有奖解惑：当我们遇到抗感染……（新增会诊案例，请参与讨论）

邵志赤

具体病例分析,对感控人、临床医师均极大的帮助。

星火

体检发现双肺阴影 病例提供：第二军医大学附属长海医院呼吸内科 整理：聂小蒙李强     患者，女性，50岁，因“体检发现双肺阴影”于2006年7月3日入院。患者于2006年6月中旬体检时胸片发现“左上肺实变”，后行胸腹部增强CT提示“左肺上叶纵隔旁实变影，其内可见支气管充气征，支气管略扩张，两肺可见多发斑片状密度影，两肺门、纵隔、腹腔及后腹膜未见肿大淋巴结，肝脏、脾脏、胰腺、肾上腺大小形态正常”(图1)。患者无发热、盗汗、咳嗽、胸痛等任何临床症状，为进一步明确诊断入院。既往有银屑病史20余年，余既往史无特殊。
    入院体检：体温36.2℃，血压120/80mmHg。全身浅表淋巴结未触及肿大。心界正常，心率85次/min，律齐。双肺语颤对称，叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。腹部查体未见异常。
    辅助检查：血常规：WBC 5.5×109/L，GRAN(%) 52.7%，LYM 42.2%，HGB 134g/L，PLT 204×109/L；尿粪常规、红细胞沉降率、肝功能、生化、IgG、IgA、IgM、IgE、补体C3、补体C4、C反应蛋白、抗“O”、类风湿因子、糖类抗原(CA)199、CA125、烯醇化酶、癌胚抗原、β2微球蛋白(β2-MG)均正常；核周型及胞质型抗中性粒细胞胞质抗体、抗可提取性核抗原(ENA)抗体、抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗单链DNA抗体、抗结核杆菌抗体均阴性；痰浓缩涂片未见抗酸杆菌及嗜酸粒细胞；痰细菌培养阴性；三抗示：HBsAg(+)、抗HBe(+)、抗HBc(+)；心电图、腹部B超、肺功能基本正常。1:2，000 PPD试验(+）…… 问题:
    最后诊断是什么

海潮

真是好的学习材料，知识面都点到了，需要要慢慢的消化。老师您辛苦了，谢谢。

星火

患者男性，56岁。因“前颅底软骨肉瘤”入院。患者接受经鼻蝶窦入路前颅底软骨肉瘤切除术后，感染未得到有效控制，临床药师协助医生对患者抗感染治疗方案进行了一系列调整，使患者颅内感染得以控制，但在应用利奈唑胺第19天时，患者体温升高，临床医生再次申请使用利奈唑胺。临床药师查阅病历和询问病人后，考虑到应用利奈唑胺已近3周，白细胞（WBC）和血小板（PLT）下降可能与利奈唑胺有关，并考虑患者脑脊液检查示无细菌生长，建议停用利奈唑胺，继续美罗培南治疗。5天后，患者病情好转.

　　临床药师的干预避免了临床的过度用药，保证了患者的用药安全。对于感染性疾病，治疗疗程非常重要。过早停药可导致病情复发，不及时停药易导致ADR，并增加治疗费用。对于深部真菌感染，即使培养结果为阴性，临床上也需要再持续用药1~2周。对于多数感染，在临床症状消失后再应用3天抗感染药即可停药。临床药师在查房中应该注意抗感染药疗程的合理性。  
来源:中国医学论坛报

星火

心内科医生咨询，现在管理一名医院职工，系放射科医生，患者不明原因发热20天

病历特点：男性 32岁，少量吸烟、饮酒。无明显诱因下出现发热，浅表淋巴结未触及肿大，热型呈缓升缓降，平均体温38.5，无咳嗽，咳痰，无皮疹，无关节疼痛，住院期间应用左氧2天，阿奇霉素3天，利巴韦林5天无好转，现在在用苯唑西林钠3.0每日2次+丁胺卡那0.4每日一次+利巴韦林0.5每日一次，无好转

辅助检查：8月10日、8月14日血常规正常，8月21日血常规示WBC12.9 中性粒细胞正常，8月25日血常规示：WBC13.4，中性仍正常。两次肥达氏反应正常，血培养一次，培养出藤黄微球菌，ENA多肽普正常。胸部CT示：两侧胸膜反应，支气管炎变化，全胸片未见实质性病变，腹部B超未见淋巴结肿大，肝脾未见肿大。

因为我不会上传影像，望大家谅解。

对于该患：1、诊断考虑什么？
2、应该继续完善哪些检查？
3、治疗上怎么进一步调整？

星火

一、抗菌药物用法不同疗效不同
一例门诊患者，男，22岁，尿频、尿痛、排尿困难10+天就诊，临床诊断：急性前列腺炎（未作前列腺液培养）。
门诊处方：左氧氟沙星片，0.2g，po，bid
用药8天临床症状未改善。
咨询后改为：左氧氟沙星片，0.4g，po，qd
使用2天后临床症状明显改善。
讨论：1、细菌性前列腺炎常见病原菌为肠道G-菌，社区获得性感染菌较为敏感
2、宜选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、大环内酯类、四环素类等。在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到一定药物浓度，故上述药物在急性期时也可选用（《抗菌药物临床应用指导原则》）
3、血/前列腺屏障阻碍了药物进入前列腺内，常规的B内酰胺类（除曲松外）在前列腺组织中的浓度较低。
4、喹诺酮类药物在各组织内浓度较高，包括前列腺组织
5、喹诺酮类为浓度依赖性抗菌药，其疗效取决于Cmax/MIC及AUC24hr/MIC，在相同日剂量情况下，不同给药频次AUC24hr基本相同，但qd给药与bid给药Cmax可增加近2倍
6、急性前列腺炎治疗疗程应为4周以上。
7、慢性细菌性前列腺炎、长期使用广谱抗菌药物的情况下应当根据药敏试验结果选用药物（急性前列腺炎禁止采用按摩法取前列腺炎培养）。
二、肺炎链球菌感染的治疗
患者，男，1岁，行法四根治术
预防用药：头孢孟多酯0.25g，IV，q8h
术后1~5天T↑，WBC↑，NE↑。第5天送痰培养，次日报“油镜镜检：发现G+链球菌，形似肺炎链球菌”
第6日咨询用药方案：停用头孢孟多酯，改用头孢曲松1g，qd
第7日~9日体温逐步下降，WBC、NE逐步正常
第8日，药敏试验结果回报：肺炎链球菌，PRSP，耐药：青，红，四，克林，阿奇；敏感：万，吡肟，左氧，曲松，噻肟，阿/克等。
第11日，患者一切正常2天，停用曲松
讨论：1、预防用药是否能预防肺部感染？很显然，围手术期预防用药是不能预防肺部感染的（目前很多医生围手术期用药的目的是预防肺部感染）
2、头孢曲松为三代头孢，为什么对肺链比二代头孢效果好？对于PRSP，曲松的敏感率可达94%以上，因此使用头孢曲松可以经验用于PRSP。（普遍认为，对G+菌一代头孢>二代头孢>三代头孢，便肺链例外）
3、成人肺炎链球菌对青霉素敏感率为80%左右，儿童不敏感率达69%，因此怀疑儿童感染肺炎链球菌时首先考虑耐药菌感染。
三、不明原因发热的经验治疗
患者，男，75岁，感冒发热后并发肺炎入院
基础疾病：高血压，脑梗塞，前列腺肥大等
入院后行痰培养及血培养，未发现致病菌。同时经验使用头孢哌酮/舒巴坦治疗3天体温正常，续用2天后停药。
入院第7天又发热（弛张热），Tmax39℃，使用哌/舒2天无效，改用磷霉素治疗一天无效
第10天会诊：未发现感染灶，但WBC↑，NE↑，建议继续完善检查，同时使用头孢哌酮/舒巴坦联合左氧氟沙星治疗。
按上述方案使用1天，Tmax37.8 ℃，2天后Tmax37.3 ℃，4天后< Tmax37.0 ℃.
讨论：1、第二次感染是因为第一次疗程不足？还是院内感染？应属院内感染，但也不除外第一次疗程不足。
2、磷霉素能否单独用于呼吸道感染？不可以，因磷霉素抗菌作用强度低，单用仅可用于泌尿系感染
3、第二次感染可能的病原菌？为何选用左氧？
第一次使用头孢哌酮/舒巴坦有效，第二次无效，二者病原菌不同（院内感染？）或细菌耐药？
如果是病原菌不同，应考虑头孢哌酮/舒巴坦未覆盖哪些病原菌：未覆盖G+菌（尤其PRSP）及支原体、衣原体等（其它包括结核等暂不考虑），左氧对上述细菌有效。
如果是耐药：哌/舒与左氧对耐药G-菌有协同作用
感染部位：左氧在体内各组织内分布较广，可通过血-前列腺屏障（患者有前列腺肥大史，前列腺炎？）
综上所述，会诊后建议选用头孢哌酮/舒巴坦联合左氧氟沙星治疗，临床取得了良好的疗效。
四、抗菌药物联用问题（本病例在本论坛中讨论过）
患者，女，72岁，心脏搭桥术后肺部感染
4.25：心脏搭桥术后入住ICU
4.25~4.28，T↑（>40℃)，WBC↑，NE↑，双肺可闻及湿罗音，使用头孢哌酮/舒巴坦无效
4.28~4.31，改用亚胺培南/西司他汀，并出现嗜睡等症状，嘱停亚胺培南
4.31~5.6，使用左氧，无效，痰细菌培养：大肠埃希菌（ESBLs+)，左氧耐药
5.7~5.10，使用哌酮/舒巴坦联合阿米卡星无效
5.10~5.13，嘱停用抗菌药，行血培养，5.15，醋酸钙不动杆菌，
5.16~5.19，建议美罗培南+磷霉素，实际使用美罗培南+多西环素，无效
5.20~6.10，美罗培南+磷霉素时间差攻击疗法，一天后体温下降，三天后体温下降（<37.5℃），5.28嘱尽早拔除气管插管，至6.8日胸片完全吸收，拔除气管插管，6.10停药，转至普通病房
讨论：1、亚胺培南/西司他汀中枢系统不良反应，如出现中枢症状，应停用
2、大肠埃希菌使用哌酮/舒巴坦+阿米卡星无效（药敏敏感），是经典的抗大肠埃希菌治疗方案，但临床无效，可能有其它感染，因此停用抗菌药三天作血培养
3、停用三天抗菌药再作病原学检验阳性率高（尽量在未用抗菌药之前培养）
4、美罗培南杀菌剂，多西环素抑菌剂，联合使用效果不如单用美罗培南（拮抗）
5、美罗培南+磷霉素协同杀菌，后者小分子穿透生物被膜，破坏细胞壁，前者易进入（时间差攻击疗法）
6、磷霉素用5%Glu溶解时放热，嘱护士不要惊慌。
以上病例均为某院临床药师近期临床中遇到并经会诊后获得成功的案例，拿出来与大家分享，不足之处请指正。

xuling02

版主的这些资料太好！很需要！院感就是要掌握这些，才能体现优势！还想请教一下版主，23楼：应用利奈唑胺敏，依米替星，已经控制感染，病情好转，几项培养未检出VRE.那先检出的细菌能不能认为是环境中存在的，比如：引流管中存在的？谢谢指导！

psbcll

感谢星火老师，这个年过得不错，有这块大馅饼砸在我脑袋上了，谢谢哦，受益匪浅下载学习中。[img][/img]

星火

回复 50# 放飞


    围手术期：用好抗生素至关键



文 徐银铃

　　手术部位感染（surgical sitei infection，SSI）是指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，SSI约占全部医院感染的15％，占外科病人医院感染的35％～40％，控制SSI的发生率对于患者的预后和药物经济学都将受益匪浅。　　
　　适应证   

　　抗生素对SSI的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。一般的I类即清洁切口手术，大多无须使用抗生素。预防应用抗生素主要适用于II类即清洁－污染切口及部分污染较轻的III类切口手术。已有严重污染的多数III类切口及Ⅳ类切口手术（如陈旧开放创伤、消化道穿孔等），以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，根据需要在手术前后应用抗菌药物，则不属于预防用药范畴。（手术切口分类参见链接）　　

　　敏感抗生素

　　SSI最常见的病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），其次是肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等），病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌。它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌，通常手术切口感染大多由葡萄球菌引起。

　　选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。　　

　　时机精准

　　应在切开皮肤（黏膜）前30min（麻醉诱导时）开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为1～2h，因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500mL，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达7～8h的头孢曲松，则无须追加剂量。　　

　　疗程各异

　　抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时。手术时间较短(<2h)的Ⅰ类切口手术，一般不需要预防性使用，即便需要，术前用药一次即可。接受Ⅱ类切口手术的患者，手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时，连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的。Ⅲ类及IV切口手术可依据患者视情况而定，对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用直至感染。                                 

　　链接<<<

　　手术切口分类

　　Ⅰ类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。

　　Ⅱ类（清洁-污染）切口：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。

　　Ⅲ类（污染）切口：新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者。

　　Ⅳ类（污秽-感染）切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。

　　注：对于个别分类有困难的切口，一般定为下一类，即不能确定为“Ⅰ”者可以“Ⅱ”计，不能确定为“Ⅱ”者可以“Ⅲ”计。

星火

.神经外科感染的几个常见问题
1、神经外科感染的必须选择杀菌剂？利奈唑胺可以吗？
2、万古霉素如果效果一般，联合应用什么抗菌药？磷霉素，利福平等可以联合吗？
3、神经外科感染的抗感染没有降阶梯吗？炎症接近痊愈，药物透过血脑屏障降低，是不能降低药量吗？
4、万古的疗程与停药指证一致吗？
5、神经外科感染的应用万古需大较量？1gq8h,可以吗？
6、神经外科感染的药物脑脊液浓度与血药浓度一样吗？药敏试验一致吗？

神通广大

回复 2# zhangfh(星火）


     给药间隔时间

     医师在给患者使用氨基糖苷类、氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药时,给药间隔时间可以较长,每日给药次数可较少(1~2次)。而对于β内酰胺类、大环内酯类等时间依赖性抗菌药而言,给药间隔时间宜较短,需一日多次给药。

在临床中护理人员往往把握不好用药的间隔时间，如果医嘱上注明两次或多次给药的间隔时间，这些医嘱执行后的治疗效果会更好，问题是在临床中有很多医嘱都只是开具了剂量、给药次数、给药途径等并没有注明给药的间隔时间，所以护理人员执行医嘱时就有了更多的灵活性了，请问老师有高招吗？请给予赐教！谢谢！

星火

回复 54# 神通广大


    1、依据法定说明书规定；2、依据临床病情需要；3、依据指南偱证；4、依据经验用药等。

星火

患者，开放性骨折，在院外自行包草药致感染才到医院就医，术后手术部位一直有脓液流出，一直进行抗感染治疗，术后用药近20天，一直有发热，体温介于37.5至38.6度之间。目前脓性分泌物药敏示阴沟肠杆菌感染（且菌株显示产AmpC酶和ESELS酶），仅对亚胺培南敏感，同时尿中检出酵母样菌，在使用亚胺培南抗感染治疗时是否有必要联用氟康唑抗真菌？请各位老师帮忙指导！

wnfykgb

学习下载了，非常好的学习资料，谢谢老师！

xmtm302

谢谢！下载学习了,我要好好消化一段时间。是我的欠缺项。

清风雅女

星火老师的资料对我实际工作太有帮助了，一定要反复好好学习，感觉自己知识太欠缺，压力好大

神通广大

回复 48# zhangfh(星火）


    学习了版主老师提供的知识，真是受益匪浅，谢谢！

神通广大

回复 55# zhangfh(星火）


    谢谢老师的指导，我记住了，根据说明书、病人的病情需要、相关指南循证和临床经验等，老师您辛苦了，再次感谢！

星火

骨二科请求会诊：患者，17岁，主因外伤入院，入院行伤口清创缝合内固定术，术后第六日足跟部出现发黑症状，行伤口分泌物培养，，第九日（6月19）伤口分泌物示鲍曼不动杆菌，药敏示对多粘菌素（我院目前无此品种）、环丙沙星、头孢吡肟和头孢他啶敏感，对氨苄西林舒巴坦等均耐药，医师选用头孢他啶2g ivdrip q12h抗感染治疗，两日来患者体温仍在38-39℃波动，6月21日医师请求会诊。考虑患者不足18岁，同时头孢吡肟仅使用两天，故
会诊建议：继续予头孢吡肟抗感染，可调整用法用量为头孢吡肟2.0g ivdrip q8h抗感染治疗。
继续行伤口分泌物培养和药敏试验。


是否医院感染？如何合理选择抗菌药？

星火

回复 61# 神通广大


    当你认真会诊，当回访时发现建议没有被采纳，会有何感想呢？？