有奖解惑：当我们遇到抗感染……（新增会诊案例，请参与讨论）

乐乐周

感谢星火老师，向您致意，下载了，好好学习

乐乐周

回复 63# zhangfh(星火）


    可以了解一下，可能是我们在某些方面的考虑与临床有差异，临床医生可能要更全面的考虑治疗方案，如病人的出入量问题，酸碱平衡、所用药物间的相互作用等。不要气馁，时间长了，我们的方案会更适合临床的，加油

星火

今天会诊一例66岁女性糖尿病足感染的病例。分泌物培养提示，ESBLs大肠埃希氏菌。体温39°，血象高等。请求提供控制感染意见。
1、该菌是多重耐药菌，是污染或致病菌？
2、有感控意义，或者临床治疗意见？
3、糖尿病足感染，以那些菌常见呢？
4、已经应用亚胺培南联合甲硝唑，合适吗？
该如何建议呢？

快乐无限

谢谢星火老师，这么多资料值得好好品味学习！

星火

回复 67# 原来如此


    【丁香园案例讨论1】
6月11日从深圳某医院转回一68岁的脑出血男性病人，转回时病人一直处于昏迷状态，带着有创呼吸机坐120历时16个小时到的。当时在深圳某三甲医院因相继从痰中培养出MRSA\耐药铜绿假单胞菌与耐药不动杆菌，被告知无法挽回生命，家属放弃治疗。回来入住我院呼吸内科，先后六次痰培养三次耐药耐药铜绿假单胞菌，亚胺培南敏感外其他耐药，三次全耐药不动杆菌（我院不做四环素类药敏），在我院抗菌药物从入院到现在始终是：头孢米诺2克，Q8H，加替沙星0.4克，QD，阿米卡星0.2克，加入0.9%氯化钠注射液中气道湿化，胸腺肽100MG，6月22日到现在，患者始终鼻饲进食，治疗过程中病人状况一天天好转，痰由稠变稀，由多到少，6月30日脱呼吸机，今天查房病人情况很好。非常感谢医生。（深圳医院用的是美平、利奈唑胺）

检查结果旭下：6月12日：ALT67,AST85,白蛋白36，GGT92,胱抑素C3.5,CRP47.中性粒细胞比率86%，其他正常，

6月17日结果：ALT55,AST62,白蛋白35，GGT62,胱抑素C3.5,CRP26.中性粒细胞比率72%，其他正常，

6月23日检查结果，胱抑素C2.9,CRP13.8.中性粒细胞比率68%，其他正常，

7月4日除了CRP14.2,其他全部正常。



我纳闷的是这个病人没有针对痰培养的结果使用抗菌药物，而病人却一天天好转，多次痰培养的结果和深圳医院培养的一至，这种情况是怎么回事？

星火

【丁香园案例讨论2】

患者老年男性，67岁，有长期吸烟史，无职业粉尘接触史。患者8年前因肺炎住院治疗，当时有低热，双肺未见大片实变影，当时治疗3周病情好转。糖尿病史8年，平时口服二甲双胍治疗，血糖控制良好。对磺胺药物过敏。

本次入院前4天着凉后发热，咳白痰，右胸痛，体温最高为37.5度，午后夜间多见，无乏力、盗汗。住院治疗。

入院时化验：血沉50mm/H，血常规：白细胞13.9×109/L，中性82.1%。结核抗体IgG、IgM阴性，结核菌素试验阴性。C反应蛋白70.27mg/L。
入院后应用头孢曲松2.0静点 bid，左氧氟沙星0.4静点qd，（均为i国产制剂）。用药过程中患者低热，在37-38度之间。用药6天，患者体温最高为39度，且出现周身皮疹，考虑药物性皮炎，停用头孢曲松。应用抗过敏治疗后好转。此过程痰抗酸染色6次阴性。复查血常规：白细胞10.8×109/L，中性87%。C反应蛋白120.11mg/L。痰培养：鲍曼氏不动杆菌（+++），对美洛培南，头孢他啶，哌拉西林，环丙沙星，阿米卡星均敏感。复查胸部CT结果：
复查胸部CT后换药，7月4日改用克林霉素0.6静点q8h，依替米星0.2静点qd，用药后患者体温逐渐下降，从7月8日开始体温恢复正常，同时一般情况好转。同时反复查痰抗酸染色阴性。痰培养结果再次出现鲍曼氏不动杆菌（+++）。7月17日再次复查胸部CT：
http://chest.dxy.cn/bbs/topic/20628900

星火

回复 65# 乐乐周

既然诊断带有主观色彩，加强医生主体的综合分析思维能力是提高诊断合理性的重中之重，“定向?定位?定性”的正向推理模式大家耳熟能详，但我在翻阅很多住院医生写的病史时发现，鉴别诊断在很多时候停留在对教科书上内容的生搬硬套，流于形式，没有切中临床实际，对培养强化临床诊断思维没有太大帮助。既然是“临床”，就应该从“床（病人的具体情况）”出发，不应该空对空纸上谈病，鉴别诊断时写一大堆不实际的病名。在针对临床具体情况作鉴别诊断时，需要有较强的目的性，需要切入点。根据所谓有共性的切入点进行鉴别，逐一分析排除，沙汰出合理的诊断！
有关鉴别诊断的切入点，本人建议从S（symptom，症候）、O（orientation，定位）、I（image，影像）和L（lab，实验室）四个方面入手！

【丁香园赵语】

快乐无限

回复 68# zhangfh(星火）


  由于知识缺乏，老师的这个病例真是不好说，我的糊涂看法是：当药物敏感试验不管用时： “ 在进行抗生素针对性治疗时，决不能简单地按照细菌培养和药敏报告结果对号入座，而要根据病情和病人的特点，对照实验室报告，进行综合分析，抓住重点，选定用药方案。对培养出来的多种细菌，无需也不可能一一顾及。”这例病人根据阴性菌感染的特点(虽然没有按照药敏选择)，给予头孢米诺、加替沙星、阿米卡星三联用药。而头孢米诺对革兰阳性菌和革兰阴性菌均具有广谱抗菌活性，对β-内酰胺酶高度稳定，不易产生耐药性，而且付作用很小，无肾毒性，应用后治疗效果好，再加上给予胸腺肽，提高了病人的抵抗力，病人的病情逐步好转。而亚胺培南毒付作用大，有肾毒性，而且价格也贵。

星火

回复 71# 原来如此


    临床微生物专家和临床医生参与讨论，有利于理解案例的分析。下面是wangshuping网友的分析：
这个病例很有讨论的必要，因为临床经常出现这种病例。

1、深圳某三甲医院因相继从痰中培养出MRSA\耐药铜绿假单胞菌与耐药不动杆菌，使用的是美平、利奈唑胺，用药剂量？频次？利奈唑胺主要用于耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染或金黄色葡萄球菌(甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌珠)或肺炎链球菌(包括多药耐药的菌株[mdrsp])引起的院内获得性肺炎(hap)。如果是革兰氏阴性致病菌感染，临床上需要联合应用抗革兰氏阴性菌的药物。配伍使用美平似乎有道理。

2、头孢米诺对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌有广谱抗菌活性，特别对大肠杆菌、克雷白杆菌属、流感嗜血杆菌、变形杆菌属及脆弱拟杆菌有很强的抗菌作用。加替沙星对大多数革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌有抗菌活性，且对肺炎衣原体、嗜肺性军团杆菌、肺炎支原体亦有作用。从结果看，这组的配伍疗效显著。

3、痰中培养的耐药铜绿假单胞菌与耐药不动杆菌结果值得推敲。可能的原因是：检查出的耐药菌并非真正的致病菌，而只是定植菌。

4、现代感染的特点是，低免疫人群大大增多，条件致病菌、非致病菌引起的感染增多，这些特点常常给致病菌的判断带来了困难。可想而知，按不是感染菌的药敏结果或耐药情况（定植菌）去治疗感染菌，是不可能获得疗效的。那么，药敏报告时是否考虑到或者已经有甄别定植菌耐药的方法呢？ 类似问题还有胞内感染和胞外感染的区别等。从实际工作中我感觉到目前大多数医院的药敏报告都存在一定的局限性。首先，微生物检验从流程到方法还不是真正意义上的临床检验，而是实验室检验，这个问题值得大家推敲。

快乐无限

回复 72# zhangfh(星火）


    谢谢星火老师！通过这些案例的学习讨论，能够开拓思维，很不错。

zdm

回复 7# zhangfh(星火）
谢谢星火老师给我们带来这方面的知识！本人急需。

快乐无限

回复 69# zhangfh(星火）


  血沉快，血象高，多次检查排除了结核杆菌感染。
1.使用头孢曲松和左氧氟沙星 联合用药效果不好，三代头孢主要是对阴性杆菌作用效果好。而左氧氟沙星对多数肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、沙门菌属、志贺菌属和流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、淋病奈瑟菌等革兰阴性菌有较强的抗菌活性。联用效果欠佳。
2. 林可霉素对大多数革兰阳性菌和某些厌氧的革兰阴性菌有抗菌作用。对革兰阳性菌的抗菌作用类似红霉素。依替米星属氨基糖苷类抗菌药物，主要对G-菌有良好抗菌作用，尤其对大肠杆菌、克雷白肺炎杆菌、沙雷菌属、奇异变形杆菌、沙门菌属、嗜血流感杆菌及葡萄菌属等有较高的抗菌活性。二者联用覆盖了阳性菌、阴性菌和厌阳菌的感染，治疗效果显著。
3.体外试验细菌对抗菌药物敏感，而在体内有时不一定敏感。所以有时按照药敏结果用药效果不好。
4.头孢曲松虽然是时间依赖性抗菌药物，但其半衰期长，每天用药一次就可以。

星火

回复 75# 原来如此


    很好的思路。1、目标菌的确认，排除污染和定植；2、多重耐药菌的确认，临床微生物的资源应用？3、抗菌药物的优化选择？单用和联合，加大剂量等；4、病情评估。。。。

ls96

下载学习了, 谢谢！

星火

今天会诊肿瘤内科一54岁男性患者肺癌复查住院，近一个月内高热不断，呼吸科会诊后，抗菌药物应用效果不理想，头孢他啶和左氧短期应用。请感染办帮助控制高热？
1、白细胞不高，中性分类稍高；2、肺部感染症状不明确；3、近期应用过激素；4、无插管及深部静脉置管；5、存在骨部转移等；5、多次血培养阴性，准备做尿，大便等培养。。。
感控如何建议呢？

星火

zhangfh(星火） 发表于 2011-8-2 16:14

                               
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今天会诊肿瘤内科一54岁男性患者肺癌复查住院，近一个月内高热不断，呼吸科会诊后，抗菌药物应用效果不理想 ...

我的建议：1、查找感染部位；2、查找致病菌“元凶”；3、结合临床表现，结合目前检验结果，初步判断是继发感染？4、初步认为全身症状（高热）引起的因素来自菌血症（真菌？）；5、依据高危因素判断，预防应用抗真菌药物；6、进一步检查一些项目，评估感染的性质等。

星火

【丁香园案例3】
美罗培南 wrote:
患者男性，73岁，主因发热伴进行性加重呼吸困难12天入院。患者于入院前12天无明显诱因出现发热，起初体温波动在37.8℃左右，无明显的咳嗽、咳痰，无胸痛，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无尿急、尿频尿痛，活动后轻微胸闷气急，就诊于当地医院，查胸片显示双下肺可见散在斑片状阴影（见图1），诊断为肺炎，应用舒普深抗感染治疗1周，病情未见好转，喘息逐渐加重，体温也较入院初期增高，最高可达38.7℃，复查胸片（见图2）显示原双下肺散在阴影明显增大，并且融合成片，密度增高，遂调整为美罗培南联合斯沃治疗，G实验阴性，继续治疗2天后病情仍然无好转，体温持续在38.5℃左右，喘息不能缓解，予以无创通气治疗效果仍然不佳，遂转至我院。
既往史：高血压30年，糖尿病30年，10年前患脑梗塞，遗留四肢无力，进食水呛咳。无药物过敏史。
个人史：未到过疫区及牧区，无放射性物质及化学性物质接触史，无花鸟鱼虫养殖爱好，不吸烟、不饮酒。
入院查体：体温38.2℃，脉搏120次分，血压180/95mmHg，呼吸36次/分，血氧饱和度80%（FIO241%），颜面部及四肢轻度水肿，球结膜无水肿，口唇紫绀，未见颈静脉充盈，双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，右肺下野可闻及粗糙湿性啰音，左肺中下野可闻及湿性啰音，腹胀，肠鸣音7-8次/分，腹软，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，未见杵状指。
入院当晚辅助检查：

血气分析（FiO241%）PH7.48,氧分压48mmHg，二氧化碳分压33mmHg，乳酸1.2mmol/L，硷剩余-1.5mmol/L，碳酸氢根22.5mmol/L。
PCT0.65ng/ml。
BNP89pg/ml。
白细胞9×109/L，嗜酸性粒细胞比例5%，中性粒细胞比例88%，红细胞3.5×1012/L，血小板170×109/L。
BUN5.6mmol/L，Cr78umol/L。
总蛋白45g/L，白蛋白23g/L，谷草转氨酶45U/L，谷丙转氨酶50U/L，总胆红素11umol/L。
初步诊断：肺炎、I型呼吸衰竭、呼吸性碱中毒、低蛋白血症、高血压、II型糖尿病、脑梗塞后遗症等
入院时由于当时对于患者肺部病变除了肺炎外，是否存在其他问题，尚不明确，治疗方面继续延续下级医院刚刚调整完治疗尚不足48小时的美平联合斯沃，但是考虑到患者喘息明显，气到分泌物多，呼吸窘迫，更何况由于脑梗塞后遗症无咳痰能力，建议气管插管，家属拒绝，无奈之下予以无创机械通气，IPAP18cmH2O，PEEP5cmH2O,FiO250%，维持外周血氧饱和度在88%-91%左右，但患者呼吸频率仍然波动在30-40次/分之间，继续与家属沟通中。第二天也就是患者入院的第二天，行胸部CT检查（如图3）。

请问各位该患者肺部病变您考虑是什么？
下一步需要完善那些检查？
我们的治疗存在那些不足，下一步该如何调整？
在治患者，在线求救，期待您精彩的发言。
图一

图2http://www.dxy.cn/bbs/topic/20719692?tpg=1&age=0

图3
该版主建议：
这例患者目前治疗的关键仍然是——“感染源的控制”，换句话说连续的痰培养和血培养是关键，应该尽早行支气管镜，以便最快速度鉴定病原菌。

肺部CT还是有很多需要介绍和鉴别的：

1. 无论是最早的胸片还是之后的肺 CT最明显的特点是双肺弥漫性渗出影，界限不清，且部分已融合成片，并伴胸腔积液（为什么没有纵膈窗的片子？）。但从病变累积的部位上看，并没有肺野内外带之间的差别。

2. 为什么要强调双肺，是因为这类以双肺对称性、弥漫性、渗出性病变为特点的影像学变化对应的要么是吸入性、要么是血行性的，而不太可能是局部病变蔓延的。而且这种迅速累积多个肺叶的病变也提示对于机体而言，无论是全身还是局部的炎症性渗出反应是急剧的，猛烈地——要不也不会进展为顽固性喘憋（肺部病变累及广泛，弥散通气功能都受累）、顽固性低氧血症——ARDS，这也是预后不佳的潜台词。

3. 我们进一步说，如果是吸入性或血行性，那么病原菌是什么？

病毒性？ 除非是SARS或者H1N1，病毒性肺炎一般的特点包括以下几点：①相对较轻、②网格样的间质病变多于实质渗出病变、③上感前驱症状、④自限性、⑤季节性。但部分重型，尤其是本例存在诸多免疫功能障碍高危因素的患者，并不能除外普通病毒感染诱发重症的可能。因此，诊断建议：速查病毒相关抗体、治疗建议：免疫球蛋白±抗病毒药物。不过由于患者治疗多日，没有出现其他亲属的播散，因此也不太可能那些传染性很强的新型病毒感染。

细菌性？我说实话，这例患者的最初病史并没有提供更多的诸如是否存在周身湿冷、肤色苍灰、循环衰竭的G-菌的感染表现，也没有提及是否存在热病容、脉洪大、皮疹等倾向于G+感染的临床表现，因此很难从普通体检的症状发现线索。但如果截止患者从外院转入的情况，好像没有类似G-菌的表现形式，因此我个人并不倾向G-菌的感染，这也可从之前的头孢哌酮以及现在美平的治疗效果上看出来（顺便问一句，用的是国产还是进口的？）。是不是G+菌，不好说，不过也不像——球菌感染这么长时间肺部没有出现任何坏死性、空洞样以及大量胸水的球菌感染表现也不符合——如果是血性行的球菌感染，没有上述影像学的变化似乎更不可能了。从斯沃治疗的效果似乎也能证明。那么是不是吸入后，尤其是厌氧菌感染呢？ ，我不知道，但个人认为不太可能，为什么？因为吸入性病变一般会有部位的倾向性，比如多见于右下肺。而且这类脑梗塞患者如果吸入，一般会反复发生，肺部CT应该有坠积性、机化性肺炎的某些线索，但显然本例患者并无相应表现——这么说单次吸入就能引发如此均匀、对称、严重的肺部病变似乎并不可能。诊断建议：继续查找，治疗建议：暂按美平+斯沃的方案不变。

真菌？ 这个可真要小心，最初看CT片子，脑子里直觉是真菌（直觉是一个医生最重要的素质，要注意自我培养——培养好了那真是财富，培养不好就是胡说八道！），因为影像学很像侵袭性真菌早期的“晕轮征”。不过再仔细看，CT上的“晕轮征”并不以肺外带多见，而且累及范围过大，不像真菌感染。不过你要注意患者的痰的性状——如果很黏，甚至可以拉丝，那真菌感染的可能性就比较大了。诊断建议：继续查找，治疗建议：美平+斯沃基础上，加广谱抗真菌药物，建议伏立康唑（我其实挺倾向二性B的，真是好东西，就是副作用太大）。

非典型病原菌？ 如果你查找马晓春教授最近发表的ICU内获得性军团菌感染的文献，就知道这玩意一点都不少见。但无论如何本例患者不太像军团等非典型病原感染，因为他们的影像学特点和病毒感染类似，间质多于实质。且常见肺外表现。这些都不符合。不过还有一点应该注意，这个患者嗜酸粒细胞增多，要警惕肺孢子虫病或者其他寄生虫以及某些人畜共患病的可能。但患者为脑梗塞，不太可能有阳性接触史，而且肺泡子虫病影像学有“疯狂铺路石”样特征性改变，本例不存在。正确的诊断思路应该先从常见病出发，因此暂不考虑上述少见病。诊断建议：查冷凝集、嗜异凝集、军团菌、支原体等抗体，有条件可以查查肺部病理，看看是否有肺孢子虫病。治疗建议：无。

其他：除了感染性疾病，是否是非感染性疾病累及肺部？有人说是血管炎，因为肺部是血管渗出影？我看这又是个没谱的说法——有关血管炎或者其他风湿免疫系统这类全身性疾病，如果都把肺部累及到这个程度而没有皮疹、肾脏、关节的任何波及是不可想象的。因此我不认为这个患者是这类疾病。——看到血管炎的dxyer，一般都是只看到片子，忘记了病人的整体。诊断建议：可以查免疫功能，甚至内分泌功能，可明确患者免疫状态，对预后也有预测价值，治疗建议：这类严重渗出的病变，建议使用激素，而且最好是冲击一下。

其他治疗建议：①气道管理是关键——早期有创机械通气（对于这例脑梗塞患者早期气管切开也无妨——看你们医生怎么和家属沟通）；②少做支气管镜，尽管对于诊断价值很高，但反复频繁支气管镜灌洗只会加重肺泡及间质水肿和肺泡引流不畅；③其他脏器保护就不多说了。
另外再啰嗦一句：有人提出加抗厌氧菌的药物（因为是误吸），这也是一种错误的认识。舒普森或美平的抗厌氧菌的活性是足够的，除非是产气或者产臭的厌氧菌需要合用甲硝唑等，因此这里患者目前美平是足够的，不需要再加用抗厌氧菌药物(而且貌似我们已经证明不是误吸)。

最后我实际有这么一种感觉——近年来这类无原因的迅速加重的肺部病变真的很多，治了不多，死了不少。想来想去总觉得关键的问题是不是我们做错了，因为遇到这样的疾病，我们总是首先基于查找病原菌，现在看来关键的恐怕不是去追究到底是什么病原菌（现在的检验条件总是跟不上临床的所需，最近收了一个发热血小板减少综合征，属于梅尼亚病毒感染，但是如果不是我想到了这个病，恐怕最终也不能惊动疾控来采血化验并确诊），而是肺部损伤的机制被激活这样的后续pathway——我总觉得这样的肺部病变最可能的机制是：很少的病原感染就启动并激活了肺损伤，因此现在查找病因固然重要，但减轻肺损并降低持续弥漫性的渗出是关键，不是吗？

HSY7869

星火老师，我想把本版内容加入我的收藏夹内，不知道如何操作？（旧版本我知道，新版本就不清楚了）请指教，谢谢！

星火

怎样提高感控会诊频率呢？
我的体会：1、微生物室报告单提示临床MDRO邀请会诊；2、主动到疑难感染病例多的科室查看；3、理由病房督导时，抽查病例对医院感染病例提出感控意见和建议；4、邀请临床微生物同仁一起参与疑难会诊；5、邀请临床药师参与会诊；6、对医务处组织的疑难感染案例参与；7、通过培训时，与临床医师交流讨论，对疑难案例会诊；8、与临床科主任沟通交流，争取他们的信任和邀请。。。。
您的经验呢？

星火

近期遇到：
1、内分泌病区女51岁，11年糖尿病，左腘窝皮软组织感染？分泌物培养大肠埃希氏菌ESBL(+),如何感控？
2、肝胆外科男60岁胰腺癌手术后15天，血液和引流液均培养出溶血性葡萄球菌MRS，4天前分泌物培养出MRSA,对利奈唑胺和替考拉宁中介。如何感控？