我院MRSA去定植临床效果明显

烟雨随风 · 发表于 2013-12-19 09:58

夏天发表于 2013-12-19 09:55

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呵呵，感到这个话题很精彩。通过各位老师的辩论，有意想不到的收获。

是啊，我也发现通过市讨论长进不少。而且讨论的内容似乎比原帖的内容更加精彩

jiaji · 发表于 2013-12-19 11:03

不管老师您的研究是否规范合理，但您的主动学习专研的精神是令我们学习的。

烟雨随风 · 发表于 2013-12-19 11:08

jiaji 发表于 2013-12-19 11:03

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不管老师您的研究是否规范合理，但您的主动学习专研的精神是令我们学习的。

看来您基本把所有的回帖都看了，主动去解决问题才是我们存在的价值所在。以后有问题可以多多交流

jiaji · 发表于 2013-12-19 11:10

烟雨随风发表于 2013-12-19 11:08

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看来您基本把所有的回帖都看了，主动去解决问题才是我们存在的价值所在。以后有问题可以多多交流

我们也正在寻找我们医院可攻克的课题，向您学习。今后请多指导啊！

烟雨随风 · 发表于 2013-12-19 11:12

jiaji 发表于 2013-12-19 11:10

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我们也正在寻找我们医院可攻克的课题，向您学习。今后请多指导啊！

客气了，以后互相学习，共同进步

xuzhongxuansy · 发表于 2013-12-19 11:15

很前瞻性的干预预防，尤其是在ICU这样的科室，借鉴学习了。
请问老师：莫匹罗星软膏可以用其他抗生素软膏替代吗

烟雨随风 · 发表于 2013-12-19 11:18

xuzhongxuansy 发表于 2013-12-19 11:15

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很前瞻性的干预预防，尤其是在ICU这样的科室，借鉴学习了。
请问老师：莫匹罗星软膏可以用其他抗生素软膏替 ...

莫匹罗星针对的是葡萄球菌，干预措施的选择是需要有针对性的。我目前还不知道是不是有其他类型的抗生素可以针对葡萄球菌。
您如果有兴趣可以找找相关文献查一下

17141840810 · 发表于 2013-12-19 12:15

涨见识了，谢谢老师的经验分享！

斯佳丽 · 发表于 2013-12-19 15:02

我们医院MASA检出率低于50%，而且科室比较分散，使用这种方法不适合，但如果能得到证实，确实是利于医院患者的好途径。

烟雨随风 · 发表于 2013-12-19 15:22

斯佳丽发表于 2013-12-19 15:02

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我们医院MASA检出率低于50%，而且科室比较分散，使用这种方法不适合，但如果能得到证实，确实是利于医院患者 ...

也许你可以试试

月光依旧 · 发表于 2013-12-19 15:37

学习了！感谢老师分享！

乔-乔 · 发表于 2013-12-20 00:35

本帖最后由乔-乔于 2013-12-20 00:36 编辑

关于患者鼻前庭MRSA去定植的意义需要去探讨。
去定植貌似意义不大啊！以下文字是《英国MRSA感染的预防和治疗指南》中对于定植菌的详细描述！
在较老的文献中，有在鼻部预防涂用新霉素软膏用以减少伤口感染葡萄球菌非耐药株败血症发生率的记载。后来的研究表明这种作法毫无效果，即使作为选用方案也不足取。耐药株的出现使得局部新霉素使用基本废止。关于新霉素治疗MRSA菌株的信息非常少，但根据个体差异使用新霉素－洗必泰治疗莫匹罗星耐药株不妨一试。文献摘要和数字化文献出现之前的关于葡萄球菌感染的重要老文献大多湮没殆尽，但里面有很多有关控制措施的重要试验，现在仍可用于MRSA治疗。这些文献恰在文献资料摘要出现之际得以总结。
最近，有关tea tree preparations与莫匹罗星的疗效双盲控制比较也已进行，结果发现虽然对皮肤感染有轻微效果，但对鼻部感染疗效令人失望。

乔-乔 · 发表于 2013-12-20 00:36

对MRSA根治的信心主要来自过去根治情况和使用莫匹罗星控制MRSA暴发流行（而非地方流行）。其它措施也很重要。培养方法的标准化及随后的根治还难以达到，这限制了莫匹罗星研究的评价。使用莫匹罗星根治鼻部莫匹罗星敏感株效果良好，在耐药株出现之前的研究显示，尽管存在复发情况，但85％的鼻部携带菌可以消除。一项更近的研究证实了这一点。鼻部单灶携带菌的情况往往出现在医护人员而非病人身上，后者多有软组织损伤。用莫匹罗星消除医护人员鼻部金黄色葡萄球菌往往与手的携带菌同时进行，这对控制暴发很有必要。
虽然莫匹罗星能控制低流行区的暴发流行，但莫匹罗星是否有助控制院内MRSA局部暴发流行，还应慎重考虑。盲目地鼻内使用莫匹罗星在暴发流行中可能会有效，但（菌株）持续暴露在该药作用下有可能会提高菌株的选择性抗药性。反复或超期使用莫匹罗星是很不明智的。一篇Cochrane（图书）系统性综述，它对发表于1966－2003年的有关系统和局部清除携带菌措施进行的随机和受控试验进行了总结，结论认为虽然在不止一项随机、双盲和安慰剂控制试验中具有疗效，但使用局部或系统抗生素根治鼻部或鼻外MRSA感染缺乏足够证据支持。

乔-乔 · 发表于 2013-12-20 00:37

本帖最后由乔-乔于 2013-12-20 00:40 编辑

40％携带菌而不予治疗的患者会一直携带菌，这对皮肤有损伤的患者尤其如此。皮肤破溃可作为治疗无效的征兆也从安慰剂双盲莫匹罗星治疗鼻部感染的试验得以证实，治疗无效率高达79％。
我们不推荐鼻部单独使用莫匹罗星治疗皮肤有破溃的患者或医护人员。[Category IB]
莫匹罗星耐药株(EMRSA-16) 在很多地方都日趋广泛流行，虽然在英国总体上还不明显，这也意味着(见附录) 莫匹罗星根治疗法现已只在特别易感的术前病人中使用，例如关节置换术患者、支架置入（stent placement）、动脉和心胸手术患者或患者所在区为MRSA低流行区，为防止扩散而用药。世界范围的莫匹罗星流行情况还不知道。治疗所需持续时间和次数还不清楚：荷兰的指南推荐最大5天一个疗程，临床试验资料显示14天一个疗程，每天两次可以获得满意疗效。
因为莫匹罗星是一种局部用药的抗生素，局部药物浓度很高，需要注意的是应用大量抗生素纸片（药敏试验用）？discs来检测菌株，看其最低抑制浓度是否特别高。莫匹罗星是否能清除携带菌取决于最低抑制浓度高低。有关耐药率的资料只在Cochrane综述中提到的一些研究有所提及。最近一项重要研究报道，如果菌株对莫匹罗星敏感或仅有较低莫匹罗星耐药性，莫匹罗星3天一个疗程治疗鼻子后携带菌清除率（clearance rates）为80％，而对高莫匹罗星耐药株携带菌清除率仅为27％。（因为）该试验中莫匹罗星低耐药株数量很小，对于高危情况下的莫匹罗星根除性或抑制性治疗应该用high content discs对高度耐药株进行药敏试验。高耐药性往往由质粒介导。一项未经证实的小样本试验表明虽然莫匹罗星敏感株的鼻部携带菌清除可以持续4周，但80％低耐药株和95％高耐药株会复发。这项研究表明根治疗法对低耐药株没有什么效果，这也为一项非针对性研究部分证实，该研究发现鼻部细菌培养阳性的病人，如果存在耐药性菌株，其携带菌清除率从86％降至44％；而如果其它部位也为细菌培养阳性的话，其携带菌清除率从55％降至33％。上述两项研究规模均较小，然而，有关低耐药性的流行病学资料却因此益发重要。

乔-乔 · 发表于 2013-12-20 00:38

正如Cochrane综述所述，我们认为当前有必要进行一项双盲带安慰剂控制的大样本研究以证实莫匹罗星是否仍然对低莫匹罗星耐药株的患者或医护人员携带菌具有清除作用。因应皮肤破溃情况，该研究应该在多个中心同时开展。
因为单独使用莫匹罗星往往会导致高复发率，曾有研究用鼻端局部抗生素如枯草杆菌抗生素（bacitracin）等替代药物用于外周克隆化或感染伤口的高度易感病人，或者具有莫匹罗星耐药性MRSA的治疗。枯草杆菌抗生素和甲氨苄氨嘧啶与甲基异噁唑合剂（Co-trimoxazole）及利福平联用有65％的持续携带菌清除率。甲氨苄氨嘧啶与甲基异噁唑合剂联合梭链孢酸用于鼻部治疗据报道有莫匹罗星同样疗效。鼻部携带菌清除率28天时为95％，3个月时降至71％；软组织携带菌清除率28天时为69％，而莫匹罗星为45％，但随访的病例人数没有说明，结果也无特别重大意义。对甲氧苄氨嘧啶尚无研究报道，和甲氨苄氨嘧啶与甲基异噁唑合剂合用时应注意避免硫胺类（sulphonamide）的副作用。口服梭链孢酸切忌单独使用。新生霉素（Novobiocin）和利福平联用可产生甲氨苄氨嘧啶与甲基异噁唑合剂（Co-trimoxazole）和利福平联用类似根除率（67％ VS 53％），但不太用于利福平耐药株。新生霉素（Novobiocin）用得很少。利福平单独使用4周或与二甲胺四环素联用5天，利福平耐药株的克隆化也是一大问题。建议不要联用氟喹诺酮类，因为英国氟喹诺酮类耐药株流行较广，且氟喹诺酮类对正常皮肤flora耐药性具有筛选效果。对携带菌清除是否需系统用药取决于体外的药敏试验以及患者的临床症状和疾病风险。总而言之，各种有关莫匹罗星代用治疗（方案）的小样本试验表明，甲氨苄氨嘧啶与甲基异噁唑合剂、利福平、四环素类、莫匹罗星和梭链孢酸的各种伍配具有一定疗效（50-75％），但这不能作为确切的临床处理（方案）。迫切需要进一步研究当前可用于治疗的抗生素以及可以伍配的抗生素（包括溶葡萄球菌酶lysostaphin）和代用的抗生素以消除鼻端、皮肤和软组织的MRSA。

乔-乔 · 发表于 2013-12-20 00:43

如果有必要进行治疗，我们建议莫匹罗星只能与系统性抗生素药物联合用于治疗鼻部外表携带菌或感染患者。[Category II]
至少常规药量（20 mg/kg每天一次）的万古霉素系统用药不能清除鼻端、喉或胃感染，但超出常规药量的40 mg/kg每天一次的药量有证据表明具有抑制作用。替考拉宁疗效如何尚无资料，但可能没有什么效果。有三项研究表明口服万古霉素能提高携带菌清除率，估计对胃肠MRSA携带菌具有疗效。对耐糖肽类肠球菌（glycopeptide-resistence enterococci，GRE）非肠道万古霉素用药所致的抗性选择在最近的meta-analysis、系统综述和精心控制性观察研究等诸多文献中尚未得以证实。但口服糖肽类尤其是低剂量口服不会对GRE，更重要的是GRSA和GISA具有抗性选择作用，这有悖于常理。当其它抗生素还没有完全建立其作为代用药物的长期有效地位时，这种抗性选择风险让人难以接受。
我们不推荐使用口服万古霉素用于预防MRSA或清除MRSA治疗的组成成分。[Category II]
已知利奈唑胺可以在皮肤达到很高药物浓度，有望对皮肤flora具有选择性治疗作用。但该抗生素对其它情况下感染的治疗意义以及已有资料表明常规治疗后在携带菌位点的复发都意味着该药当前尚不能作为清除携带菌的推荐治疗措施。

为人民服务 · 发表于 2013-12-20 08:28

我没有其它老师那么深的见解，但我非常佩服楼主务实探索的精神！

烟雨随风 · 发表于 2013-12-20 08:44

乔-乔发表于 2013-12-20 00:43

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如果有必要进行治疗，我们建议莫匹罗星只能与系统性抗生素药物联合用于治疗鼻部外表携带菌或感染患者。[Cat ...

乔版主找的内容很具体。关于MRSA的相关治疗或去定植的文献我查了近五近的相关文献，去掉“万能”膏药手卫生后，对于MRSA的预防控制最多的就是莫匹罗星的效果。可能也有文献对于此种方法有质疑或其他问题，但是当某一个时间段医院里MRSA患者持续增多的时候你必需采取一些办法，就像如果有0.1%的可能性也要去开刀救患者一样。MRSA的治疗费用太高了，我曾经计算过几位感染MRSA的患者的治疗费用，仅抗生素可能以上万RMB。所以我必需去验证一下。结果还是挺让人欣慰的。我前几天还对全院中层做了下我院前三季度细菌的流行趋势（数据100%真实我保证），有放一张PPT，给您看一下。
我之所以发这个帖子，是因为我立足于临床真正去做了，有效果才想跟大家分享一下这个经验，而且这个方法也不是我发明的。
现在有不少人在质疑我，这让我真的很伤心！
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