【万金兆元】2015年12月赛——产ESBLs肠杆菌科细菌是否需要执行多重耐药菌隔离措施

拙凌

辩题：产ESBLs肠杆菌科细菌是否需要执行多重耐药菌隔离措施
正方：必须执行
反方：不必执行


各组选手随机分配如下：

正方	反方
QQ果冻	在云端
狼头	中医院院感
ialei1839	鱼儿飞
佳蕙淼淼	娜姆
樟树猪	胡mm
53189105	小小水滴
月光依旧	明玥
黄河之水	尘埃1969
(福星高照)	我工作，我快乐
春夏	niujialan

提醒：请双方辩手严格遵守辩论赛活动细则。辩论赛活动规则（201507修订版）

3，开题后24h内为观点陈述阶段，本阶段中双方辩手发表观点，每位辩手只能发言一次。不得驳斥对方论点，否则删帖。如果辩手发表观点与己方队员重复，视为无效，并“警告”标记，并在优秀辩手评选环节中作为备注。但可以对己方队员的某项论点进行补充并注明。

4，开题后第二天暂停发言，由主持人对双方论点进行小结；第三和第四天根据主持人的总结进行自由辩论。

5，第五天暂停辩论，由主持人根据比赛节奏决定暂停时限；最后在主持人通知下，双方各指派一人提交结题发言。

niujialan

我是反方观点：ESBLs肠杆菌科细菌感染患者不必执行多重耐药菌隔离措施
　　ESBLs 是“  Extended Spectrum Beta- Lactamases ” 的缩写（超广谱B-内酰胺酶）由革兰阴性需氧菌产生，多为质粒介导，灭活青霉素类，头孢菌素类,单环 B-内酰胺类，一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制，通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类，在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶。酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦对ESBLs均有抑制作用。治疗上可用碳青霉烯类抗生素(如亚胺培南/西司他丁)；β-内酰胺类抗生素+酶抑制剂(如头孢哌酮/舒巴坦)；  头霉素类抗生素(如头孢西丁)。
　　产ESBLs肠杆菌科细菌存在于人体肠道、呼吸道。亦存在于水和谷物中。在免疫低下以及接受手术和侵袭性医源性操作的人群易罹患本属细菌感染.因此，临床上产ESBLs肠杆菌科细菌感染患者不必执行多重耐药菌隔离措施。

尘埃69

我是反方观点：产ESBLs肠杆菌科细菌感染患者不必执行多重耐药菌隔离措施

国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）的通知国卫办医函〔2015〕252号文：多重耐药菌感染发现率已经没有产ESBLs肠杆菌科。

2015年版---医院感染质量控制指标

四、多重耐药菌感染发现率
定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数（例次数）与同期住院患者总数的比例。

狼头

正方观点
《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》以及《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》中明确指出：
1.临床常见MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）等
2.医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。
所以，产ESBLS肠杆菌科细菌属于多重耐药菌的一种，应严格执行隔离。

月光依旧

我是正方观点：产ESBLs肠杆菌科细菌感染患者需要执行多重耐药菌隔离措施
CHINET监测网显示肠杆菌科细菌检出率稳重有升，产ESBLs肠杆菌科细菌检出率持续居高不下，而且俞云松教授曾经讲过，肠杆菌科细菌最需要关注的ESBLs，ESBLs是肠杆菌细菌最重要的耐药机制。肠杆菌细菌是临床感染常见菌。降低治疗成功率，延长住院时间，有可能为CRE。因此应执行隔离措施，减少其传播。
   耐药菌的管理在于两个方面：减少产生（合理用药）；减少传播（执行隔离措施）。所以对于产ESBLs肠杆菌科细菌感染患者需要执行多重耐药菌隔离措施

黄河之水

正方观点
产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识明确指出：产ＥＳＢＬｓ肠杆菌科细菌（主要是大肠埃
希菌、克雷伯菌、阴沟肠杆菌），在世界范围内广泛分布，ＥＳＢＬｓ的种类繁多且不断增加，各种ＥＳＢＬｓ的特性有所不同。产ＥＳＢＬｓ细菌可通过产酶细菌的克隆传播（垂直传播）和产酶基因的水平传播（质粒转移、编码基因转座等）在医院内造成暴发流行。产ＥＳＢＬｓ细菌一般为多重耐药株，产
ＥＳＢＬｓ细菌感染的治疗已经成为临床上的一大难题，故产ＥＳＢＬｓ细菌感染的防治有着重要意义。
所以必须执行多重耐药菌的隔离措施。

佳蕙淼淼

      我是正方辩手，我方的观点是产ESBLs肠杆菌科细菌需要执行多重耐药菌隔离措施。
      革兰氏阴性杆菌对产β-内酰胺类抗生素耐药的机制主要有产β-内酰胺酶、外膜蛋白改变及主动泵出机制等，其中产β-内酰胺酶仍然是革兰氏阴性菌对β-内酰胺类抗生素耐药的最重要的原因。近年来，β-内酰胺酶的种类数量迅速增加，仅仅九十年代的最后十年中就增加了近50%种，达300多种。其中，质粒介导的超广谱细β-内酰胺酶（ESBLs）是导致革兰氏阴性杆菌对β-内酰胺类抗生素耐药的重要机制，一旦这类酶产生，则可使包括第三代头孢菌素在内的许多β-内酰胺类抗生素失活，成为目前临床诊疗感染性疾病的重大难题。由此，加强该类细菌感染的防控是减少医院感染，提高医疗安全的重要因素。目前加强包括肠杆菌在内的超广谱细β-内酰胺酶（ESBLs）的监测仍然是许多医院的微生物监测的常规工作项目。就多重耐药菌的管理而言，产超广谱细β-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌感染患者是多重耐药菌菌感染患者中的非常重要的一部分，因此，对该类患者及其周围环境的多重耐药菌产超广谱细β-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌的防控措施的执行是必须和必要的。

QQ果冻

正方观点：
在《中国感染控制杂志2015年1月第14卷第1期》多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识中多重耐药菌定义：指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药菌也包括泛耐药菌和全耐药菌。临床常见的多重耐药菌我队已有阐述在此不赘述。产ESBLS是肠杆菌科细菌对B-类酰胺类抗生素耐药的主要机制。细菌的耐药基因在细菌间传播造成的耐药，如携带多重耐药基因的质粒在肠杆菌科细菌间传播耐药。医院内多重耐药菌的传播源包括生物性和非生物性传播源。多重耐药菌患者及携带者是主要的生物性传播源。被多重耐药菌污染的医疗器械、环境等构成非生物性传播源。传播途径呈多做形式，其中接触（包括媒介）传播是多重耐药菌医院内传播的最重要途径。实施接触隔离预防措施才能有效阻断多重耐药菌的传播。因此我方认为需要对产ESBLS是肠杆菌执行多重耐药菌隔离措施。

青杠虎

根据《多药耐药肠杆菌科细菌超广谱β－内酰胺酶基因分析》论著报告显示：“产生ＥＳＢＬｓ是肠杆菌科细菌呈现多药耐药的原因之一，江汉平原地区产ＥＳＢＬｓ肠杆菌科细菌分离率从２０００年的１７．３４％增加至２００８年的６７．０３％，检出率上升明显，这提示ＥＳＢＬｓ处于一个较高水平的流行，应加以重视。”相对于很多基层医院细菌检出率及多重耐药菌检出率“大肠埃希菌”都排在首位，如果对检出产生ＥＳＢＬｓ肠杆菌科细菌不采取隔离措施，有可能导致医院感染的暴发流行，所以对检出ＥＳＢＬｓ肠杆菌科细菌需要执行多重耐药菌的隔离措施。

明玥

我是反方辩手，观点如下：产ESBLs肠杆菌科细菌不需要执行多重耐药菌隔离措施
        1、产生超广谱β-内酰胺酶(Ektended-spectrum a-lactamases ESBLs)是导致肠杆菌科细菌对第三代头孢菌素耐药的最常见机制。尽管产ESBLs的肠杆菌科细菌对三、四代头孢菌素耐药率高,但其对含酶抑制剂的药物依然保持较高的敏感率,而且,对碳青霉烯类药物基本都敏感。所以,对其感染我们依然有药可用。
        2、健康人群中携带产ESBLs细菌检出率达到60%以上，其耐药情况与国内临床研究资料相同。

        因此，即使在临床发现产ESBLs的肠杆菌科细菌也没有必要采取多重耐药菌的隔离措施。

参考文献：
1、胡付品，朱德妹，汪复，等.   2013年中国CHINET细菌耐药性监测.----《中国感染与化疗杂志》2014年第5期365-374.
2、参考文献：周勇，张晶，陶霞，等.   广州市健康人群肠道携带产ESBLs肠杆菌科细菌的耐药分析.----《中国卫生检验杂志》2014年第14期2104-2107.

鱼儿飞

我是反方，我的观点是产ESBLs肠杆菌科细菌感染患者不必执行多重耐药菌隔离措施：
我补充我方选手niujialan的观点：
    多重耐药菌分为内源性和外源性两种，以外源性为主。细菌耐药机制主要有四种：1、产生一种或多种水解酶、钝化酶和修饰酶；2、抗生素作用的靶位改变，包括青霉素结合蛋白位点、DNA解旋酶、DNA拓扑异构酶IV的改变等；3、细菌膜的通透性下降，包括细菌生物被摸的形成和通道蛋白丢失；4、细菌主动外排系统的过度表达。其中第一、二种耐药机制具有专一性，第三、四种耐药机制不具有专一性。
     产ESBLs的肠杆菌属代表菌株有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等，属于正常菌群，当机体免疫力降低时或侵入肠道外组织时成为条件致病菌；其耐药机制为第一种耐药机制；同时该类肠杆菌对碳青霉烯类的敏感性>95%。由此可以看出产ESBLs的肠杆菌属多为内源性感染，耐药具有专一性，而且容易治疗，在医疗资源很有限的情况下，应该加强其他外源性感染的多重耐药菌监测，因此无需对产ESBLs的肠杆菌属进行隔离。

春夏

我是正方辩手，我方的观点是产ESBLs肠杆菌科细菌需要执行多重耐药菌隔离措施。
我们可以详阅2015年版---医院感染质量控制指标，多重耐药菌感染发现率中提出：多重耐药菌主要包括： CRE、MRSA、VRE、CRABA、CRPAE。
期间大家可以发现，此处提出的是多重耐药菌“主要包括”项目，与《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》以及《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》提出的
“.临床常见MDRO有MRSA、VRE、ESBLs肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、MDR-PA、MDR-AB等”并无冲突。而实际工作中，国家卫计委医院感染质量控制指标也无法将临床和实验室所有监测数据均纳入。因此，我方观点认为，从流行病学和感染控制的角度出发，仍需对产ESBLs肠杆菌科细菌执行多重耐药菌隔离措施。

樟树猪

我是正方，我支持产ESBLs肠杆菌科细菌必须执行多重耐药菌隔离措施。
观点如下：
1.隔离的目的在于保护易感人群，切断传播途径，避免因为耐药菌传播造成院内感染的暴发。2.产ESBLs菌株对多类抗菌素耐药，导致临床治疗选药困难，需要依赖碳青霉烯类药物作为临床治疗的最后防线，但是随着碳青霉烯类药物的广泛使用，也有地方这类细菌对碳青霉烯类呈现耐药，造成局部暴发流行，而且临床可选药物有限，所以对于这类耐药菌的隔离对于预防院内感染暴发也是非常重要的。
综上，对产ESBLs的肠杆菌科细菌执行隔离措施对于临床来说是必须的。

拙凌

第一阶段——陈述双方观点已经结束。

根据规则，双方暂时休战一天，整理思路。

明日8时进入第二阶段：自由辩论。

拙凌

第二阶段自由辩论开始！

提请双方辩手注意：
首先要表明辩驳对方哪一个楼层哪个观点，然后进行辩驳。
其次，发言中不得有歧视、侮辱、人身攻击等文字，如有发现，将计入违规。并视情况决定发牌警告！

狼头

niujialan 发表于 2015-12-21 09:01
我是反方观点：ESBLs肠杆菌科细菌感染患者不必执行多重耐药菌隔离措施
　　ESBLs 是“  Extended Spectrum ...

我是正方选手，针对反方2楼观点
阁下说“产ESBLs肠杆菌科细菌存在于人体肠道、呼吸道。亦存在于水和谷物中。在免疫低下以及接受手术和侵袭性医源性操作的人群易罹患本属细菌感染”，后面紧跟着说“因此，临床上产ESBLs肠杆菌科细菌感染患者不必执行多重耐药菌隔离措施”
我想提醒的是 你这个论据好像不是为你的论点服务的，正式因为在在免疫低下以及接受手术和侵袭性医源性操作的人群易罹患本属细菌感染，所以我们才需要采取隔离措施来保护这些易感人群！

狼头

明玥 发表于 2015-12-22 08:25
我是反方辩手，观点如下：产ESBLs肠杆菌科细菌不需要执行多重耐药菌隔离措施
        1、产生超广谱β-内 ...

我是正方辩友，针对反方10楼观点：
如你所述：“产ESBLs的肠杆菌科细菌对三、四代头孢菌素耐药率高”“而且,对碳青霉烯类药物基本都敏感”，那么我想提醒下的是，为何现在对三四代头孢菌素耐药率高了？现在对碳青霉烯类药物基本都敏感，如果不执行隔离等控制措施，再回顾下MRSA的耐药史？难保那一天就对碳氢酶烯类耐药了。再次强调，严格执行隔离在控制耐药菌传播的同时更是对易感人群的保护！

狼头

鱼儿飞 发表于 2015-12-22 08:46
我是反方，我的观点是产ESBLs肠杆菌科细菌感染患者不必执行多重耐药菌隔离措施：
我补充我方选手niujialan ...

我是正方，针对对方辩友11楼观点
对方辩友在观点中提到”多重耐药菌分为内源性和外源性两种，以外源性为主“，先姑且不论这句话正确与否吧，在接下来你提到”由此可以看出产ESBLs的肠杆菌属多为内源性感染“，在此我想提醒下，如果你不执行隔离，由第一个患者传播到别的患者的时候，对于被传染者来说还属于内源性感染吗？明确这一点，我想你的观点也就不攻自破了把？

月光依旧

我是正方，再次针对对方辩友11楼观点
对方辩友提到：多重耐药菌分为内源性和外源性两种，产ESBLs的肠杆菌属代表菌株有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等，属于正常菌群，，，，，产ESBLs的肠杆菌属多为内源性感染，耐药具有专一性，而且容易治疗，因此无需对产ESBLs的肠杆菌属进行隔离。
1、医院感染多是正常菌群感染，细菌耐药是抗菌药物选择压力的结果，ESBLs同样如此，无论内源性、还是外源性，一旦出现此耐药菌感染/定值，同样会通过多种途径，引起传播的。
2、丁香园对俞云松教授访谈中提到：院内产ESBLs细菌的感染已经成为耐药方面一个非常棘手的问题
3、产ESBLs细菌感染的治疗成功率降低，住院时间延长，患者死亡率是非产ESBLs细菌感染的2倍，而不是“容易治疗”
4、尽管医疗资源有限，但是对此类患者不进行有效隔离，不能引起临床医生护士的重视，将会造成感染的传播、治疗失败、对患者造成危害，更是对医疗资源的极大消耗。
因此，需要进行隔离！

月光依旧

我是正方，对3楼尘埃1969老师的观点：
1、诚然，国家卫生计生委办公厅关于2015年版---医院感染质量控制指标，多重耐药菌感染发现率已经没有产ESBLs肠杆菌科。这不能说明什么，更不是对此类患者不需要隔离的依据。因为如有的老师提出折点的改变，会有一些检测时的问题，而且，我们国家幅员辽阔，各级医疗机构较多，卫计委是诊断全国的，所以，可以不设此项指标。
2、多重耐药菌的定义没有变，产ESBLs的肠杆菌属于多重耐药菌，而且危害较大，在感控管理上不能因为没有指标而放松管理。
所以，作为感控人员，应该对此感染患者进行隔离处置