西安交大一附院8名新生儿死亡可能与院内感染有关及后续新闻报道

石桥wshh1975

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陕西省卫生厅召开电视电话会议
刘少明厅长在全省加强医疗安全工作电视电话会议上的讲话
2008年9月27日  


发布时间：2008-09-27 信息来源： 厅办公室  



同志们：

刚才立勋同志通报了西安交通大学医学院第一附属医院严重院内感染事故情况。下面，我讲几点意见：

第一、一定要认真汲取沉痛教训，切实加强医疗质量和医疗安全工作。西安交通大学医学院第一附属医院的严重院内感染事件，是近年来我省卫生系统发生的一起性质极其严重，教训十分深刻，令人非常沉痛地严重院内感染事故。国务院、卫生部和省委、省政府领导同志对此高度重视。李克强副总理和卫生部陈竺部长、高强书记及省委赵乐际书记、省政府袁纯清省长先后做了重要批示。郑小明副省长连夜召开有关方面会议，多次听取汇报，研究处置措施并做出重要指示。全省各级医疗机构和广大医务人员一定要明确认识加强医疗质量、医疗安全的极端重要性。认真汲取教训，举一反三，深刻反思，立即行动起来，在全省范围内自上而下地开展一次全面深入的医疗质量和医疗安全工作自查、教育、整改活动，确保此类事件不再发生。

第二，一定要把医疗质量和医疗安全放在极端重要的位置。医疗质量和医疗安全是医院的生命线，是医院工作永恒的主题，不能有丝毫的放松和马虎。医疗安全问题，说到底是一个医院管理问题。西安交通大学医学院第一附属医院发生严重院内感染事件，充分暴露出该院在医疗质量和医疗安全管理方面存在重大缺陷。从这些年来我省发生的大大小小的医疗安全事件来看，可以说管理上的缺失是导致医疗安全问题的根本原因。大家知道，医疗行业是一个高科技、高风险行业，我们的服务对象是人，出了医疗安全事故，绝非是一般意义上的生产安全事故，而是人命关天。一段时间以来，我们相当一部分的医院领导对医疗安全的严重危害性认识不足、重视不够，漠视人民生命健康安全，职业道德扭曲，把主要精力放在抓医疗创收上，致使公益性质淡化，安全管理缺失，制度执行不力，医疗纠纷频发，医疗事故不断，严重损害了群众的健康利益，在社会上造成了极坏的影响。各级一定要以交大一附院严重院内感染事故为鉴，痛定思痛，举一反三，认真汲取教训，切实把医疗安全管理工作作为医院管理的重中之重，列入重要议事日程，坚持一把手负总责和医疗安全第一责任人制度，要明确责任、定期检查，逐项落实。切实增强抓好医疗安全的责任感和紧迫感，做到防微杜渐、警钟长鸣，常抓不懈。

第三、一定要强化医疗管理，规范医疗行为。严格执行规章制度，是防止医疗安全事故发生的重要保证。各级医疗机构一要坚持依法行医，按照卫生法律法规的规定，严格人员和技术的准入，不具备资质的人员绝不允许上岗，不具备基本条件的技术项目不得擅自开展。二要按照医院等级评审标准的要求，完善医疗安全管理的各项规章制度，尤其要抓好核心制度的落实，做到层层有措施、人人有责任，坚决把各项制度落到实处。三要建立和完善医疗安全监控体系，按照《医院感染管理办法》等要求，认真做好医疗质量控制和医院感染管理工作。各级医院医疗质量控制科和医院感染管理科，要切实履行职责，要进一步完善质量控制方案和医院感染检测措施。各级卫生监督机构要切实负起责任，加强对医疗机构的监督检查，对医疗质量与安全实行定期通报制度，一旦发现医疗安全问题，及时予以严肃查处，决不姑息迁就。

第四、一定要在提高服务质量上下功夫。服务不到位是产生医疗安全问题的又一重要原因。从近几年发生的医疗安全事故看，大多与服务不到位、责任心不强有关。要继续深入开展医院管理年活动，从转变服务理念入手，全面提高医护队伍素质，推进服务规范化。要通过各种类型的培训，探索尊重病人、关怀病人的现代医学服务模式，规范文明用语、规范服务流程、规范服务礼仪，把亲情服务体现在各项医护活动中；要把提高医务人员的整体素质作为提高医疗质量、保障医疗安全、增强医院竞争力的根本措施。下大力抓好各级各类技术人员的 “三基三严”和医德医风的培训考核，鼓励广大医务人员刻苦钻研业务技术，在全系统形成一种尊重知识、尊重人才的良好风气，树立医务人员的良好形象和医疗服务的良好品牌，努力做到让党和政府放心，人民群信赖，广大患者满意。

同志们，医疗安全工作责任重大，任务艰巨，使命崇高。我们一定要切实担负起应有的责任，求真务实，真抓实干，努力为保障人民群众的身体健康和生命安全，促进全省经济社会又快又好地发展做出新的更大的贡献。

谢谢大家！

石桥wshh1975

陕西省卫生厅关于西安交大第一附属医院发生严重院内感染事故的通报
陕卫医发〔2008〕326号

发布时间：2008-09-27 信息来源： 厅办公室

各设区市卫生局，杨凌示范区社会事业局，各医疗机构：
2008年8月底至9月中旬，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科发生院内感染事件，造成8名早产新生儿患者死亡，给病人及家属带来巨大痛苦和伤害，引起社会各界的强烈反响。省卫生厅决定，对西安交通大学医学院第一附属医院进行全省通报批评。
今年8月28日至9月16日，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科共收治新生儿患者94名。9月5日至15日，先后有8名新生儿患者死亡。9月23日，卫生部和省卫生厅得知情况后，立即成立联合调查小组，于当晚进驻西安交大第一附属医院全面开展死亡原因调查。经调查，中、省联合专家组一致认为，8名早产新生儿死亡系院内感染所致。这是一起严重的院内感染事故。
导致这起重大医疗安全事故发生的原因，主要是交大一附院对院内感染控制工作重视不够，内部管理松懈，诊疗规范、感染控制等工作制度执行不力，医务人员责任心不强，思想麻痹，反应迟缓。事故发生后，也未按有关规定和要求及时报告，迟报、瞒报事实，造成极为恶劣的社会影响。
这起重大医疗安全事故虽然发生在交大一附院新生儿科，但也暴露出医疗安全管理工作还存在不少隐患，应当引起各级卫生行政部门和医疗机构高度重视。厅党组要求，各级卫生行政部门和医疗卫生单位一定要从这起重大医疗安全事故中汲取教训，举一反三，引以为戒，切实加强对医疗安全工作的组织领导。要立即组织力量对辖区内医疗机构按照属地管理原则，进行一次拉网式医疗安全大检查。对存在问题和薄弱环节，立即予以整改，堵塞漏洞。要严格落实各项医疗规章制度和诊疗规范，确保医疗质量和医疗安全。要健全信息报告制度，对延报、瞒报、漏报安全事故的，依法追究责任，坚决杜绝类似事故再次发生，确保人民群众生命安全，维护社会稳定。

                                 二〇〇八年九月二十六日

石桥wshh1975

陕西省中医管理局关于加强中医医院安全管理的通知
发布时间：2008-09-27

　　 各有关单位：为切实加强中医院医疗质量安全管理，确保群众就医安全。经研究决定，即日起全省各级中医院认真开展医疗质量和安全自查自纠活动。自查自纠主要内容如下：
　　 一、岗位职责及各种医疗制度落实情况。各级中医院要切实加强各级人员职责，尤其是与诊治疾病密切相关的医疗、护理、治疗、院内感染控制、药剂等重要岗位要认真检查，严防各种医疗差错、事故发生。
　　 二、切实加强院内感染管理。严格按要求和标准及时检测，每次的检测项目及检测时间要及时准确的做好登记，切实落实到人，严防各种交叉感染的发生。
　　 三、加强供应室、手术室、治疗室等操作间的管理，要切实做好检查、消毒和隔离制度的落实，确保无菌操作。要按国家有关要求，做好相关的认证评估和换证工作。
　　 四、加强总值班制度。各单位要在节假日期间安排好行政值班，建立适应本院实际，能有效协调急诊、急救的指挥领导小组。尤其要做好突发公共医疗事件的预案和保障工作，提高应急能力，保证节日期间门、急诊工作的正常运转。
　　 五、突出环节管理，认真组织落实。“国庆节”前夕，各单位要做好安全工作设施大检查，搞好查漏补缺工作，防患于未然。
　　 医疗质量和医疗安全关系到患者的生命安全，关系到政府在群众中的信誉。各级中医院务必高度重视，常抓不懈，发现问题及时整改。遇到重大安全事故或医疗质量问题，要按规定及时上报当地卫生行政部门，决不许隐瞒不报或误报漏报。各设区市卫生局要加强对中医院的监督管理，确保中医医疗安全有效。  

safihu

通报指出，导致这起严重院内感染事故发生的原因，主要是交大一附院对医院感染控制工作重视不够，内部管理松懈，诊疗规范、感染控制等工作制度执行不力，医务人员责任心不强，思想麻痹，反应迟缓。

麦苗

难道连个怀疑的方向也没有?是病毒还是细菌感染?

女人花

:ffff

幸福

调查的结果为什么不能公布呢？不清不楚的让人费解:L

阳光

是啊，不清不楚的，很想知道到底是什么原因引起的。不会是另有隐情吧。

星火

这是一起严重的院内感染事故。

详细原因没有公布!

主要是交大一附院对院内感染控制工作重视不够，内部管理松懈，诊疗规范、感染控制等工作制度执行不力，医务人员责任心不强，思想麻痹，反应迟缓。事故发生后，也未按有关规定和要求及时报告，迟报、瞒报事实，造成极为恶劣的社会影响。

heyuhuan

不公布清楚,让人费解,李宝珍老师好冤啊

楚楚

根据《医院感染管理办法》：
第五章  监督管理
第二十八条 县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照有关法律法规和本办法的规定，对所辖区域的医疗机构进行监督检查。
第二十九条 对医疗机构监督检查的主要内容是：
（一）医院感染管理的规章制度及落实情况；
（二）针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施；
（三）消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状况；
（四）医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况；
（五）现场检查。
第三十条 卫生行政部门在检查中发现医疗机构存在医院感染隐患时，应当责令限期整改或者暂时关闭相关科室或者暂停相关诊疗科目。
第六章  罚则
第三十二条 县级以上地方人民政府卫生行政部门未按照本办法的规定履行监督管理和对医院感染暴发事件的报告、调查处理职责，造成严重后果的，对卫生行政主管部门主要负责人、直接责任人和相关责任人予以降级或者撤职的行政处分。

西安交大附一院应该是一家规模不小的医院，为什么会发生这个事件？卫生行政部门有没有责任？

大宛名驹

不明不白的结论还不如不公布！

缭绕

我看西安交大一院最大的错是瞒报、迟报！或许他们本想内部处理的，然而纸包不住火！
如果这件事没有曝光呢？如果医院内部就已摆平了呢？
究竟是谁在第一时间将这件事捅给新闻媒体的呢？
如果，如果没有这些如果，这些领导们会受到处罚，甚至会引起当地卫生局厅的重视吗？

YUJIANHUA

作为院感专职人员一直关注这个事件的处理过程，对楼上诸位同道的意见表示赞同。说句心里话，私下认为所有的院感人士对自己的职责都非常清楚，而且对本院存在的问题也非常清楚，每个院感人都会有如履薄冰、如临深渊的感觉，相信每一位院感人也做了大量细致的工作，但是远感人不可能是每项规章制度的具体落实者，如果没有领导和个临床、辅助、后勤各科室的配合，单靠远感人的努力是不可能做好院内感染工作的，不能因为科室的执行力不强就去处理院感专职人员呀！记得宿州眼球事件时，远感人员因为尽到了岗位职责就免于处分！不知事件的具体原因是什么，与诸位同道继续关注:handshake

楚楚

我很赞同！通过这次事件，是不是需要重新审视前瞻性监测——这项非目标性监测的价值呢？

zhxqing

很赞同各位楼主的见解！只是没有查出导致新生儿死亡的真正原因，让人很费解！

xiaolongnv

那个庙没屈死的鬼:Q
这件事再一次告诉我们，平常的工作一定要留下痕迹，保留证据，关键时候拿出来。
不过我们只是个“卒”而已。我门能做到的就是把平时工作做好了，问心无愧，对得起自己的良心。

[ 本帖最后由 xiaolongnv 于 2008-9-28 00:57 编辑 ]

zhxqing

一得知这个消息，我立即向主管领导汇报，并对全院进行检查，向科主任、护士长重点强调做好以下几项工作：消毒隔离工作、灭菌物品的保存及使用、无菌操作、执行手卫生规范、及时报告感染病例等，并要求利用早交班、晨会的时间传达到每一位医护人员。

潮水

严重院内感染事故,具体原因怎么不说啊?

麦苗

原帖由 xiaolongnv 于 2008-9-28 00:55 发表

                               
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那个庙没屈死的鬼:Q
这件事再一次告诉我们，平常的工作一定要留下痕迹，保留证据，关键时候拿出来。
不过我们只是个“卒”而已。我门能做到的就是把平时工作做好了，问心无愧，对得起自己的良心。

严重同意....认认真真做事,老老实实做人.