2011年医院感染管理工作总结
2011年，在院领导的大力支持和各职能部门的积极配合、帮助下，我科按照卫生部 “医疗质量万里行”和“三好一满意”活动部署，认真落实医院感染管理规范和制度，强化环节质量管理和全员医院感染知识培训，严格质量监测及考核，降低了医院感染率、抗生素使用率、漏报率，保证了医疗安全。全年医院感染发生率1.67％，漏报率3.2％，器械消毒合格率100% ，无菌切口甲级愈合率99.6％，抗生素使用率56.3％，无菌手术切口感染率0.09 ％，所有指标均达到卫生部标准要求。
一、完善制度、健全医院感染管理组织机构
针对卫生部已颁布的《外科手术部位感染预防与控制》《导管相关血流感染预防与控制》《医院获得性肺炎预防与控制》三个技术指南以及《多重耐药菌感染控制技术指南》等文件精神，及时更新完善了我科相关规章制度。配合医院临床科室调整，及时变更、增设兼职医生和护士，完善了三级网络管理体系。
二、加强质量管理，确保医疗安全
（一）为了深入开展“服务好、质量好、医德好，群众满意”的三好一满意活动，认真落实各项医院感染管理制度，强化重点部门和重点环节院感质量管理，确保医疗质量和医疗安全，对全院各临床科室、医技科室、重点部门、门诊按照院感质量检查标准要求进行了自查，整改、落实。
（二）对照医院感染质量考核标准，每个月对全院各临床、医技科室进行医院感染全面检查，对检查结果进行分析，与医院医疗质量考评挂钩。每季度根据量化指标进行一次大检查，系统地调查收集、整理、分析有关医院感染情况将结果反馈给各科室，并协助各科室解决检查中存在的问题，提出整改意见，督导整改。出刊《医院感染通讯》三期，更新了院感通讯版面，增设了新的内容，及时报道医院感染管理的新信息、新知识、新动态、新举措。
（三）加强重点部门、重点环节质量控制：
①对ICU及相关科室的呼吸机相关性肺炎、中心静脉插管、尿管相关感染进行了目标性监测。全年共监测中心静脉置管病人54例，无院内感染发生;使用呼吸机病人99例, 呼吸机相关感染11例, 感染率11%;插导尿管病人130例，尿管相关感染1.54%；气管切开病人17例，发生院内感染12例，感染率71%。
②根据卫生部《血液净化标准操作规程》的要求，对我院血液透析室反复进行了多次人员培训、检查、整改。配合基建科对新建的血液透析室从布局、流程、洗手设施等进行了合理指导，提出感控方面的意见和建议。每月对透析用水，反渗水等进行了化学污染物，内毒素等监测；完善了透析室医院感染相关规章制度。
③对洁净手术室每月进行检查、指导，监测，配合省疾控中心完成了洁净手术室的综合性能指标监测，各项监测指标符合规范要求；对修建的一号楼手术室，投入使用前进行了监测，并对工作人员进行了相关知识培训。
④按照《内镜清洗消毒技术规范要求》规范了耳鼻喉科喉镜、妇产科宫腔镜的清洗、消毒，对胃肠镜、支气管镜、手术室内镜等按照规范要求，每月进行检查、指导。
⑤对供应室、口腔科、介入科、产房等重点部门按照规范标准要求每周进行检查、指导，对医务人员有针对性的进行了培训、考核。
⑥加强手卫生制度的落实：贯彻落实《医务人员手卫生规范》，进行手卫生宣传、教育、培训，张贴标准洗手图，使手卫生知识得到了普及，成效显著。
三、积极应对突发公共卫生事件
4月份，针对手足口病疫情，院感科及时制订下发了关于进一步加强手足口病防控工作的通知，每天不定期下病房、门诊特别是儿科留观室进行检查指导，确保了儿童的身体健康和生命安全。
9月份，针对我国部分地区出现的脊髓灰质炎流行，对全院医务人员进行了脊髓灰质炎院内感染预防与控制培训。
四、进行医院感染的全面监测，为患者提供安全的医疗环境
1、院感科每天下科室进行前瞻性调查，并督促各临床医师及时上报院内感染病例，通过对病历等资料进行查找和到床边询问病人等各种方式进行院内感染病例漏报情况的检查，对已上报的病例进行分析。通过监测及时发现感染苗头，采取针对性的干预措施，改善医疗行为，从而有效控制院内感染，最大程度上地避免院内感染的爆发流行，确保医疗安全。
2、四月对全院住院病人进行现患率调查。对全院参与调查人员进行了现患率调查方法、医院感染诊断标准等知识培训。共调查当天住院病人1043人，有 13例患者发生院内感染，医院感染现患率为1.2%；抗菌药物当天使用率为36% ,菌检63例，菌检率33%。
3、每月进行环境卫生学监测。每月对手术室、供应室、胃镜室、产房、血液透析室、ICU等重点部门的空气、物体表面、医务人员手、无菌物品进行了监测，对监测资料每季度进行分析、评估，发现的问题及时反馈，协助科室积极查找原因，制定控制措施，并促进科室持续改进。1－10月对重点部门共监测取样403 份，项目包括空气、物表、医务人员手、消毒液、内镜、透析液、无菌物品，合格396份，合格率98%。
4、对全院紫外线灯管强度进行了两次监测。共监测紫外线灯管327根，合格290根，合格率89％。
5、对层流手术室进行了综合性能指标监测，各项指标符合要求。
6、与疾控中心、药检所联系，对透析室透析水进行了化学污染物、内毒素监测。
五、参与临床抗菌药物管理
1、为了进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，协助医教科对全院医务人员进行了合理使用抗生素培训、考核，并于11月4日，随机对我院90份运行病历和65份归档病历，进行了住院患者抗菌药物使用率、I类切口手术围术期用药、临床标本送检等临床应用基本情况调查，对调查结果梳理、汇总，下发各科室，并通过院周会进行了通报。
2、通过抗菌药物临床应用专项整治活动，逐步规范我院围术期手术用药，抽查7-9月份外科一类切口围术期用药病例95份；9月、10月的介入手术病例84份，一类切口术前抗生素使用率76.4%；介入手术术前抗生素使用率78.6%；对不合格病例及时向科室下发了整改通知书，由科主任、主管医生签名，限期整改落实。
3、对全院医生进行了合理使用抗生素、标本的采集和运送的培训、考核，使全院抗生素使用率逐渐下降，住院患者的抗菌药物使用率从61%下降到56.3%。细菌培养率达到70%；
4、对门诊抗生素的合理使用，联合药剂科进行了监督指导，使之逐渐规范1-9月份门诊抗生素使用率为20%；
5、对使用排名前十位的抗菌药物、细菌分布情况及主要细菌耐药率通过院感通讯进行公布，帮助临床医生合理选用抗菌药物，杜绝耐药菌的产生。
六、进一步加强多重耐药菌感染的监控
1、1-10共监测耐药菌感染病人26例，其中耐甲氧西林金葡菌13例，多重耐药鲍曼杆菌10例，产超广谱内酰胺酶2例，屎肠球菌1例，发现后及时下发了耐药菌感染病人防控措施，要求科主任、护士长签名，对ICU、呼吸内科、外一科、干部病房、神经内科等出现耐药菌感染的病人现场进行了专题培训，强化各科室消毒隔离及病原学送检意识；
2、深入细菌室筛选阳性结果，以便及时发现多重耐药菌，与细菌室密切配合，每季度通报全院病原菌的耐药趋势，为临床合理用药提供依据；
3、制作了多重耐药菌隔离标识，并监督落实医院多重耐药菌控制措施，预防和控制院内多重耐药菌的流行。
七、加强培训，提高医务人员院感意识
根据全院医务人员情况，制定了2011年医院感染知识培训计划，分类进行了院感知识培训十余次，以确保培训效果。
1、每周一组织科室人员进行业务学习，内容以上海国际医院感染论坛、院感学科动态、管理技能等综合知识为主，以使专职人员能够更新观念，拓宽视野，提高综合素质，尽快适应新时期医院感染管理工作需求。
2、对全院医生、护士、控感员分别进行了医院感染相关知识培训。
3、对新聘职工、实习生、见习生进行职业防护与职业暴露应急处置、手卫生规范、医院感染相关知识、消毒隔离、医疗废物处置等相关知识培训考核，合格后上岗。
4、对ICU、口腔科、呼吸内科、急诊科、耳鼻喉科、妇产科等重点部门医护人员进行了院感相关知识培训。
5、重视保洁人员、健康助理员医院感染培训工作，对保洁人员、健康助理员重点加强消毒隔离、职业防护、职业暴露、医疗废物知识培训，并在日常工作中对其知识掌握情况、执行情况进行检查，对掌握不到位的进一步加强培训。
八、强化医务人员职业防护意识
为了落实《卫生部关于开展医务人员血液性职业暴露监测工作》，掌握医务人员锐器伤害的职业暴露状况，对全院医务人员进行了职业暴露培训及调查，共发放问卷1054份，筛查出锐器伤140人，制定了《医务人员锐器损伤、HIV、HBV、HCV职业暴露防护处理措施、流程》，处理医务人员职业暴露10起，并进行填表登记、追踪随访。
九、加强医疗废物管理
对医疗废物暂存点重新进行了装修，改造，安装了灭蚊灯、紫外线灯管，室内制作了精美的医疗废物流程、制度、职责工作牌。由于病员增加，暂存点工作量加大，及时增加了工作人员，并进行了医疗废物知识培训，严格按照《医院医疗废物管理规范》要求，对科室医疗废物的分类、收集，储存、运送等进行了规范，对暂存点工作人员职责重新进行了明确分工，对装修的一号住院楼、二号住院楼及时张贴医疗废物标识，加强医疗废物监督检查，配合创建文明城市。
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发表于 2011-12-30 14:14
