有奖解惑：当我们遇到抗感染……（新增会诊案例，请参与讨论）

星火

zhangfh(星火） 发表于 2011-8-10 17:49

                               
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近期遇到：
1、内分泌病区女51岁，11年糖尿病，左腘窝皮软组织感染？分泌物培养大肠埃希氏菌ESBL(+),如何感 ...

1、分析是否致病菌？该菌来自哪里，有治疗意义吗？2、考虑腹腔感染，胰腺切除术后的医院流行病学，阳性菌的可能性大，建议予以万古霉素，建议尽早拔出各种导管。

星火

张老师，您好！我院一髌骨骨折内固定术（女，31岁）患者，未给予抗菌药物预防感染，术后第五天发生皮温高，体温38.5度，给予头孢呋辛治疗6天，好转不明显停用，关节腔积液连续培养2次均为金葡菌，药敏都敏感，而且 MIC值均比较低，骨科选择了左氧氟沙星治疗，两天后又加用万古霉素，后体温逐渐正常，再次培养为“无需氧菌生长”，现已联用两周，体温已正常10天，症状也基本正常了，但外院骨科专家会诊建议连输3周，由于前天血常规白细胞2万5，骨科想换药，因为涉及到关节部位，所以想继续输几天，问我们选哪个好，不会降低白细胞。我们考虑建议克林霉素，虽然也可引起一过性白细胞降低，主要认为它针对阳性菌，且骨组织中浓度高。您看恰当吗？谢谢！
.请您给出建议，多谢！

星火

zhangfh(星火） 发表于 2011-8-22 18:02

                               
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张老师，您好！我院一髌骨骨折内固定术（女，31岁）患者，未给予抗菌药物预防感染，术后第五天发生皮温高， ...

提问者：这个手术在预防用药方面确实存在漏洞，我认为应该按规定给予预防用药，持续24小时，或许就没有现在的麻烦了，这个已跟骨科主任说过了。他们选择了克林，我们建议他们0.6  Q8H，采用留置针，严格按照8小时间隔给药。昨天下午切口换管，让他们留关节积液进行培养，根据内科建议昨天下午给予了重组粒细胞集落刺激因子75单位，iH，然后隔1天再给一次。过两天监测一下血常规和CRP。
.

星火

近日见一例殴打致颅脑外伤，枕部深部感染？从伤口分泌物培养结果大肠埃希氏菌（ESBL+)，其它临床指证基本正常。请求感染办会诊意见。

szylh

星火超版的资料太详细了，非常感谢，下载下来好好学习。

星火

zhangfh(星火） 发表于 2011-8-23 18:57

                               
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近日见一例殴打致颅脑外伤，枕部深部感染？从伤口分泌物培养结果大肠埃希氏菌（ESBL+)，其它临床指证基本正 ...

质疑培养结果，与临床微生物沟通。不排除混合感染？以清创换药为主，建议造口师会诊。
昨遇产科产前2例感染病例，一例无原因的高热孕妇，一例腹泻高热孕妇。社区感染，医院感染感控有参与的必要吗？或者让专科会诊呢？

星火

感染，多年来一直是影响疾病的治愈率和病人生存率的主要因素。感染给危重病人带来的后果通常是严重的，甚至是致命性的。医院获得性感染的发生率大约为６％～１７％，在危重病人中发生率可达２５％以上，而且近年来呈上升趋势。

　　医院获得性感染是指病人在住院期间获得的感染，入院时既不存在也不处于潜伏期。医院获得性感染通常发生在入院后４８～７２小时之后，革兰阴性细菌是主要致病菌。革兰阳性菌感染近年来略呈上升趋势，同时，由于其耐药性的变迁和针对性抗生素选择范围的局限，使得其同样引起广泛关注。在抗生素广泛应用的条件下，细菌的耐药性逐年改变，使得对感染的控制也逐渐变得更为复杂。自从２００２年６月美国密西根分离出第一株对糖肽类抗生素耐药的金黄色葡萄球菌后，又在宾西法尼亚分离出特性极为相似，但不相关联的第二株。这两株菌同时对多种其他常用抗生素敏感及并未导致临床严重后果的事实，似乎对控制医院获得性感染和应用抗生素的策略又有新的提示。

　　医院获得性感染的分类

　　由来自医院外或称之为社区的致病微生物（ＰＰＭ）引起的感染，称为社区获得性感染。医院获得性感染是由医院内的ＰＰＭ引起。住院病人的感染又可根据病人携带ＰＰＭ的状态不同而分为外源性感染和内源性感染。外源性感染是由医院内ＰＰＭ引起，病人在入院时并不携带这些ＰＰＭ，感染可以突然出现。进行病源学检查时可在血、尿、下呼吸道分泌物等中发现ＰＰＭ的存在。外源性感染可以发生在病人住院期间的任何阶段，发生率可达２０％。内源性感染又可分为原发性和继发性两类。原发性内源性感染由社区性ＰＰＭ引起，病人在入院时已经携带的ＰＰＭ与医院内ＰＰＭ的流行情况无关，其感染通常发生在病人住院的早期，发生率可达５０％。继发性内源性感染通常由医院内ＰＰＭ引起，病人在入院时并不携带这些ＰＰＭ，而是在入院后才受到这些ＰＰＭ的侵袭，经过一段时间的携带状态之后才引起感染，它通常发生在病人住院的后期，发生率在３０％左右。在这三种感染中，外源性感染和继发性内源性感染属于医院获得性感染。

　　诱发医院获得性感染的危险因素

　　病人入院后之所以易于受到感染的侵袭，与以下危险因素相关：

　　１．基础疾病的严重程度　基础疾病不仅可以降低整个机体对感染侵袭的抵御能力，而且也可能在疾病发生的局部为感染创造必要的条件，为ＰＰＭ的侵入开放门户，成为医院获得性感染的基础。

　　２．住院的时间　医院获得性感染的发生率与病人住院时间长短呈正相关；有人报道，在ＩＣＵ住院３～４天的危重病人受感染的可能性比仅住院１～２天的病人高三倍。

　　３． 抗生素的应用　抗生素在诱导ＰＰＭ产生耐药性方面起了决定性作用，而受到耐药细菌的感染是医院获得性感染的特点之一。先前应用过抗生素的病人与未应用过抗生素的病人相比，他们的感染有着明显的不同，前者表现为细菌耐药性和感染的难治性增加以及死亡率上升。抗生素尤其是广谱抗生素的频繁应用，可导致医院内ＰＰＭ流行状态的改变。

　　４．有创性操作　有创性操作在外科病人的检查和治疗中占有重要地位，可能为ＰＰＭ的侵入体内提供了便利条件。导管的长期滞留（包括血管通路导管和体腔引流导管等）是医院获得性感染的重要危险因素。

　　医院获得性感染按好发部位排列在前几位的多为：肺部感染、手术伤口感染、血行性感染和尿路感染。

　　常见致病微生物

　　健康人通常携带的或引起社区获得性感染的常见ＰＰＭ主要包括：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、葡萄球菌、链球菌和厌氧菌等。相比之下，医院获得性感染的致病菌则多为高度耐药的ＰＰＭ，如肠杆菌属、沙雷菌、可产生超广谱β内酰胺酶的菌株、假单胞菌属、不动杆菌、多重耐药性金黄色葡萄球菌、肠球菌和真菌等。欧洲１７个国家曾同时对正在住院治疗的１００３８位病人进行了调查，发现患有感染的病人数高达４５％，主要的致病菌为金黄色葡萄球菌（３０％）、铜绿假单胞菌（２９％）、凝固酶阴性葡萄球菌（１９％）、念珠菌属（１７％）、大肠杆菌（１３％）、肠球菌（１２％）、不动杆菌属（９％）、克雷伯菌（８％）等。北京协和医院ＩＣＵ的调查也发现，铜绿假单胞菌（２１％）、金黄色葡萄球菌（１６％）、念珠菌属（１４％）、克雷伯菌属（９％）、肠球菌（９％）等是导致医院获得性感染的主要致病菌。

　　导致医院获得性感染的致病菌种类会不断发生变化，欧洲的调查显示，金黄色葡萄球菌占致病菌种的第一位。国内跟踪调查显示，在所有分离出的菌株中，革兰阳性球菌的比例从１９９４年的１６％上升到２０００年的３６％，革兰阴性杆菌从８４％下降到５８％。另外真菌感染也似乎呈上升趋势，２０００年的真菌感染占６％。在分离出的葡萄球菌中，多重耐药的葡萄球菌（ＭＲＳＡ，ＭＡＳＥ）所占的比例也呈上升趋势。由此可以看出，在医院获得性感染的致病菌种变化的同时，致病菌的耐药性逐渐增强，多重耐药菌株逐渐增多。

　　ＰＰＭ种类的改变和多重耐药菌株的普遍出现是临床医疗中的一个严峻问题。ＰＰＭ的耐药性随着抗生素的应用而增长，而人类发明有效新抗生素的速度远远慢于ＰＰＭ产生并传播耐药性的速度。这种现象不免使有些学者预言，在ＰＰＭ与人类应用抗生素的对阵中，抗生素一定是失败者。医务工作者必须面对这一现实，面对这一挑战。

　　预防与治疗

　　由于不同种类感染发生的过程不同，因此所有防治的原则也应有所不同。外源性感染的预防应首先注重高标准的卫生条件，严格的消毒或无菌措施，并对病人进行适当隔离，以防止医院内ＰＰＭ的侵入。如果感染已经发生，可根据致病菌的不同种类及其药物敏感检查结果，及时全身性应用针对性抗生素。引起原发性内源性感染的ＰＰＭ在病人入院时已经存在于病人的体内，所以预防原发性内源性感染的要点是早期应用全身性抗生素。对于继发性内源性感染的预防，应注重病人在住院期间的卫生条件及消毒隔离措施。在这种情况下，应用选择性肠道灭菌（ＳＤＤ）是行之有效的方法。ＳＤＤ是经口服联合应用胃肠道不易吸收的抗生素，以消灭口咽部和胃肠道内的ＰＰＭ。ＳＤＤ最常选择的药物为多粘菌素Ｅ、妥布霉素和两性霉素Ｂ。应用时要注意在胃肠道给予这三种药物合剂的同时，一定要应用其混合药膏涂抹口咽部。ＳＤＤ仅对防止继发性内源性感染有一定效果，而对原发性内源性和继发性感染则无防治作用。全身性应用抗生素应根据病人的具体情况采取相应的策略。对于急诊手术、多发性创伤及病情急剧恶化的病人，应在应用ＳＤＤ的同时酌情全身性应用抗生素。对于择期手术，并没有感染征象的病人，可在手术前４８小时开始应用ＳＤＤ，而不必全身性应用抗生素。

　　抗生素的应用可分为预防性应用和治疗性应用。后者又可分为经验性治疗和病因性治疗。

　　预防性应用抗生素是在感染尚未发生之前即开始应用抗生素，主要是因为病人将要经历感染高危因素（如手术创伤）的侵袭。预防性应用抗生素要有明确的时间性和目标性。预防外科手术所致的感染应强调，在手术操作时机体组织中的抗生素浓度保持在有效杀菌水平，手术结束后则应尽快停用预防性抗生素。长时间应用预防性抗生素不但失去了预防的意义，而且还有可能诱发更为严重的难治性感染。

　　经验性应用抗生素是指在了解环境中ＰＰＭ流行特性的基础上，根据临床情况，及早应用有效抗生素。这时应用抗生素的原则应当是根据经验，选择覆盖可能致病菌的抗生素。对于危重病人，尤其是那些患有致死性感染性疾病的危重病人应用抗生素，首先应选择杀菌作用强、抗菌谱较广的抗生素。这样才有可能在最大限度上覆盖可能的致病菌。其次，抗生素的应用要早。应及时留取病原菌培养标本，以便后期对抗生素进行调整。感染性休克的死亡率要远远超过单纯菌血症的死亡率。经验性应用抗生素越早，感染的治愈率越高。

　　追踪并了解本单位的ＰＰＭ流行情况对于防治医院获得性感染十分重要。但经验性应用抗生素的准确率仍然十分有限，所以，经验应用时多选用对常见的ＰＰＭ有效的广谱抗生素，以期望切实覆盖致病菌。但长时间应用广谱抗生素会引发严重的不良后果，所以应尽可能地缩短经验性应用抗生素的时间。

　　病因性抗生素治疗或针对性抗生素治疗是指在获得病原学资料后，根据致病微生物的特性及对抗生素的敏感性，针对性地选用抗生素。在经验性应用抗生素之前及其过程中应不失时机地进行病源学调查，一旦查出致病菌，就要针对病因改换抗生素。这时由于已经掌握了致病微生物的特性及感染的临床情况，就可以选择抗菌谱窄、但针对性强的抗生素。从而减少广谱抗生素所带来的危害。

　　危重病人感染的防治是一项艰巨而长期的工作。合理应用抗生素、对感染灶的彻底引流、肠道黏膜屏障功能的保护、切实的灭菌消毒和杜绝交叉感染等多个方面的工作，都在防治医院获得性感染中起着重要的作用。控制医院获得性感染包含了诸如工作人员洗手这种简单易行但又难以坚持的工作细节，也包括了对抗生素“双刃剑”特性的可以接受但在应用上却难改初衷的临床实情。但应该看到，随着人们认识水平的提高和临床医学技术的发展，防治医院获得性感染方法将会更具可行性。从上个世纪末以来，全身炎性反应综合征（ＳＩＲＳ）及其相关理论的提出，推动了从器官、组织到分子基因水平的基础医学研究的发展。对抗生素应用总体策略的研究正在逐步使临床抗生素应用原则更加完善。一些具体的临床措施，如抗生素轮换应用、计划性应用，计算机指导性应用等方法，虽然仍有待进一步研究，但已经显示出明确的优越性，为危重病人感染性疾病的治疗和预防的发展创造了条件。

　　
来源：中华医学会重症医学会分会    （作者：刘大为 中国医学科学院　中国协和医科大学　北京协和医院加强医疗科）

星火

近期遇到一例脑脊液连续多次培养出PDRPA，主治医师很头疼，经过感控的建议，联合应用舒普森+可乐必妥，患者已经退热5天，病情稳定。随访和跟踪诊治起到很好的作用，联合临床微生物专业一起参与感控收到很好的效果。

550364678

星火超版的资料已下载，由于入行时间太短，基础知识匮乏，需要好好学习，细细学习才能懂，但由衷佩服星火版主的学识。

muniuxing

谢谢星火老师！！！我得慢慢学习消化。

星火

550364678 发表于 2011-9-10 11:47

                               
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星火超版的资料已下载，由于入行时间太短，基础知识匮乏，需要好好学习，细细学习才能懂，但由衷佩服星火版 ...

参与临床会诊需要哪些技能和信息呢？http://e.dxy.cn/hansoh2011/node/6

星火

今遇一例股骨内固定术后4个月余，手术部位脓肿，脓液培养出肺克亚种产ESBL.请会诊，您有何建议呢？
该患者入院告病危，急诊剖腹探查术，脾切除术后入住ICU11天，期间上呼吸机，应用利奈唑胺和头孢哌酮/他唑巴坦钠10天，转入骨科做择期左股骨及左胫腓骨骨折内复位固定。转出ICU后胸腔闭式引流，在骨科期间用了39天泰能，其中手术中也应用了，联合奥硝唑。临出院后五天应用去甲万古。气道抽出物培养PDRAB，血培养多次阴性。PCT提示脓毒血症。

星火

zhangfh(星火） 发表于 2011-9-14 17:34

                               
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今遇一例股骨内固定术后4个月余，手术部位脓肿，脓液培养出肺克亚种产ESBL.请会诊，您有何建议呢？
该患者 ...

近日随访患者病情基本稳定，局部已经无脓液。在感控的指导和参与下，该严重术后深部切口感染已经控制。继续随访。
骨科发生术后感染并发症是严重的，甚至灾难性的。感控的介入会起到良好作用。

星火

今会诊一例妇科复杂尿瘘术后感染患者，持续几天发高热，尿培养大肠埃希氏菌产ESBL，血象高。

星火

zhangfh(星火） 发表于 2011-9-30 21:58

                               
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今会诊一例妇科复杂尿瘘术后感染患者，持续几天发高热，尿培养大肠埃希氏菌产ESBL，血象高。

该案例应用泰能0.5g  q8h  随访已经控制感染。

星火

患者女 18岁，因车祸致上腹部损伤后行剖腹探查术与腹膜后坏死组织清除术，于右髂窝腹膜后、右肾前腹膜后、右结肠腹膜后各放置双套管一根，切口敞开、纱布填塞。复查腹部CT，查腹腔引流液示淀粉酶和胆红素明显升高，提示腹腔与腹膜后相通，予腹腔冲洗引流，腹膜后伤口清创换药，并予抗炎、营养、对症支持治疗后，患者恢复良好，偶诉伤口疼痛、瘙痒。

体格检查
T：38.4℃  P：122次/分  R：23次/分  BP：104/73mmHg。
    发育正常，营养中等，自主体位，神志不清，检查配合。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、淤斑。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼球无凸出，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，咽不红，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及异常呼吸音及干、湿罗音。心率122次/分，心律齐，心音低钝，心前区未闻及病理性杂音。腹部查体见外科情况。脊柱四肢未见畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：
外科情况：腹部平坦，未见胃肠型蠕动波，未见浅表静脉曲张，上腹部可见已陈旧性切口，愈合良好，右侧腹壁可见大片状皮肤色素沉着，一长约8cm伤口，已敞开，可见少量淡黄色渗液，肉芽鲜红，未见脓苔，见两条腹腔引流管，固定良好，引流通畅，右肾下引流管可见脓性液引出，管口皮肤溃烂，无化脓，下腹部肌稍紧，轻触痛，无反跳痛，肝脾、胆囊未扪及，腹部未触及明显包块，右肾区轻叩痛，左肾区无叩击痛，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。肛检退指血染。

辅助检查
外院腹部CT提示：十二指肠瘘，后腹膜感染。

脓液培养
鉴定结果： 鲍曼不动杆菌   
缩写    抗生素名称                敏感度                     缩写       抗生素名称         敏感度
CAZ     头孢他啶                     耐药                       GEN        庆大霉素            耐药
TOB     妥布霉素                     耐药                       CIP         环丙沙星            耐药
LVX     左旋氧氟沙星              耐药                        IPM         亚胺培南            耐药
MEM    美洛培南                     耐药                       AMK         阿米卡星           耐药
TZP     哌拉西林/他唑巴坦      耐药                       FEP          头孢吡肟           耐药
MNO    米诺环素                     耐药                       SCF     头孢哌酮/舒巴坦    耐药

请教一下各位老师，这种全耐药的鲍曼不动杆菌还能用什么抗菌药？


该案例来自临床药师论坛。http://www.clinphar.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=136354&extra=&page=2

星火

xswhsw 发表于 2011-11-1 12:11

                               
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很需要这方面知识，谢谢版主！:handshake

临床上抗感染的治疗基于三个方面，一是要有评估病原体的能力，二是要有评估细菌耐药性的能力，三也是最重要的一点就是评估患者病情严重性的能力。药敏结果目前很多时候在临床上我们还只能够作为参考，具体价值有多大？还要结合患者的病情进展以及前期的抗感染治疗综合进行评估。另外，该患者在进行抗感染治疗前是否做过细菌培养和药敏试验？目前患者“予腹腔冲洗引流，腹膜后伤口清创换药，并予抗炎、营养、对症支持治疗后，患者恢复良好，偶诉伤口疼痛、瘙痒。”证实先期应用抗感染治疗有效，况且患者的感染状况有好转，虽然两次培养，得出的结果一样，也不能完全确定就是全耐药的鲍曼不动杆菌引起的感染。所以，综合目前患者情况建议：1.继续应用涵盖可能的病原菌进行降解梯治疗。2.密切观察预防真菌感染。3.加强外科引流清创。4.继续引流液细菌培养。（临床药师版主语）
1、明确抗菌药应用史；2、分析泛耐药的来龙去脉，临床微生物需要共同分析；3、需要血培养或积液培养，明确菌血症的致病菌，不排除念珠菌感染？应用抗真菌药物预防感染。4、考虑腹腔感染的流行病；5、找出感染灶？6、联合多学科会诊。

星火

临床药师会诊的思考：（反冲力语）
药师参与查房，完善治疗方案，减少不良反应的发生，促进合理用药，是开展临床药学工作的重要方面。药师参与临床会诊，参与危重患者的救治和病案讨论，目的是提高患者的救治成功率，提高医院的合理用药水平，对药师具有极大的挑战性。目前，临床医师对药师会诊意见的采纳率低、依从性差，还未能完全融入治疗团队。药师的会诊意见正确与否，将直接影响患者的用药安全、有效。要使药师会诊工作真正达到目的，真正促进临床合理用药，提高患者救治水平提供有用的“意见”，提高临床医师对药师会诊意见的采纳率，参与会诊的药师要做到以下几点:
    一是要具备比较扎实的临床诊疗基础知识和全面的药理、药剂学知识，有利于多角度思维。
    二是要善于与临床医师沟通，认真听取其意见，因为临床管床医师对患者的情况最了解、最熟悉，药师与医师共同
协商，可以制订更合理的用药方案；
    三是药师只有深入临床一线，成为治疗团队中的一员，才能及时了解患者的用药情况，及时发现问题并解决问题，及时进行反馈和避免用药过程中出现问题和错误。
    四是在作出会诊意见前一定要再三思考，对一时不能作出决定的病例，可建议进一步邀请其他专家会诊，以防范风险。
    总之，药师不仅要掌握丰富的药学知识，还要有一定的医学知识、临床实践经验和沟通技巧，才能对临床药学服务产生更有益的影响。

星火

病人。女。18岁，胆管结石手术后的第12天开始出现发烧，每天的最高体温39---40度，血白细胞1万3，中性比80%左右，手术以后一直用的是头孢哌酮/舒巴坦，病人连续发热烧也已经有7天了，别人肝肾功能正常。引流液2次培养是阴性。

只要大家想清楚下面几个问题，这个病例的方案就应该出来了的。
1，根据发烧，每天的最高体温39---40度，血白细胞1万3，中性比80%左右，先初步判断细菌的大类。
2，胆管结石手术后导致感染的原因。
3，胆管结石手术后导致感染的细菌有哪些。
4，头孢哌酮/舒巴坦的抗菌谱有哪些。
5，胆管结石手术后导致感染的细菌有哪些。减去头孢哌酮/舒巴坦的抗菌谱以后的细菌，余下的细菌中，哪些细菌的感染会导致这个病人目前的这些临床表现。（随便验证1的初步判断，看二者是不是吻合）
6，就可以制定出治疗方案了。（其实我建议的治疗方案很简单也很便宜的）

氨苄西林+左氧


来自挂名药师的帖子，感谢。