紧急求助——82岁老岳父发热1个月(第87楼有更新)

gjs661

治疗3周后的肺部CT纵隔窗

gjs661

回复 135# gjs661

还需要哪些辅助检查？我们医院排除真菌感染没有任何检验方法，胸片好像能够排除肺部真菌感染。

补充：ENA化验全部阴性。免疫五项（IgG、IgA、IgM、C3、C4）只有C4略高。
      CD3+ T细胞/淋巴细胞           46% （参考值50.00~84.00%）
    CD3+CD4+ T细胞/淋巴细胞     21%  （参考值27.00~51.00%）
    CD3+CD8+ T细胞/淋巴细胞     25%   （参考值15.00~44.00%）
    CD3+CD4+ T细胞/CD3+CD8+ T细胞  0.84   （参考值0.71~2.78）
T细胞亚群是治疗5天采血。

   明天复查血常规、血生化？

桃子妖妖

从胸部影像学来看，的确有好转。至于目前为何发热不甚清楚？除了发热还有其他症状如有无喀痰，痰呈丝状吗？等等。尽量搜寻有无致发热其它可能原因？真菌？其它？如果的确无其他致发热的原因，考虑将甲强龙调至60-80mg bid/日。免疫全套基本无异常，考虑多系特发性肺间质纤维化
一点建议，关注中。。。

gjs661

回复 143# 桃子妖妖

昨天7点左右37.2度，静脉滴甲强龙80mg。
今天7点开始体温升高，8:17体温38.3度。甲强龙80mg  q12h。

CRP40.89mg/L，白细胞中性比例88.1%。 现在看来必须恢复甲强龙80mg  q12h。但是如何确定有无并发细菌、真菌感染？抗菌药物？

桃子妖妖

回复 144# gjs661

至于如何确定是否细菌、真菌感染依据：除了发热（真菌感染一般是中度发热），有无咳嗽、咳痰（量、性状，颜色等有无变化；真菌感染痰的性状一般呈丝状）；有无其他系统的临床表现，肺部有无体征（除Vecro罗音外）。总之需要综合做出判断。
个人认为：若甲强龙已用至80mg  q12h/d，可根据体温情况、有无合并感染，再决定是否加用抗菌药物。

gjs661

回复 145# 桃子妖妖

谢谢您一直惦记着。
自21日开始甲强龙80mg q12h，体温还能维持正常。但是在22日开窗通风时受凉，说话有鼻音。甲强龙一直没有减量，抗菌药物也没有用。只口服新复方大青叶片。偶尔咳嗦，没有痰。
25日晚最高温度37.5度
26日8点37.4度
27日10点37.8度
28日8:40   37.6度，18:25  38.3度。
目前的问题是合并上呼吸道感染？肺部感染？细菌？真菌？怎样确诊？
打算明天查血常规、血沉、大生化、CRP，是否需要肺部CT？
治疗甲强龙如何减量？抗菌药物是否需要？

没想到今年治疗远没有去年顺利！

桃子妖妖

回复 146# gjs661
不知肺部体征如何？可复查血常规，可考虑复查肺部CT。目前体温尚不稳定，鉴于目前情况甲强龙暂不减量。根据症状、体征、血常规及影像学等酌情使用抗菌药物，真菌感染需警惕。关注中。。。

gjs661

再治疗10天后的肺部CT

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再治疗10天后的肺部CT

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再治疗10天后的肺部CT 纵膈窗

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再治疗10天后的肺部CT 纵膈窗

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回复 147# 桃子妖妖

肺部体征：呼吸25次/分，心率100次/分，呼吸音增粗。无干湿罗音。

血常规：15.36×10 [sup]9[/sup]/L  N0.92  L0.036  M0.045 ESR 27mm/h。

血生化：白蛋白33.30g/L  球蛋白23.67g/L  CRP 32.82mg/L 肝肾功能正常。电解质正常。

从白细胞总数和中性比例看好像合并感染。肺部纹理好像比上次多，支气管炎？其他感染？

加用抗菌药物左氧氟沙星+哌拉西林他唑巴坦？前几年我们医院头孢哌酮舒巴坦钠应用较滥，感觉疗效不如哌拉西林他唑巴坦。

桃子妖妖

阅读此次胸部CT,肺间质渗出性改变较入院时有吸收。目前从体温、白细胞、中性分叶明显增高，肯定存在细菌感染（发生医院感染哦，若无消化道及泌尿系统等感染的依据，肺部感染可能大）。若你院头孢哌酮舒巴坦钠耐药率较高，同意你的方案，若48小时体温仍高，可考虑使用碳青霉稀类抗菌药物，同时可予超声雾化、注意滴数时加大液体量。白蛋白33.30g/L较低哦，需加强营养等支持治疗。

gjs661

回复 153# 桃子妖妖

没有消化道、泌尿道感染症状。
自29日加用哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星治疗，29日晚37.3度，30日37.4度。到现在体温正常，看来抗感染治疗有效。
现在甲强龙80mg  q12h 已经是第13天了，是否减成60mg  q12h ？

桃子妖妖

回复 154# gjs661
体温才正常，等体温稳定4-5天后再将甲强龙减至60mg  q12h

gjs661

回复 155# 桃子妖妖

自6月5日改为甲强龙60mg  bid 。体温正常，但是食欲下降。
近3天有痰，留取2次痰培养，涂片白细胞大于100/HP，少量白念真菌孢子菌丝，培养少量大肠埃希氏菌（产ESBL+ ）哌拉西林钠他唑巴坦敏感。
但昨天的痰涂片抗酸染色阳性。

继续留痰涂片和培养。肺部CT5月29日最后一次，今天第11天是否需要复查？


是否近期甲强龙量大激活体内结核病灶？今天开始抗结核治疗。抗结核的方案异烟肼+利福平+乙胺丁醇？是否敢用吡嗪酰胺？

桃子妖妖

近来我院在做感控宣传周，的确太忙了。自从前天通电话后，不知您父亲病情怎样了？年老，较长期使用大量激素，有可能致结核活跃。既然抗痨治疗已上，继续9-12HLE，如您院有利福喷丁，可使用之，停用利福平。吡嗪酰胺对肝功损害太大，尤其对老年人，尽量不用。目前可联用左氧氟沙星。
另外，因在抗痨治疗体温已正常，也无其它表现，仅痰涂片抗酸染色阳性，需注意假阳性可能。可予SR、PPD及ADA检查。痰培养见白念真菌孢子菌丝，结合目前体温、痰性质等，多系定植可能，但需警惕。痰培养产ESBL大肠埃希氏菌，结合前段时间体温，症状及白细胞、中性等，哌拉西林钠他唑巴坦治疗反应效果较好，致病菌可能性大。注意痰培养，随访肝、肾功及血常规。

gjs661

回复 157# 桃子妖妖

连续三次痰涂片抗酸染色阳性！目前采取左氧氟沙星+异烟肼+利福喷丁+乙胺丁醇治疗。
昨天开始甲强龙减为80mg qd。体温尚待观察。
市胸科医院和各县区胸科医院都没有做PPD实验的药。“SR、ADA检查”是啥东东？
考虑菌量很少停用哌拉西林他唑巴坦了。

谢谢啊！

桃子妖妖

回复 158# gjs661
同意目前治疗。血沉=SR，可作为判断结核是否活跃或抗痨治疗反应的判断；腺苷脱苷酶=ADA，非结核特异性检查，仅作为参考。

gjs661

回复 159# 桃子妖妖

只知道ESR，不知SR 。想起来了ADA对鉴别结核性胸膜炎、腹膜炎、脑膜炎有用，但是血ADA的意义不了解，我们医院不做，我得看看把血送到其他地方。