
（二）分层次进行培训
1、加强手术切口感染的管理，利用早会时间，院感科分别组织外一、外二、外三科医务人员对《外科手术部位感染预防与控制技术指南》和《围手术期预防应用抗菌药物指南》再次进行学习，通过学习，外科医生对手术切口的分类更明晰，围手术期预防用药逐步送手术室在术前30分钟执行。
2、组织院感质控人员对相关职责、医院感染诊断标准、环境卫生学监测方法、标准以及采样的注意问题等进行培训。
（三）下发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》到科室进行科内学习。
（四）岗前培训
对新聘职工、实习生进行消毒隔离、标准预防、职业防护与职业暴露应急处置、医疗废物管理等相关知识培训并考核，合格后上岗。
（五）工勤人员培训
重视工勤人员的医院感染培训工作，对工勤人员重点加强消毒隔离、职业防护、职业暴露、医疗废物知识培训，并在日常工作中对工勤人员知识掌握情况、执行情况进行检查。
十、存在问题
1、还有部分科室手术病人预防用药未按规定在术前0.5-2小时使用，而在术后才开始使用，错过了预防感染的最佳时机，严重影响了药物在预防感染中的效果。
2、病原学检查的采样存在不少问题，一是采集标本不大规范，质量不高，影响了标本检测的阳性率。如标本采集未在用药前，痰标本采集前口腔未规范漱口，标本未及时送检等。
3、病原微生物送检率低。
4、手卫生依从性差。
                        我也晒一晒，希望老师们批评指正

trr

2011年院感科工作总结

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树叶儿

开心天使123 发表于 2011-11-29 10:45

                               
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非常好的建议，大家都把自己晾出来，一起学习，共同努力，我也赶快把总结再整理后晾出来，我简要回首2011年 ...

开心老师‘利用各种会议印发资料’宣传院感知识，这个方面我没有想到，学习了。

树叶儿

zhangshumin0423 发表于 2011-12-2 00:13

                               
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2011年医院感染预防与控制工作总结
    根据2011年医院感染控制工作计划，认真抓好医院感染管理控制工作的 ...

非常佩服老师在国家级刊物发表了这么多论文！

市三院

真是一个好的提议，大家共同参与 ,谢