二O一一年医院感染管理工作总结
二O一一年是我国第十二个五年计划的开局之年，也是我院发展史上不平凡的一年：医院业务收入持续增长，医院各项迎检工作捷报频传。在院领导的高度重视、职能科室通力合作、临床科室的大力支持下，我院医院感染管理工作坚持“以病人为中心”，紧紧围绕“三好一满意活动”、“医疗质量万里行”、“争先创优活动”、 “创全省及市级重点专科” 、“抗菌药物专项整治活动”实施方案等目标任务，开展了大量工作，从组织落实、细化措施、到严格管理，努力促进我院的医院感染管理逐步达到规范化、制度化、科学化。圆满完成了本年度工作计划，现将一年的工作总结如下。
一、任务目标完成情况（截止11月底）：
（一）医院感染发病率：0.74%；
（二）医院感染漏报率：50%；
（三）无菌切口感染率：0%；
（四）医疗器械消毒灭菌合格率100%。
二、所作的主要工作：
（一）加强医院感染管理学科建设。
1、开展各种形式的医院感染管理知识培训。
（1）加强管理人员的自身学习。今年6名医院感染管理专职人员和临床特殊区域管理人员分别参加了全省“医院感染监测提高班”和“医院感染控制培训班”和到上级医院进修学习，以及其他继教项目的学习，完成了本年度学习任务。
（2）举办了各级各类培训班8期，培训内容主要为《多重耐药菌医院感染预防与控制》、《消毒供应中心管理及三项标准》、《抗菌药物合理使用》、《外科手术部位感染预防与控制技术》、《医务人员手卫生规范》、《医务人员隔离技术规范》和艾滋病职业暴露防护新进展等知识培训等，培训人数达648余人。
（３）为使新进人员与实习医护人员更好更快更准确的掌握医院感染基础知识，全身心投入到新的工作环境，全年培训新进人员与实习医护人员共计30多名。
（４）全年共组织2次全院范围内有针对性的医院感染知识考试共４50人，主要针对医院感染管理基础知识为主要内容，目的在于督促大家认真扎实的学习医院感染相关知识。
（５）在举办大型讲座的同时，对不同专业、不同岗位的医务人员如院感监测员、医院保洁管理人员、医疗废物处理专职人员、临床服务科室工作人员等，有针对性的开展培训。还要求每个科室结合工作实际，每季至少开展一次医院感染管理知识培训，院感管理科亲自提供授课资料，使每个医务人员都能接受到院感管理知识培训，有利于开展医院感染管理，提高管理质量。
2、开展管理创新，提升管理水平。
（1）开展手术部位目标性监测。腹腔镜手术是我院今年大量开展的新业务之一，一旦出现医院感染，将会影响医疗质量和医疗安全，甚至会引起医疗纠纷。为了保证腹腔镜手术的安全，我们按照卫生部《关于加强外科手术部位感染预防与控制技术指南》，拟定了《腹腔镜手术目标性监测方案》，反复与相关科室主任沟通，对腹腔镜手术围术期预防应用抗菌药物、术前皮肤准备、术后管理等方面作出明确规定，期望通过腹腔镜手术的全面监测，发现医院感染的危险因素，采取有效的预防控制措施，保障医疗安全。但由于前三个季度在手术室消毒条件太差等一些客观原因，腹腔镜手术干预方案今年未能实行。虽然未实现全面的干预，但我们仍然对1-１１月开展的所有腔镜手术病人进行了监测。通过监测掌握了无干预状态下腔镜手术有无医院感染，如围手术期备皮时机、方法，特别是预防应用抗菌药物存在预防应用指征把握不严、用药时机不恰当、品种选择不正确、疗程过长等问题。第四季度我对监测情况作了详细的分析，已形成书面分析报告，在明年初在征得领导同意的情况下将下发到相关科室，为明年实施干预措施打基础。
（2）应用临床路径管理抗菌药物。按照卫生部临床路径管理要求和我院开展临床路径管理方案，配合医务科根据临床路径中相关疾病抗菌药物使用原则，拟定了用药方案，准备结合全院临床路径开展管理，以扩大抗菌药物合理应用的管理范围。因全院临床路径工作还末正式启动，方案将在明年正式实施。
（二）根据省卫生厅开展“治庸、治懒、治软、治散”活动工作要求，更新管理理念，加强规范管理，着力提高医院感染管理执行力。
1、进一步更新管理理念，将管理重心前移，防范医院感染。
近十年来，院感管理发生了重大的变革。管理的理念由控制医院感染转向预防，工作重点全面前移，工作内容发生了巨大变化，管理的方法也从统计分析出院病历中的感染率，发展到在病人就诊期间通过主动干预减少医院感染危险因素，降低感染发生率。
（1）开展前瞻性调查和多重耐药菌医院感染预防与控制。大量循证医学证据表明，科学的干预可以有效降低医院感染发病率。为了预防医院感染，院感办今年更加系统地开展了医院感染前瞻性调查，坚持每周数次到临床科室了解病人的诊疗情况，对有医院感染危险因素的病例进行调查，与临床医护人员一起分析病情，提出治疗和护理建议，防范医院感染的发生。为了防范多重耐药菌医院感染，今年开展了多重耐药菌医院感染的系统预防。为科室制备了《多重耐药菌医院感染预防与控制登记本》，和《多重耐药菌感染病人个案管理登记表》，院感办每天到检验科细菌室了解多重耐药菌检出情况，发现阳性结果立即到相关科室下发《多重耐药菌感染病人个案管理登记表》，指导干预措施的落实，包括培训医务人员、尽量隔离病人、指导、督促医务人员实行隔离措施、指导合理用药等。全年共干预１２０例，未出现多重耐药菌的医院感染暴发。
（2）对感染高危科室实施重点监控与指导。新生儿室是医院感染暴发的高危科室，全国多次发生新生儿室医院感染暴发事件。为了防患于未然，我们除了用西安交大新生儿室医院感染暴发事件教育他们，还和管理ICU一样，反复到新生儿室指导医院感染预防措施的落实。从新生儿床的摆放距离到暖箱、奶瓶的清洁、消毒；从洗婴室的各种用品到医务人员的手卫生，不放过任何一个管理细节。由于注重交流和科室间的良性互动，院感管理工作得到新生儿室工作人员的充分理解和积极配合。新生儿室工作人员也因为认真自觉执行各种管理制度，新生作室院感发生率明显下降。
（３）开展医院感染前瞻性调查，院感办经常下病区了解有无院内感染病例，通过到细菌室查阅检验报告、在架病历和病区体温本等资料，以及时发现有无漏报、错报等情况及有无暴发流行趋势。每月完成院感监测评述，包括环境卫生学监测、医院感染病例数、各科感染率、院感病例细菌耐药等情况，每季随院感信息简报反馈给临床科室。
2、规范管理流程，强化重点环节的管理。
医院在现有的条件下硬件设施跟不上医院感染管理的要求，但软件管理成为提升医院感染管理内涵的“短板”。我一直把“规范管理”作为医院感染管理的理念，在重点环节管理上下功夫。
（1）规范腔镜内镜器材和手术室器械的灭菌。在我院消毒供应室条件不达标的情况下内镜器材和手术室器械未送到CSSD清洗之前，要求手术室必须保证内镜和手术器械的清洗、消毒、灭菌质量，为此督促手术室配置了专人清洗手术室器械，配置了环氧乙烷消毒柜等设备，使手术安全得到保障。
（2）逐步促进CSSD管理，使清洗、消毒、灭菌和监测质量的得到提高。医院CSSD的建设是目前医院消毒的发展方向，也是院感办积极倡导、医院领导重视的结果。为了使医院消毒供应中心在现有条件下尽量符合要求，我们一方面按照卫生部CSSD三个强制性行业标准和省卫生厅关于CSSD验收标准开始对消毒供应室进行规范，领导专门为供应室配置了护士长。另一方面为CSSD）的管理和工作人员打气，促进他们尽快转变观念——要求消毒供应室工作人员转变工作模式。充分发挥院感办对CSSD管理理念和要求比较熟悉的优势，通过每月一次的检查和指导突发事件（如生物监测失败）的处理，对科室管理提出具体指导意见；对如何保证器械的清洗、干燥、消毒、灭菌质量，规范B-D试验、生物监测和化学监测等各个环节提出改进意见。同时，当他们在技术上遭遇难题时，积极帮他们献计献策；当他们取得成绩时及时给予鼓励与宣传。现在CSSD清洗、消毒、灭菌质量不断提高，各种监测不断规范，工作进程不断加快，临床科室对他们的工作满意度越来越高，消毒供应室在医院管理中的重要作用也逐步显现。此举提高了全院重复使用器械的清洗、消毒、灭菌质量，保障了医疗安全，也使手术室、CSSD实现了“专业的人做专业的事”，各自发挥专业特长，更好地为患者服务。
（3）继续加强临床检验科、口腔科等医院感染重点科室的管理，防范医院感染暴发事件。同时加强医护人员无菌操作、护士输液、医生换药等操作管理，防止医院感染暴发。
（4）大力宣传I类切口围手术期预防应用抗菌药物的重要性。
今年，卫生部采取了史上最严厉的措施，对抗菌药物临床应用进行管理，医务科也制定了各种管理措施。院感办积极为加强抗菌药物应用管理进行呼吁。对手术病人应用抗菌药物情况进行检查和指导。令人遗憾的是我院一、二类切口围术期预防应用抗菌药物的比例仍为100%，医生们担心手术室条件差，怕引起医疗纠纷有关。可喜的是，科主任也接受了有关围术期预防应用抗菌药物的观点，部分病例围术期已经不应用抗菌药物。
（5）坚持每季度通过《院感信息简报》反馈医院感染管理质量信息，加强和科主任、护士长与临床科室和职能科室的沟通，促进医院感染管理质量持续改进。
（6）加强医务人员手卫生管理，着力提高医务人员手卫生依从性。医务人员手卫生依从性差是医院感染发生的重要原因，国内外院感管理人员都把提高医务人员手卫生依从性作为院感预防的重要内容，我院医务人员的手卫生状况也不尽人意。为了提高医务人员手卫生依从性，我们一方面反复向领导建议，改进医院的手卫生设施，便于医务人员洗手；另一方面，在每个洗手池旁张贴洗手宣传画，规范洗手流程；同时利用每次培训讲解医务人员手卫生的重要性和洗手方法；每次质量检查均考核医务人员洗手；并考核各科室洗手液、手消毒剂消耗量，以此来提高手卫生的依从性。
（三）扎实开展各项工作，不走过场，不搞花架子。
1、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作：根据《医院感染管理办法》、《消毒管理规范》等，院感科加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。坚持每月进行院感质控检查一次，每季度对院感质控进行考核，对存在的问题及时与科室沟通，并提出整改意见。
2、对临床科室医务人员的手指、物体表面、空气、消毒剂等定期进行环境卫生学和消毒灭菌效果监测，今年请市疾病预防控制中心来院进行采样检测56件，消毒灭菌合格率为100％。物表合格率为95.64%。
3、开展目标性监测与管理，如手术部位的目标性监测，呼吸机相关性肺炎、导尿管相关性尿路感染等目标性监测和相关预防措施。加强对多重耐药菌的监测和报告，临床科室、检验科、医院感染管理科齐抓共管。临床科室医师在接诊感染性疾病患者后，送检病原学标本，并追踪检验结果，早诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。检验科微生物实验室对标本进行细菌培养、鉴定及药敏后，如发现多重耐药菌株，都会电话通知所在科室，医院感染管理科每天微生物实验室收取细菌培养、鉴定及药敏报告，发现有多重耐药菌株，及时进行流行病学调查，及时采取预防控制措施。
4、加强医疗废物管理，管好一次性医疗用品和消毒药槭，保证病员的医疗安全。加强医疗废物的管理，对医疗废物专职收集人员进行法律、法规和个人防护方面的培训，重新设计医疗废物回收交接（双签名）登记本，利于回收存档。按医疗废物处置，分类收集，统一由医疗废物处置中心集中处置。总务科、设备科对购进的一次性医疗用品和消毒药械进行检查、登记，把好一次性医疗用品、消毒药械的进口关，严防不合格产品进入我院。加强一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，医务人员在使用前严格查对有效期和外包装。保证了病员的医疗安全
三、明年的工作设想。明年院感管理工作将围绕医院业务发展从以下几方面开展工作
（一）、加强医院感染基本知识培训，提高医院感染控制意识，提高医院感染病例上报率。
（二）、加强督查力度，切实落实医院感染管理制度，准备在明年世界手卫生日开展手卫生周宣传活动，提高全院职工手卫生依从性。
（三）、加强医护人员职业接触的管理和监测，提高职工职业防护意识，降低医院感染及职业暴露的发生。
（四）、积极开展目标监测和现患率调查。在新生儿室目标监测、耐药菌监测基础上，努力开展I类手术切口监测和医护人员职业接触监测。
（五）、加强医院感染的管理，切实落实《消毒供应中心管理标准》、《外科手术部位等感染预防与控制标准操作规程》、《多重耐药菌医院感染管理》对手术室、新生儿室、CSSD、临床检验科等重点部门加强感染预防与控制，防止医院感染发生。
总之，院内感染涉及全院各个角落，贯穿于自病人从入院到出院的全过程，贯穿于治疗和护理的每一细节当中，为此院感办要常抓不懈，使各项监测统计指标，达到医院感染管理要求的标准，为我院医疗服务质量的提高和医疗事业的发展保驾护航。
医院感染管理办公室
二O一一年十二月十五日
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发表于 2011-12-13 08:58
