|
反方结辩陈词 大家好！在这次本年度最后一场辩论赛即将圆满结束之际，也是辞旧迎新的时刻即将到来之际，我代表我们反方全体队友向主持人的辛苦工作表示由衷的致敬，同时也对各位辩友表示感谢。本次辩论赛的主题是产ESBLs肠杆菌科细菌是否需要执行多重耐药菌隔离措施。多重耐药菌是近几年感控管理重点，也是国际难题，这次辩题直指热点、疑点与焦点。做为反方，我们团队坚持“不必执行”的理由陈述如下： 1、产ESBLs肠杆菌科细菌是环境及人体正常菌群，属于条件致病菌。 ESBLs 是“Extended Spectrum Beta- Lactamases ” 的缩写（超广谱β-内酰胺酶）由革兰阴性需氧菌产生，产ESBLs的肠杆菌科代表菌株有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等，存在于人体肠道、呼吸道，亦存在于水和谷物中。当机体免疫力降低时或侵入肠道外组织时而成为条件致病菌。据文献报道证实健康人群中携带产ESBLs肠杆菌科细菌检出率达到60%以上，其耐药情况与国内临床研究资料相同。在猪场也同样检出产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌。 2、国家调整多重耐药菌监测范围，将产ESBLs肠杆菌科细菌剔除。 国家卫生计生委办公厅下发的《关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）的通知》【国卫办医函〔2015〕252号文】中规定，多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。我国开始多重耐药菌管理起步较晚，在2011年正式下发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》时将产ESBLs肠杆菌科细菌纳入范畴，那时缺乏经验。此次的修订标志着我国在多重耐药菌检测与管理等各方面逐步成熟，并与国际接轨。 3、产ESBLs菌株耐药机制的复杂性与临床疗效不一致。 2010年前的美国临床实验室标准化研究所（CLSI）文件要求一旦确证产ESBLs菌株，不论体外药敏试验是否敏感，均应按耐药菌处理。由于介导ESBLs的质粒可以通过接合、转化和转导等方式使耐药基因在细菌种属之间传递，从而导致耐药现象的扩散。随着对β-内酰胺酶耐药机制深入研究和多重耐药机制的出现，越来越多的菌株产多种ESBLs酶，导致ESBLs的检测更加复杂。同时，越来越多的研究表明，ESBLs与临床结果不完全一致，不能很好地预测临床疗效。一个细菌的耐药水平取决于同种酶、异种酶种类多少，酶产量高低，还包括外膜蛋白渗透性、有无泵出机制，PBPs数量及突变程度，在质粒、转座子及整合子上所有耐药基因种类和数量等，因此用既不够全面，又不够特异的ESBLs确证试验向临床报告耐药，颇有不妥。 4、我国开始启用新的检测规范，关注于MIC和药代动力学而不是耐药机制，打破耐药瓶颈。 2010年新下发CLSI文件，要求ESBLs确证试验阳性时，该菌要报告含头孢吡肟在内的所有青霉素类、头孢菌素类及氨曲南耐药性，这在很大程度上影响了抗菌药物临床应用。修订后的折点更关注于MIC和药代动力学而不是耐药机制。国内部分医院文献资料显示，在新的规则下，体外药敏试验对头孢噻肟、头孢他啶耐药率均有所提高，但实际报告时头孢类药物由完全耐药到部分敏感，这增加了头孢他啶等治疗临床产ESBLs菌株所致感染的用药机会。 5、产ESBLs肠杆菌科细菌虽然属于多重耐药菌，但其高检出率与标本采集不规范相关。 国内众多文献资料和统计资料显示肠杆菌科细菌检出率稳中有升，产ESBLs肠杆菌科细菌检出率持续居高不下（在三级医院产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别为54%和31%左右）。尽管产ESBLs的肠杆菌科细菌对三、四代头孢菌素耐药率高,但其对含酶抑制剂的药物依然保持较高的敏感率,而且对碳青霉烯类药物敏感率≥95%。说明临床治疗不是难题。但是从统计数据的标本来源可以看出：临床标本中以痰液、尿液为主，比例高达近65%，其中检出率最高的就是肠肝菌科，占到近45%。众所周知，痰液和尿液标本污染较多、且杂菌多，有时并不是真正的致病菌。所以，这么多年全国感控会议中，专家们都在呼吁应提高无菌部位的标本送检率，提高检测准确率，以更好的指导临床。 6、多重耐药菌的存在并不可怕，实施标准预防，做到重点防控，既能减轻临床工作量和患者心理负担，也可以节约国家医疗资源。 符合多重耐药菌定义的菌株很多，保护患者和医务人员，避免发生医院感染是感控的目的。多重耐药菌的产生是因为滥用抗菌药物导致的，而国家通过加强抗菌药物管理，加强医院微生物实验室建设，提高了微生物检测水平，临床医务人员对于合理使用抗菌药物和病原学送检的意识明显提高和重视。只有针对原因进行防控，才能治标治本。自“指南”实施后，不在监测范畴的多重耐药菌没有采取隔离措施，也没有发生扩散、流行甚至导致医院感染暴发的报道。因此对于真正确诊为产ESBLS肠杆菌科细菌感染患者实施标准预防措施就完全可以。存在，并不可怕，我们做感控的不能够草木皆兵，加重临床工作量和患者心理负担。总之，感控工作在多重耐药菌管理方面应该更具有针对性，重点防控，抓大放小，避免盲目的、满把抓的局面出现，即节约国家医疗资源，又能将感控工作做的更加合理、规范。 | 
发表于 2015-12-25 06:09
发表于 2015-12-25 06:34