【万金兆元】12月赛——产ESBLs肠杆菌科细菌是否需要执行多重耐药菌隔离措施

明玥

我是反方，针对192-199楼正方观点进行反驳：
请正方辩友明确本次辩题的主题和关键词，至于为什么不需要执行多重耐药菌隔离措施，我方已经反复说明，不需重新赘述。

明玥

我是反方，针对4楼5楼6楼7楼8楼9楼进行反驳：
也是200楼的后续，昨晚忘记发了。

我工作，我快乐

我是反方，正方辩友早上好！正方的观点是产ESBLs肠杆菌科细菌需要执行多重耐药菌隔离措施，那么现实工作中的接触隔离措施为以下几点，这几点在日常工作的各项制度中均有要求，那我们还有必要画蛇添足，在要求执行接触隔离吗？
患者安置:单间或同种病原同室隔离---这是患者安置的基本原则，护理学就有规定
人员限制:限制，减少人员出入---这是病区管理的标准
手部卫生:遵循WS/T313---这是医务人员必须准守的
眼、口、鼻防护:近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜---这是职业防护要求的
隔离衣:可能污染工作服时穿隔离衣---这是职业防护要求的
仪器设备:用后应清洁、消毒和/或灭菌---这是消毒隔离制度最基本的要求
物体表面:每天定期擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒---这是消毒隔离制度最基本的要求
终末消毒:床单位消毒---这是消毒隔离制度最基本的要求
标本运送:密闭容器运送---这是标本管理的要求
生活物品:无特殊处理
医疗废物:防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒---医疗废物的要求
试问正方辩友如果我们要求医务人员重复工作，医务人员乐意吗？我们工作的开展容易吗？

黄河之水

明玥 发表于 2015-12-24 23:36
我是反方，欢迎正方辩友支持我方观点，也回答了我在前面提出的问题，那么现在我就把依据摆放出来给大家 ...

我是正方
昨晚出差回来太累，有些笔误，我已更改，谢谢你查阅并贴出一些资料供大家学习。
我要再说明一下，2010年CLSI删除产ESBLs常规监测后，我们医院就不监测了，我是说在新折点下检验科报告中对三类及三类以上抗菌素耐药的肠杆菌依然执行接触隔离，这其中包括了产ESBLs的肠杆菌，难道你们医院对你们医院报告中对三类及三类以上抗菌素耐药的肠杆菌不执行接触隔离？

明玥

黄河之水 发表于 2015-12-25 07:16
我是正方
昨晚出差回来太累，有些笔误，我已更改，谢谢你查阅并贴出一些资料供大家学习。
我要再说明一 ...

我是反方，针对204楼进行反驳：
正方辩友总是跑题，无可奈何。但是有一点，原因难道还需要重复吗？根据药敏选择抗菌药物进行临床治疗，落实2015版的医院感染防控指标，抓住重点防控对象是我们感控人要做的事情，而且要做正确的事情，这样我们感控工作才能更好的指导临床，让临床医务人员心服口服。因此对于产ESBLs肠杆菌科细菌是不需要执行多重耐药菌的隔离措施的。

狼头

鱼儿飞 发表于 2015-12-24 14:31
大家好，我是反方辩手，对139#进行辩论。难道正方辩友在采取隔离措施的时候都不考虑高危因素等易感原因么 ...

我是正方 针对141楼
没有不高考高危因素，我的意思的高危因素是不断在变的，是根据实际情况来得，另外就是考虑高危因素跟隔离不矛盾

狼头

娜姆 发表于 2015-12-24 16:00
回复155楼
你方高兴就好。看来对医院接受病人是不是根据医院情况来决定还是承担社会责任这个观 ...

我是正方，针对156楼
我方并不认同病人数量是根据产ESBLs肠杆菌科细菌实施隔离的能力来决定的，我不知道你从哪点能得出这个结论

狼头

niujialan 发表于 2015-12-24 16:47
103楼狼头观点：
您的意思是全部的标准预防措施你们做不好的话，隔离就更显得尤为重要啊！

我是正方 正对158楼
我多次说过 标准预防就包括隔离，你承认标准预防就是承认了隔离的必要性！！

拙凌

自由辩论阶段结束。双方休战一天，12月26日上午8时开始结辩陈词，下午17时将结束本次辩论赛。

注意：双方均只能派出一人进行结辩陈词，其他人员不得发言。

向平安夜坚守在辩论赛场上的辩友们致敬！


祝大家圣诞快乐！

拙凌

第三阶段开始！双方各指定一人结辩陈词！
今日17时将结束本次辩论！

大家加油！

明玥

反方结辩陈词

大家好！在这次本年度最后一场辩论赛即将圆满结束之际，也是辞旧迎新的时刻即将到来之际，我代表我们反方全体队友向主持人的辛苦工作表示由衷的致敬，同时也对各位辩友表示感谢。本次辩论赛的主题是产ESBLs肠杆菌科细菌是否需要执行多重耐药菌隔离措施。多重耐药菌是近几年感控管理重点，也是国际难题，这次辩题直指热点、疑点与焦点。做为反方，我们团队坚持“不必执行”的理由陈述如下：

1、产ESBLs肠杆菌科细菌是环境及人体正常菌群，属于条件致病菌。

ESBLs 是“Extended Spectrum Beta- Lactamases ” 的缩写（超广谱β-内酰胺酶）由革兰阴性需氧菌产生，产ESBLs的肠杆菌科代表菌株有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等，存在于人体肠道、呼吸道，亦存在于水和谷物中。当机体免疫力降低时或侵入肠道外组织时而成为条件致病菌。据文献报道证实健康人群中携带产ESBLs肠杆菌科细菌检出率达到60%以上，其耐药情况与国内临床研究资料相同。在猪场也同样检出产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌。

2、国家调整多重耐药菌监测范围，将产ESBLs肠杆菌科细菌剔除。

国家卫生计生委办公厅下发的《关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）的通知》【国卫办医函〔2015〕252号文】中规定，多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。我国开始多重耐药菌管理起步较晚，在2011年正式下发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》时将产ESBLs肠杆菌科细菌纳入范畴，那时缺乏经验。此次的修订标志着我国在多重耐药菌检测与管理等各方面逐步成熟，并与国际接轨。

3、产ESBLs菌株耐药机制的复杂性与临床疗效不一致。

2010年前的美国临床实验室标准化研究所（CLSI）文件要求一旦确证产ESBLs菌株，不论体外药敏试验是否敏感，均应按耐药菌处理。由于介导ESBLs的质粒可以通过接合、转化和转导等方式使耐药基因在细菌种属之间传递，从而导致耐药现象的扩散。随着对β-内酰胺酶耐药机制深入研究和多重耐药机制的出现，越来越多的菌株产多种ESBLs酶，导致ESBLs的检测更加复杂。同时，越来越多的研究表明，ESBLs与临床结果不完全一致，不能很好地预测临床疗效。一个细菌的耐药水平取决于同种酶、异种酶种类多少，酶产量高低，还包括外膜蛋白渗透性、有无泵出机制，PBPs数量及突变程度，在质粒、转座子及整合子上所有耐药基因种类和数量等，因此用既不够全面，又不够特异的ESBLs确证试验向临床报告耐药，颇有不妥。

4、我国开始启用新的检测规范，关注于MIC和药代动力学而不是耐药机制，打破耐药瓶颈。

2010年新下发CLSI文件，要求ESBLs确证试验阳性时，该菌要报告含头孢吡肟在内的所有青霉素类、头孢菌素类及氨曲南耐药性，这在很大程度上影响了抗菌药物临床应用。修订后的折点更关注于MIC和药代动力学而不是耐药机制。国内部分医院文献资料显示，在新的规则下，体外药敏试验对头孢噻肟、头孢他啶耐药率均有所提高，但实际报告时头孢类药物由完全耐药到部分敏感，这增加了头孢他啶等治疗临床产ESBLs菌株所致感染的用药机会。

5、产ESBLs肠杆菌科细菌虽然属于多重耐药菌，但其高检出率与标本采集不规范相关。

国内众多文献资料和统计资料显示肠杆菌科细菌检出率稳中有升，产ESBLs肠杆菌科细菌检出率持续居高不下（在三级医院产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别为54%和31%左右）。尽管产ESBLs的肠杆菌科细菌对三、四代头孢菌素耐药率高,但其对含酶抑制剂的药物依然保持较高的敏感率,而且对碳青霉烯类药物敏感率≥95%。说明临床治疗不是难题。但是从统计数据的标本来源可以看出：临床标本中以痰液、尿液为主，比例高达近65%，其中检出率最高的就是肠肝菌科，占到近45%。众所周知，痰液和尿液标本污染较多、且杂菌多，有时并不是真正的致病菌。所以，这么多年全国感控会议中，专家们都在呼吁应提高无菌部位的标本送检率，提高检测准确率，以更好的指导临床。

6、多重耐药菌的存在并不可怕，实施标准预防，做到重点防控，既能减轻临床工作量和患者心理负担，也可以节约国家医疗资源。

符合多重耐药菌定义的菌株很多，保护患者和医务人员，避免发生医院感染是感控的目的。多重耐药菌的产生是因为滥用抗菌药物导致的，而国家通过加强抗菌药物管理，加强医院微生物实验室建设，提高了微生物检测水平，临床医务人员对于合理使用抗菌药物和病原学送检的意识明显提高和重视。只有针对原因进行防控，才能治标治本。自“指南”实施后，不在监测范畴的多重耐药菌没有采取隔离措施，也没有发生扩散、流行甚至导致医院感染暴发的报道。因此对于真正确诊为产ESBLS肠杆菌科细菌感染患者实施标准预防措施就完全可以。存在，并不可怕，我们做感控的不能够草木皆兵，加重临床工作量和患者心理负担。总之，感控工作在多重耐药菌管理方面应该更具有针对性，重点防控，抓大放小，避免盲目的、满把抓的局面出现，即节约国家医疗资源，又能将感控工作做的更加合理、规范。

佳蕙淼淼

正方结辩陈词
尊敬的主持人拙凌、各位嘉宾以及各位对方辩友：
                                                                        大家好！
      作为正方，我首先代表正方团队对主持人和嘉宾的辛苦工作，以及对方辩友的努力表示感谢！理越辨越明，经过几天的辩论，大家都觉得收获颇丰，就像我方队长“狼头”说的都可以着手写篇好的文章了。在此感谢论坛的斑斑们为我们双方构建了非常好的学习的平台，让我们以一种全新的方式学习感控的知识，也增进了坛友们的友谊，谢谢！
      言归正传，经过这次辩论，我方团队更加明确坚持“产ESBLs肠杆菌科细菌是否需要执行多重耐药菌隔离措施”这一观点。
辩论开始的时候，在拿到这个辩题时，首先的感觉是这个辩题还要辩吗？为什么要讨论这个问题呢，然而在与对方辩友的辩论中越来越发现，这场辩论的重要性，也只有这样，对方辩友才会对成熟的规范和感染性疾病的防控的预防医学理论有所了解；才会对医院感染相关知识的正确理解，也给我们些许启示----医院感染的相关知识的科普宣传的重要，以及关于医院环境中的公共卫生知识的全员培训和科普宣传的重要性了。
      在这个辩题中，关键词是产ESBLs肠杆菌科细菌和多重耐药菌及隔离措施。首先，我们来想想产ESBLs肠杆菌科细菌是否是多重耐药菌？回答是肯定的，产ESBLs肠杆菌科细菌是多重耐药菌，许多医院一直作为肠杆菌科细菌检测常规内容，我们医院对于大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌就是其中代表性的质控指示菌呢。为什么要监测肠杆菌科细菌是否产ESBLs？不可否认，目的是防控的依据。另外，国家对多重耐药菌的防控出台了许多规范，目的是防控或者减少由此造成医院感染的发生和流行甚至暴发的风险。那么，产ESBLs肠杆菌科细菌就应该遵照相关规范和指南执行多重耐药菌隔离措施。可是，对方辩友为什么会认为产ESBLs肠杆菌科细菌不必执行多重耐药菌隔离措施呢？
      在辩论中，我们从对方辩友的陈述及辩词中发现他们理解上的误区以及其根源所在，分析总结如下：
      1．首先,他们认为，产超广谱β-内酰胺酶(Ektended-spectrum a-lactamases ESBLs)肠杆菌科细菌对含酶抑制剂的药物依然保持较高的敏感率。所以,这类多重耐药菌感染有药可用；而且健康人群中携带产ESBLs细菌检出率也高，隔离防护的资源会需要很多，所以，不必继续多重耐药菌防护的隔离措施。我们要不要做好医院感染的控制工作是依据规范或者感染的可能性，危害性的。不能因为需要花费资源就不做少做。
      2. 他们还认为，在免疫低下以及接受手术和侵袭性医源性操作的人群才会罹患本属细菌感染，一般人群不易感染，因此，临床上产ESBLs肠杆菌科细菌感染患者不必执行多重耐药菌隔离措施。这种观点确实很荒唐，为什么？难道患者易感染就不要预防？一般人群不易感染就可以考虑不要采取防控措施？医院内住着的是一般人群吗？
      3.他们还以为产ESBLs的肠杆菌属代表菌株属于正常菌群，多为内源性感染，耐药具有专一性，而且容易治疗，在医疗资源很有限的情况下，应该加强其他外源性感染的多重耐药菌监测，因此无需对产ESBLs的肠杆菌属进行隔离。首先，产ESBLs的肠杆菌属代表菌株是多重耐药菌，对不？怎么是正常菌群？医院感染很多是患者之间通过接触感染，因而很多是外源性感染啊，所以，在基本的知识都没有理清楚的情况下势必会导致认识上的偏差，甚至错误。
     4.对于产ESBLs的肠杆菌属感染是否是所谓的普通感染，不是因为它多吧，产ESBLs肠杆菌科细菌是多重耐药菌，怎么是什么普通细菌呢？
      如果不加强多重耐药菌管理，可能有无药可治的担忧，但这仅仅是加强管理的一个原因，在医疗机构保护患者，减少患者发生医院感染的可能性才是做好多重耐药菌感染控制的重要原因。即便如对方辩友所言产ESBLs细菌在健康人群中甚至在普通的家庭发生感染的可能性也是不可与医院环境中的患者或者我们医务人员的感染同日而语的呀。
      在《2015年版---医院感染质量控制指标》中多重耐药菌感染发现率中确实没有纳入产ESBLs细菌，但并不是说，没有纳入计算的多重耐药菌就不用执行多重耐药菌隔离措施。
      总而言之，在这次辩论中，对方辩友也提出了客观条件的许多不完善，还有对于多重耐药菌感染的医院内患者与普通社区健康人群的情况相比较都是在认知上的错误。我们的信念是只要是经过论证是科学的，合理的，就应该做，也定能通过大家共同努力做到！
      几十年前的中国个体裁缝制衣与今天的服装行业的流水线作业相比较就会发现每一次的变革都会让我们有些科学的认知变成现实，有的简直不可思议。我想，多重耐药菌感染的防控技术也会随着方方面面的变革而变得简单易行，资源的重新调整和分配也会使许多不可能变成现实！
      一切从实际出发，以科学的态度对待医学，对待感控，只有这样才能减少医院感染，促进人民健康！
      最后，谢谢大家！

拙凌

本次辩论到此结束！感谢大家的热情！
感谢大家的参与！
感谢大家的智慧！