有奖打捞------典型的医院感染诊断案例——上呼吸道感染集合帖

小土豆

https://bbs.sific.com.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=41560 是否可诊断院内感染“上呼吸道感染”。

小土豆

https://bbs.sific.com.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=62275  请问是否诊断院内感染？诊断为上呼吸道感染，还是？多谢

小土豆

https://bbs.sific.com.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=9246  患者咽部红，双侧扁桃腺二度肿大，双肺呼吸音清，可能为咽炎，嘱多饮水。

小土豆

https://bbs.sific.com.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=16011这个应该也是院内感染暴发，如果是应该如何处理？请老师帮帮我。

良龙马

https://bbs.sific.com.cn/thread-56551-1-1.html关于上呼吸道感染诊断的困惑

良龙马

https://bbs.sific.com.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=110523这是上呼吸道感染吗...

良龙马

https://bbs.sific.com.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=113082慢支与上呼吸道感染

良龙马

[http://med.39.net/cds/jbzd/1-11-18223.shtmlattach]73125[/attach]

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2013-9-4 14:05 上传

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良龙马

http://baike.soso.com/v7756643.htm呼吸机相关性肺炎

良龙马

http://www.dxyer.cn/liuguanghui80/article/i64687.htm发热、瘀斑和感染性休克  前言: 这是近期我科处理的一例发热病例，但最终的诊断也许让你意想不到。通过诊疗过程也许可以让我们拓宽临床思维，克服思维定势。  

这是一位17岁的男性患者，因“发热2天”被送入抢救室。值班医生接诊后详细询问病史，患者2天前淋雨后出现发热，体温最高达39.8°C，伴咽痛，头痛，恶心感，伴腰酸，被送到当地医院就诊，当时血压100/70mmHg，查血常规：WBC9.2×109/L，N88.3%，予以头孢类药物静滴后仍高热不退，曾自服退热药6粒，次日晨起自觉乏力、头痛较前加重，伴有双下肢散在皮疹，遂来我院就诊。在仔细查体时发现患者平卧位血压60/40mmHg，皮温正常无汗，皮肤巩膜无黄染，双下肢、下腹部及左肘部可见散在瘀点、瘀斑。颈软，无抵抗，咽充血，双侧扁桃体不大，口唇无紫绀，心率90bpm，律齐，双肺呼吸音粗，未及干湿罗音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢不肿，脑膜刺激征阴性，双侧巴氏征阴性。指末氧饱和度100%。经过上述问诊和体格检查，值班医师已经意识到患者已进入休克状态。刻不容缓，立即予心电监护，快速建立静脉通路，出具病危通知书，同时汇报上级医生。结合病史、体格检查，二线主治医师考虑感染性休克可能性大，但不能排除过敏性因素，指示继续积极抗休克治疗，并请相关科室急会诊，此时血常规回报：WBC38.7×109/L，N76%，晚幼粒3%，杆状核15%，Hb144g/L，PLT104×109/L，CRP134mg/L；血凝常规：PT16.7s(10.4-12.6)，APTT36.5s(22.7-31.8)，纤维蛋白原5.531g/L；指末血糖5.9mmol/L，总胆红素28umol/L，ALT34U/L，肌酐287umol/L，血乳酸4.9mmol/L，电解质（-），心电图：窦性心动过速，前侧壁T波低平；床边胸片：两肺纹理增多。根据目前辅助检查已基本明确此患者为感染性休克。感染病因方面，高度怀疑急性传染病：流行性脑脊髓膜炎？主治医师考虑此患者病情危重，病情进展很快，于是紧急通知主任。通过接诊医生的汇报，了解病史及详细地体格检查后，主任首先肯定感染性休克的诊断，并据此患者十分有特点的皮肤瘀斑瘀点，高度考虑急性流行性脑脊髓膜炎。于是主任当机立断，决定进行皮肤瘀点、瘀斑的切开，采取组织液进行细胞学检查，同时进行血液细菌培养。经过检验科的大力合作，迅速诊断细胞内G-球菌。至此，急性重症流行性脑脊髓膜炎（暴发混合型）诊断明确，整个诊疗时间仅仅2小时。进行病因诊断的同时，我们积极进行抗休克的治疗---早期液体复苏。指南规定的多种药物---去甲肾上腺素、糖皮质激素、纳洛酮等早期、足量的联合应用，加强抗感染，患者的隔离和医护人员、患者家属的保护、预防工作，通知总值班，医院感染控制科，启动传染病传报程序，所有工作同步展开，有条不紊。在医务处的帮助协调下，此患者被及时转往市传染病医院。通过群策群力，当机立断，最短时间内明确诊断，为后续治疗赢得宝贵时间，挽救了一个年轻的生命！

通过该病例，我们也应该进一步认识到：在“流脑”流行季节，大家常常在门急诊接诊上呼吸道感染的患者，需注意认真查体并对患者的病情综合评估，对于伴发出血性皮疹者，要注意检查皮疹印片、上呼吸道分泌物涂片及细菌培养，以便及时确诊散发流脑病例，避免误诊误治。

发热是比较常见的症状，在处理发热病例时，我们不应该仅仅专注于呼吸道感染而只顾扁桃体和肺部体征，也不应该局限于泌尿系感染或者消化系统感染，对于临床医生来说，我们还应该具备传染疾病的警惕性并有相关的知识储备。

试问，当下一个发热患者来诊时，你是否具备了识别“流脑”的火眼金睛呢？

良龙马

https://bbs.sific.com.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=43479案例五：RICU环境污染PDRAB呼吸道感染暴发与处理

背景资料：
2004年，台南某医学中心感控师在呼吸科监护室(RICU)例行监护病人病历检查，发现鲍曼呼吸道感染病例。继续监控累计7月9日至8月5日共4例，与上半年病例资料做对比，采用费歇尔精确检验（Feshier's exact test)有显著差异，确定为暴发，随调查原因。
调查处理：
1、该RICU布局为医疗办公区与监护病房双侧独立分布，护士站居中。病房侧中间8个隔离单间，两头双人间各一。均有独立洗手设施。
2、入住病人均病重有呼吸道、泌尿道、中心静脉置管，曾使用抗菌药物三种以上。感染病例均使用呼吸机，7-13天内发生感染。4例7个临床标本药敏均为泛耐药鲍曼不动杆菌（Pandrug- resistant  A. Baumannii；PDRAB)。集中隔离。
3、感控师实地观察，空间拥挤，工作忙碌，接触隔离措施落实不到位。清洁员戴双层手套清理病室。每病室清洁仅更换外层手套，不洗手就再戴一层手套做另一病室清洁工作。隔离病室与非隔离病室使用同一套洁具。患者呼吸机专用，呼吸机管路与阀定期更换，咨询呼吸机表面并无定期擦拭消毒。
4、包括清洁员在内的所有工作人员37人均做手部采样。环境、物品与医疗设施采样54件。培养出鲍曼的检品与病人分离株均以PFGE法做基因分型。结果人员的手仅清洁员检出鲍曼，环境设施检出7件次（床栏、呼吸机表面、监护仪仪表等）。鲍曼基因分型共鉴定出6个基因型。病人以A2型为主（7:4），均来源于流行期。清洁员为B型，环境、医疗设施以A2型为主（7:5）。
5、采取的措施包括有：感染委员会协商措施与分工；调配护理人力；现场核查措施落实与指导；修订“隔离室防护流程”；落实手卫生与强调进入必须穿隔离衣、手套正确使用；限制探视；清洁员单独教育指导；配备隔离室专用洁具；每日病室设施高浓度（1250mg/l）有效氯消毒、地板125mg/l有效氯每日二次。三班护理下班高浓度有效氯擦拭医疗仪器外表面、工作台面、洗手台、污水槽，酒精擦拭医疗仪器仪表、计算机键盘鼠标病历夹；病室每日高浓度有效氯擦拭床栏、床垫、床头柜、环境表面、出病室的病车轮。
结果分析：
1、综合上述调查认为，该次PDRAB的暴发，是由于清洁员清洁工作不注意细节，一套洁具使用，不换手套，导致细菌散布环境污染造成的。尽管清洁员的鲍曼基因型不同于病人，但环境检品的鲍曼基因型相同可以佐证。RICU环境拥挤，呼吸机，抗菌药物频繁使用是附因。
2、此次暴发，再次说明了保洁工作和清洁员在院感防控中的作用。由于清洁员有限的教育背景，难以接受大量的院感知识。耐心教育，现场指导，实际模拟训练，是有效的方式方法。
3、经过上述干预措施，8月底彻底结束了此次暴发。
阅评讨论：
    本案例是典型的高密度医疗场所的耐药菌接触传播事件。呼吸机置管细菌移生应该是重要因素。调查组认为环境污染导致传播是恰当的。但最后的结论基于环境检品的基因型归因于清洁员的交叉传播有待商榷。尽管医务人员的手没有培养出鲍曼，但清洁员的手不同基因型也形成不了证据。清洁员不参与医疗工作，细菌传播，从环境到物品工作人员是媒介，从环境到病人医务人员才是媒介。因此，尽管医务人员手在采样时没有检出鲍曼，但并不能排除其在耐药菌移生中的作用。因此暴发原因是由于所有工作人员，而不仅仅是清洁员，这样才能形成传播的完整证据链，结果的可信度会更高一些。

更正：

原文使用的是漂白粉，而不是有效氯。所以编辑错误，特此更正并公告。

1、漂白粉含有效氯为25%。所以，原文的5000PPM漂白粉溶液，应该含有效氯为1250mg/l。
2、删除下列讨论内容：“另外，高浓度有效氯使用到5000mg/l是否必要？有待商榷。”

良龙马

https://bbs.sific.com.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=107549有一患者，因不慎跃伤致左尺骨折于16/5入院，入院时无发热、咳嗽，27/5出现发热，T38.7度，医生病情记录考虑着凉引起的上呼吸道感染，请问老师是院内感染？

焚膏继晷

https://bbs.sific.com.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=71692   剖宫产术后，上呼吸道感染，算不算医院感染？  根据临床症状、时间，属于医院感染。

焚膏继晷

https://bbs.sific.com.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=52811    发热、咽痛、皮疹，是否为医院感染？如何诊断？

焚膏继晷

https://bbs.sific.com.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=18996   发热1天能报医院感染吗？

焚膏继晷

https://bbs.sific.com.cn/forum.ph ... p;page=1#pid1619374 住院多天，出去淋雨回来后诊断为上呼吸道感染，是医院感染？

焚膏继晷

https://bbs.sific.com.cn/thread-112694-1-1.html  该病例算不算医院感染 ？

小土豆

良龙马 发表于 2013-9-4 15:09

                               
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http://www.dxyer.cn/liuguanghui80/article/i64687.htm发热、瘀斑和感染性休克  前言: 这是近期我科处理的 ...

只要是发热待查的病人均应该细致了解流行病学史，传染病接触史等，流脑病人的头疼和呕吐及的皮肤瘀斑（出血性皮疹）也是很有特色的。

焚膏继晷

https://bbs.sific.com.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=74544  关于腔隙感染和上呼吸道感染的诊断（不同的两种疾病）

yanziym

四叶草老师的这个版本很好，上呼吸道感染是很难判断的。我们经常遇见该类患者，各位老师判断一下，是否算上呼吸道感染：患者咳嗽、咳痰，头痛、流涕、咽部红肿，扁桃体肿大，但无发热，应用抗菌素治疗有效。谢谢