【万金兆元】2016年元宵赛——降钙素原是否应该作为病原学送检标本进行统计

鱼儿飞

niujialan 发表于 2016-2-25 17:35
我是反方辩手。
鱼儿飞老师，谢谢提醒：我违反卫计委的要求了。（所谓有法可依，有法必依，贵辩友你已 ...

大家好，我是正方辩手，针对反方辩友201#进行辩论：
难道贵辩友认为辩论赛的目的就是为了推翻某种即存的事物吗？为何不换种思维想想，正因为PCT是2015年才新加入的指标，我们大家都不了解，所以论坛给我们这次辩论的机会，让我们从各个方面搜索PCT的相关知识，通过辩论赛提高我们对PCT的认识，从而接受PCT这一新新事物呢？

弯弯的月亮

niujialan 发表于 2016-2-25 16:39
我是反方。
针对158楼。随着科学的发展，研究的深入，我们也不敢保证以后没有新的项目加入进来………
...

针对183楼niujialan 老师的观点进行辩论
展望统计指标的未来，肯定会越来越接地气，越来越有利于为病人的治疗着想，这是我们医务人员的宗旨。
至少现在在我们统计的范围之内，而且你方也认为PCT对病情的诊断、鉴别和治疗有非同寻常的意义，老师你马上也要同意我的观点了吧，哈哈。

弯弯的月亮

佳蕙淼淼 发表于 2016-2-25 17:33
反驳166楼：纳入统计的不是简单的以是否能检出病原体来判断的，以什么为判断？那又为什么叫病原学检验？ ...

剑指199楼佳蕙淼淼老师的观点
老师的意思是检出病原体的就是，那阴性的也没有检出病原体，检不出的还统计在内吗？
病原学检查就是一大类查病因的检查方法，比如是病毒、细菌引起的疾病，还是其他原因如霉菌、支原体等等。
请你方看PCT能对号入座了吧，尽早诊断病因，最快的2小时就能判断病因。
病原学送检指标统计就像治病一样，有药物治疗、手术治疗、针灸治疗等等都叫治病，不同的疗法但目的一样。

佳蕙淼淼

弯弯的月亮 发表于 2016-2-25 20:48
剑指199楼佳蕙淼淼老师的观点
就像治病一样，有药物治疗、手术治疗、针灸治疗等等都叫治病，不同的疗法 ...

反驳204楼:非常遗憾,对方辩友仍然不能明白科学是以事实为依据的.请您再看看152楼我的辩辞吧,也许你会明白!尽管PCT检测是有许多积极意义，但也改变不了它不是病原学检查方法的事实，所以不应该把PCT检测标本纳入病原学检测标本来统计。

佳蕙淼淼

鱼儿飞 发表于 2016-2-25 17:34
大家好，我是正方辩手，针对反方辩友197#进行辩论：
按照贵辩友的意思，贵院的病原学检测结果都是百分之 ...

反驳200楼：检测目的是有无病原菌，何种致病菌？不是吗？

阡陌

鱼儿飞 发表于 2016-2-25 17:53
大家好，我是正方辩手，针对反方辩友201#进行辩论：
难道贵辩友认为辩论赛的目的就是为了推翻某种即存的 ...

我是反方辩友，pct是没有激素活性的降钙素前肽物质是蛋白质，而血清降钙素原检测是血液生化标志物，是不能纳入病原学统计的

弯弯的月亮

niujialan 发表于 2016-2-25 16:22
我是反方！
针对170楼，我们现在辩论题目是降钙素原是否应该作为病原学送检标本进行统计？！
而不是 ...

剑指181楼niujialan 老师的观点
请问老师病原学送检卫计委对基层医院有特殊规定吗

弯弯的月亮

月光依旧 发表于 2016-2-25 13:53
老师好！
我是反方。
老师说的都是对的。

剑指162楼月光依旧老师的观点
老师你自相矛盾啊，你的“PCT可以是一个提示细菌感染的指标，但不能作为“病原学送检标本进行统计”。细菌就是病原啊，既然能提示细菌感染了，还不就是病原学的指标吗，这可是你的意思，与我方的观点非常一致啊。

佳蕙淼淼

弯弯的月亮 发表于 2016-2-25 21:16
剑指162楼月光依旧老师的观点
老师你自相矛盾啊，你的“PCT可以是一个提示细菌感染的指标，但不能作为 ...

反驳209楼：月亮老师，请看看我们207楼和152楼的驳词吧，你会豁然开朗的。谢谢分享额。

弯弯的月亮

月光依旧 发表于 2016-2-25 14:07
老师好！
我是反方观点
老师拿来卫计委的《2015年版---医院感染质量控制指标》似乎很有力度。但是， ...

剑指164楼月光依旧老师的观点
请问老师把PCT/CRP作为指标统计与滥用限制级和特殊抗菌药物有因果关系吗

万子2

我是正方辩手，针对反方辩友”降钙素原不应该作为病原学送检标本进行统计”的观点进行反驳：（红色字体为引用）

首先我们必须明确，病原学送检标本进行统计的目的是什么？众所周知，我们统计的指标是抗菌药物治疗前病原学送检率，对象是以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者，此项送检率的意义在于直观的反映抗菌药物使用的规范性，从而控制细菌耐药的局面。所以，我们很明确的是我们统计的目的是促进抗菌药物合理应用。

第二，纳入病原学送检标本统计的标准是什么？从第一条我们可以看出，是其对抗菌药物合理使用的指导意义。这一点毋庸置疑。那么也就是说，能够促进抗菌药物合理应用的指标是我们统计的标准。这时，反方一定会说，能够促进抗菌药物合理应用的指标太多了，那么这么多选择的时候我们有什么标准呢？自然是它对促进抗菌药物合理应用的意义重大与否，那么请看第三条。

第三，反方一直引用的《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》 中开篇即明确指出：

1.《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》 第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则

抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗菌药物应用指征；选用的品种及给药方案是否适宜。

这两方面通过前面双方辩友的剖析，大家应该都能知晓，不管是病原学检验还是PCT检测都有其不可替代的优点，因此从这一点来说，两种检测方法都有其重大意义。

2. 第一部分接下来紧跟着的抗菌药物治疗性应用的基本原则中：

三、抗菌药物的经验治疗

对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。

在治疗性使用抗菌药物方面，新版《指导原则》中经验治疗从旧版第二条中单独分离出来，并增加“对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施”。

相信经验治疗的临床意义不用多说，而PCT检测对经验治疗的意义更加不用多说，特别是当病原学送检失败、阴性、无标本可取等情况下其重要的临床意义。

第四，既然双方的临床意义都极其重要，合理用药的目的相同，为什么一定要排斥呢？我方的意见一直是双方互补，不是只有得知病原菌是什么才能做到合理用药，何况这在实际工作中也不太现实，两种检测方法都有其优缺点，所以我方建议PCT作为病原学送检标本进行统计，是与细菌学检测不足的互补，我方并不排斥细菌学检测的统计意义，同样认为PCT作为病原学送检标本进行统计具有重要的临床意义，两者并不冲突，所以我方建议降钙素原应该作为病原学送检标本进行统计。

第五，这也是最重要的一点，卫计委在《2015年版---医院感染质量控制指标》中将其作为统计考核指标，同时也将白介素-6等感染指标的血清学检验作为统计考核指标，说明关键在于指标是否符合我们追求的目标。

佳蕙淼淼

万子2 发表于 2016-2-25 22:24
我是正方辩手，针对反方辩友”降钙素原不应该作为病原学送检标本进行统计”的观点进行反驳：（红色字体为引 ...

反驳212楼:作为病原学检查标本来统计必须是用于做病原学检查的标本,不是做病原学检查的怎么能纳入病原学标本的统计范畴呢.还有PCT检测的结果是PCT这一血液生化标志物,,检测是通过PCT量的大小来评估感染与否,怎么是病原学检测!所谓病原学检测的结果因为各自病原体的不同而呈现不同的结果,是病原体的不同,是质的不同而呈现差异的,这是PCT检测与病原学检查的不同的区别的本质,两者的检验结果是有完全不同的.所以,PCT不能纳入病原学检查的标本统计.
两者,一是同一物质量的变化来反映问题;另外一种方法能检测出不同的病原体来指导诊疗中的方案的应用和抗菌药物的合理使用.

万子2

我是正方辩手，针对反方辩友”213楼”的观点进行反驳：
反方一直强调的病原学检查是病原体的检查，但病原体检查的方法不只是包括表白直接显微镜检查、病原菌的分离培养鉴定、病原菌的抗原检测、核酸检测，还包括细菌感染后机体免疫应答产物的测定，而PCT的主要诱导源是细菌内毒素，所以我方认为PCT 可以列入病原体检查的方法，自然也就可以作为病原学标本送检进行统计了。

万子2

我工作，我快乐

阡陌 发表于 2016-2-25 21:10
我是反方辩友，pct是没有激素活性的降钙素前肽物质是蛋白质，而血清降钙素原检测是血液生化标志物，是不 ...

针对反方207楼辩友的观点进行反驳：降钙素原首先是血标本，其次能定性是否存在细菌感染和判断感染程度，完全符合微生物标本送检的内涵，革兰氏染色都达不到这种效果都可以算，为什么降钙素原不可以算？降钙素作为血标本可靠性强，而临床实际应用中很多痰标本即使培养出了微生物结果也不可靠，而血培养也是发热时检验意义大，不然很难培养出阳性结果，相信各医院微生物阳性率不高于30%，那么按照抗生素专项整治活动方案，使用特殊级使用抗菌药物前微生物样本送检率大于等于80%，试问重度感染患者如果培养结果为阴性该不该使用特殊级抗菌药物呢？但是如果做了降钙素原，且结果大于2，可以经验性使用特殊级抗菌药物。所以每种事物都有其优缺点，把降钙素原作为病原学送检标本进行统计，与细菌培养有效结合，有何不可？

拙凌

自由辩论阶段结束。双方马上进入结辩陈词阶段，今日24时将结束本次辩论赛。

注意：双方均只能派出一人进行结辩陈词，其他人员不得发言。


向在激烈辩论中仍然能保持清醒头脑的辩手致敬！
向在辩论中不吝探讨的在比赛中合作的双方辩手致敬！

鱼儿飞

尊敬的主持人、各位辩友：
    大家好！
    在这春暖花开、大地复苏的美好日子里，恰逢元宵佳节，我们迎来了2016年春节后第一场辩论赛，我方全体队友衷心感谢主持人、对方辩友对本次辩论的幸苦付出，祝大家团团圆圆、幸福美满！也感谢对方辩友连日来对我方队友强烈攻势的顽强抵抗。本次辩论赛的主题是“降钙素原是否应该作为病原学送检标本进行统计”，我方的观点是“降钙素原应该作为病原学送检标本进行统计”。降钙素原(PCT)与目前常规用于炎症诊断的指标相比，有其许多独特的优势。PCT已被公认为最理想的诊断严重细菌感染的指标，相关的文献报道已经超过几千篇。这或许就是卫计委专家、学者将降钙素原纳为病原学送检标本进行统计的原因。然而反方辩友无视卫计委《2015年版---医院感染质量控制指标》等文件的发放，墨守陈规，对日益更新的院感管理知识视而不见，对卫计委医院感染质控指标熟视无睹。到了2016年仍然有部分反方辩友未将PCT作为病原学送检指标进行统计，甚至担心将PCT纳为统计指标会替代细菌学培养和耐药菌监测，将PCT对检测细菌的特异性视为滥用抗菌药物的罪魁祸首，将经验性用药“一分为二”（PCT指导的经验性用药为滥用抗菌药物，而细菌培养结果出来前或阴性结果指导经验用药为规范使用抗菌药物）的排他性……等等，充分显露了反方辩友对新事物的接受能力和院感知识的学习更新能力已经明显落伍。在知识更新日新月异的21世纪，医院感染管理作为一门新兴的学科，发展还不是那么完善，这就需要我们院感同仁不断的学习更新院感相关知识，为院感事业的日趋完善添砖加瓦。因此，我方辩手坚决认为降钙素原应该作为病原学送检标本进行统计，原因分析如下：
一、卫计委有明确规定和要求。
1.卫计委《2015年版---医院感染质量控制指标》中将其作为统计考核指标。详见：“八、抗菌药物治疗前病原学送检率  定义：以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。”
2.《抗菌药物临床应用管理100问》中第67条将其作为统计考核指标。详见：“67.临床微生物送检率包括哪些项目？答：按照感染性疾病病原诊断与管理要求，以下各项检查可以作为计算微生物检查送检率的项目。(7)降钙素原检测（PCT)。”
二、PCT可以指导抗生素应用
《降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识》指出，PCT结合其他临床信息能够更进一步明确使用抗菌药物治疗的必要性和优化抗菌药物疗程。通过监测PCT水平来作为使用抗菌药物的指征可以缩短抗菌药物疗程，从而减少了抗菌药物的过度使用，使不良反应发生率和耐药率都得以降低。共识中同时也给出了开始抗菌药物治疗的指征、抗菌药物疗效判断的标准以及如何根据PCT水平确定抗菌药物疗程——当PCT浓度低于0.25ng/ml可以不用抗生素;PCT浓度高于0.25ng/ml使用抗生素后PCT浓度降到0.25ng/ml以下可以停用抗生素!
三、PCT的特点
1、降钙素原(proealcitonin，PCT)是降钙素的前肽，一种无激素活性的糖蛋白。目前认为PCT可能是一种内源性非类固醇类抗炎物质，多在细菌感染时诱导产生，在调控细胞因子网络中发挥着重要作用，是用于检测严重细菌感染的一个重要诊断标志，也是一种敏感的判定炎症类别和活动情况的指标。在全身性细菌感染患者,血清PCT水平迅速升高,且持续时间较长。而在病毒感染、自身免疫、过敏和局部感染患者PCT水平维持在正常范围,或仅有轻度增加，因此血清PCT浓度可以鉴别诊断细菌性或非细菌性炎症。
2、降钙素原对感染判断专属性高，测定耗时较短,操作简便，且随着感染性疾病严重程度的增加,PCT水平也呈现显著升高的趋势,反映了全身炎症反应的活跃程度，持续追踪还能评价抗菌药物治疗效果，从而指导临床的抗炎症治疗。相反，临床上微生物培养阴性结果很多，即使是阳性结果一次也不能说明什么，且时间拉的很长，因此降钙素原可以作为病原学送检标本进行统计。
四、PCT临床运用的重要意义：
1．血液肿瘤科：PCT有助于对细菌和真菌引起的系统性感染作出明确的诊断，即使是化疗患者，PCT对是否有败血症感染也能作出可靠的检测和评估。
2．术后感染监测：术后因感染造成的PCT高浓度或持续高水平很容易给予鉴别是否是术后感染,术后能对并非由原有疾病或手术创伤本身引起的败血症感染作出早期和准确的诊断是成功治疗的关键,PCT是一种客观易检测的指标，有其独特的诊断优势，甚至优于那些带有侵入性，风险性和造价均高的诊断方法.
3．重症监护室：内科重症监护医疗中的问题常围绕着感染的诊断及是否与感染有关的鉴别诊断而进行，PCT选择性地对系统性细菌感染、相似菌感染及原虫感染有反应，而对无菌性炎症和病毒感染无反应或仅有轻度反应。PCT能很方便地运用于内科医疗中常见的疾病和综合症的鉴别诊断。
4．器官移植：成功的器官移植常受到像严重感染这样的并发症的挑战，患者使用PCT检测，可早期引入治疗从而提高生存率以及缩短住院时间。
5．新生儿科：PCT与其他炎症诊断指标相比，是一种改进的实验室指标，它对新生儿出生后败血症的诊断具有高度的灵敏度和特异性。PCT也可用于对治疗结果的评价。
6.儿科：PCT对细菌和病毒感染的鉴别诊断有很高的灵敏度和特异性。
    由此得出结论：降钙素原应该作为病原学送检标本进行统计。最后，再次感谢论坛给了我们这次辩论的机会，感谢反方辩友对PCT作为细菌学送检指标的质疑，才会让我们从各个方面更加全面的认识到PCT的重要意义，更加坚信了我们的观点！

佳蕙淼淼

反方结辩陈词
尊敬的主持人拙凌、各位嘉宾以及双方的辩友们：
                                                                大家好！
      正值正月十五元宵佳节之际，我们开始了“降钙素原是否应该作为病原学送检标本进行统计”这个主题的辩论赛,收获颇丰。我们反方团队对主持人和嘉宾的辛苦工作，以及对方辩友的努力表示衷心地感谢！
      追根溯源，卫计委在《2015年版---医院感染质量控制指标》中，将降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验其作为统计考核指标。当然，降钙素原有对感染判断专属性高，结果迅速，费用低，时间短，且持续追踪还能评价抗菌药物治疗效果等优点；但是PCT只能作为临床长期监测指标辅助判断，就像平时血化验白细胞、CRP、胸片等，辅助临床医师治疗，但不能具体指导临床医师用药。   
      我们在辩论赛中翻阅了大量文献和进行了深入的思考，发现要正确理解卫计委的精神并切合实际的考虑临床合理用药问题，才能避免过度经验用药以造成多重耐药菌的泛滥。任何一个规范都是在实际运行中才能验证它制定的正确性和科学性的，因此，并不是一成不变的，在实践中会逐渐完善起来。
      理不辨不明，经过几天的辩论，我方团队更加明确坚持“检测降钙素原的标本不应该作为病原学送检标本进行统计”这一观点，理由如下：
一、概念上的问题
      PCT是一种没有激素活性的降钙素前肽物质,一种蛋白质，PCT不是病原体，不能作为病原学检查的标本来统计管理。那么，什么是病原学检查？所谓病原学检查就是能检出病原体和鉴定出菌属的检验方法。病原学检查的意义就在于能确定感染的发生和性质，及早明确诊断，及早选择恰当的治疗方案，采取有效的预防措施等，它的作用主要有三方面：感染性疾病的明确诊断；通过药敏试验指导临床合理用药；病原体监控和耐药性监控等。
      那么，今天我们为什么坚持认为“检测降钙素原的标本不应该作为病原学送检标本进行统计”呢？通过前面的两个概念的认识，发现两者有不同：病原学检查检出的是病源本身额，各种各样的微生物，如病菌、病毒等。而PCT检测的结果都是PCT这种物质，不论我们在检测何种感染，只要是感染，严重与否反映出来的结果就是PCT值得高低，感染何种病源，何种细菌还是病毒还是其他什么病原体，通过PCT检测无从知晓，所以无法知道病原体， PCT的检测是不能达到病原学的病原体检出和鉴定的目的的。因而PCT检测不能称其为病原学检查，也就是说，PCT检测的标本不能作为病原学送检标本进行统计就顺理成章了。

二、PCT检测具有她的局限性，具有假阳性和假阴性之说。
１、假阳性（非细菌感染，PCT水平升高）的可能：
1.1 创伤后炎症综合症：大创伤，严重烧伤，大手术后的前两天。
1.2 小细胞肺癌、支气管癌和甲状腺髓样细胞癌。
1.3 致炎细胞因子治疗后（OKT3、TNFa、IL-2）。
1.4 血液透析。
1.5 长时间循环衰竭：持续性或重症心源性休克，或持续灌注异常的病人。
1.6 出生48小时以上的新生儿。
2、假阴性（细菌感染，PCT水平不升高）的可能：
2.1 局部感染。
2.2 之前进行过有效的抗生素治疗。
2.3 非典型性肺炎（肺炎支原体、肺炎衣原体）。
2.4 感染早期（6-12小时后重新检测）。
因此，很难界定感染的类型，对临床用药指导没什么时间意义。最直接反应病人的感染类型还是病原学培养，病原菌确定，才能做到合理用药。
三、PCT只适用于部分科室 如急诊科、ICU、新生儿科，而且PCT是生化指标当做送检率未达到送检的目的，只能帮助医生判断有没有感染，对用药没有太多指导意义，何时用药、何时停药，如参照降钙素原仅有参考作用，属于经验用药的范畴，但明显与治疗使用抗菌药追求病原学送检率的管理目的不同。
四、根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》。第二条尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏试验）的结果而定。因此对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。根据病原种类及药物敏感试验结果指导临床合理使用抗菌药物。
五、抗菌药物应用强调的是精准治疗，在品种选择时应根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全的抗菌药物，来防控多重耐药菌的产生。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。显然PCT对临床抗菌药物应用并无指导意义。
六、根据《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》内容要求。（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医疗机构要采取综合措施，努力提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确性。   
      综上所述，PCT是一种没有激素活性的降钙素前肽物质，一种蛋白质，能反映了全身炎症反应的活跃程度，但它具有局限性，比如，创伤后炎症综合症、小细胞肺癌、支气管癌等也会升高，PCT不是病原体，对现在循证医学提倡的精准、窄谱、安全并防控多重耐药菌的产生等抗菌药物使用原则不符，所以 由此得出结论：降钙素原不应该作为病原学送检标本进行统计。最后，再次感谢论坛给了我们这次辩论的机会，感谢拙凌老师辛苦付出、感谢正方辩友为我们普及PCT相关知识，让我们了解PCT的局限性，更加坚定我们的观点-----"降钙素原不应该作为病原学送检标本进行统计"。

      实事求是，从实际工作出发，坚持‘降钙素原的检测标本不应该作为病原学送检标本进行统计’，合理、科学地评估临床诊疗措施是保证医疗质量和减少耐药菌株的泛滥的所必需的。减少医院感染，保障患者生命安全！
      最后，谢谢大家！
                                    
                                                                                                                        反方团队全体队员
                                                                                                                     二0一六年二月二十六日

拙凌

本次辩论到此结束！


感谢各位辩手在元宵佳节中积极发言，为猴年的辩论赛拉开了一个热热闹闹欢天喜地的序幕

更感谢各位辩手在比赛中形成了既激烈辩论又相互探讨的新模式！