案例五：某医学中心RICU环境污染PDRAB呼吸道感染暴发与处理

胡杨

例五：RICU环境污染PDRAB呼吸道感染暴发与处理
背景资料：
2004年，台南某医学中心感控师在呼吸科监护室(RICU)例行监护病人病历检查，发现鲍曼呼吸道感染病例。继续监控累计7月9日至8月5日共4例，与上半年病例资料做对比，采用费歇尔精确检验（Feshier's exact test)有显著差异，确定为暴发，随调查原因。
调查处理：
1、该RICU布局为医疗办公区与监护病房双侧独立分布，护士站居中。病房侧中间8个隔离单间，两头双人间各一。均有独立洗手设施。
2、入住病人均病重有呼吸道、泌尿道、中心静脉置管，曾使用抗菌药物三种以上。感染病例均使用呼吸机，7-13天内发生感染。4例7个临床标本药敏均为泛耐药鲍曼不动杆菌（Pandrug- resistant  A. Baumannii；PDRAB)。集中隔离。
3、感控师实地观察，空间拥挤，工作忙碌，接触隔离措施落实不到位。清洁员戴双层手套清理病室。每病室清洁仅更换外层手套，不洗手就再戴一层手套做另一病室清洁工作。隔离病室与非隔离病室使用同一套洁具。患者呼吸机专用，呼吸机管路与阀定期更换，咨询呼吸机表面并无定期擦拭消毒。
4、包括清洁员在内的所有工作人员37人均做手部采样。环境、物品与医疗设施采样54件。培养出鲍曼的检品与病人分离株均以PFGE法做基因分型。结果人员的手仅清洁员检出鲍曼，环境设施检出7件次（床栏、呼吸机表面、监护仪仪表等）。鲍曼基因分型共鉴定出6个基因型。病人以A2型为主（7:4），均来源于流行期。清洁员为B型，环境、医疗设施以A2型为主（7:5）。
5、采取的措施包括有：感染委员会协商措施与分工；调配护理人力；现场核查措施落实与指导；修订“隔离室防护流程”；落实手卫生与强调进入必须穿隔离衣、手套正确使用；限制探视；清洁员单独教育指导；配备隔离室专用洁具；每日病室设施高浓度（1250mg/l）有效氯消毒、地板125mg/l有效氯每日二次。三班护理下班高浓度有效氯擦拭医疗仪器外表面、工作台面、洗手台、污水槽，酒精擦拭医疗仪器仪表、计算机键盘鼠标病历夹；病室每日高浓度有效氯擦拭床栏、床垫、床头柜、环境表面、出病室的病车轮。
结果分析：
1、综合上述调查认为，该次PDRAB的暴发，是由于清洁员清洁工作不注意细节，一套洁具使用，不换手套，导致细菌散布环境污染造成的。尽管清洁员的鲍曼基因型不同于病人，但环境检品的鲍曼基因型相同可以佐证。RICU环境拥挤，呼吸机，抗菌药物频繁使用是附因。
2、此次暴发，再次说明了保洁工作和清洁员在院感防控中的作用。由于清洁员有限的教育背景，难以接受大量的院感知识。耐心教育，现场指导，实际模拟训练，是有效的方式方法。
3、经过上述干预措施，8月底彻底结束了此次暴发。
阅评讨论：
    本案例是典型的高密度医疗场所的耐药菌接触传播事件。呼吸机置管细菌移生应该是重要因素。调查组认为环境污染导致传播是恰当的。但最后的结论基于环境检品的基因型归因于清洁员的交叉传播有待商榷。尽管医务人员的手没有培养出鲍曼，但清洁员的手不同基因型也形成不了证据。清洁员不参与医疗工作，细菌传播，从环境到物品工作人员是媒介，从环境到病人医务人员才是媒介。因此，尽管医务人员手在采样时没有检出鲍曼，但并不能排除其在耐药菌移生中的作用。因此暴发原因是由于所有工作人员，而不仅仅是清洁员，这样才能形成传播的完整证据链，结果的可信度会更高一些。
更正：
原文使用的是漂白粉，而不是有效氯。所以编辑错误，特此更正并公告。
1、漂白粉含有效氯为25%。所以，原文的5000PPM漂白粉溶液，应该含有效氯为1250mg/l。
2、删除下列讨论内容：“另外，高浓度有效氯使用到5000mg/l是否必要？有待商榷。”

LUOLUO

到东西了，谢谢胡老师的分享！

禅静思语

到了院感爆发的调查处理方法，有备无患。非常感谢胡版主提供。

徐飞

谢胡杨老师的详细调查经过描写，学到了不少调查的经验。

荷塘月色

真学习了案例发生调查处理全过程,对今后这方面的工作会有很大帮助!谢谢胡杨老师提供的资料!

赣东NI

益非浅，非常感谢胡版主提供。

青霉素

做鲍曼基因分型共鉴定，对同源性调查很必要。可惜我们大多数医院没有这样的条件。
至于含氯消毒剂的浓度，相对于鲍氏的生物活性，1000g/L足够。

xinxiaowen

谢胡老师提供详尽的临床病例处置过程及总结，感觉收获不小

雪域高原

例调查,分析资料对我们今后的工作很有帮助,谢谢胡老师!

psbcll

谢胡杨老师又学到了新知识，院感知识无边无岸要学的知识太多太多。

GANRANBAN

重症监护室应按标准配备护士，诊疗操作间的洗手是最重要的，问题是提高监护室工作人员洗手依从性。

兰兔

很有启发作用的案例，谢谢版主的提供

bailixia2009

遇到问题才来查资料，方知自己学习的不够，我们的采样漏掉了保洁员的手。

dengmingqiong

谢谢！胡杨老师的分享，学习了受益匪浅。

桂花酿

因现实需要，又复习了一下有关文献。没有什么特效措施，手卫生、环境清洁消毒不能切实落实，真烦~

lj149114

学习了、、、、、、、、、、、、、、、

liuyurong69

路过下载学习，上论坛就有收获。感谢老师的资料分享。