西安交大一附院8名新生儿死亡可能与院内感染有关及后续新闻报道

蒙面人

纵观我国医院感染事件，受到伤害的多数是婴幼儿。爱婴医院的宗旨好象已经被淡忘了。

蒙面人

怎么都是我一个人在这里唠叨。也难怪，上班工作时间;P

zhubiying03

经过这次事件，我们领导算是改变观念了，因为通知我可以参加周会了，最起码这是对医院感染的工作的重要性的认识提高了，也觉得工作有了价值和动力，不过最大的价值在于我们的病人的安全，在感控这块为病人提供一个安全的诊疗环境。

胡杨

一个不争的事实：院感工作总是在惨痛的代价后会被重视一段时间，甚至某些领导会惊出一身冷汗。然后又在医疗的经济大潮中被逐渐淡忘，放在脑后。不久的将来，又一件震撼的院感事件的发生，又将某些人惊醒，代价仍旧付出，却又开始新的轮回。什么时候？什么方式才能摆脱这个怪圈呢？过去多位版主就说过：为什么总在院感出事的时候才被重视呢？这正常吗？？院感工作真的只能以代价换回良知和意识吗？？不应该这样的。
     这个问题真的 需要认真思考，寻求对策。院感工作怎么才能步入良性循环？？健康发展？院感意识靠什么方式来树立和维持？？

胡杨

院感工作得不到普遍重视，到底是什么原因？分析一下领导的小九九：
1、没有钱和人，能维持医院运转就不错了。
2、工作忙，太多的大事要管，会议要开，哪有时间和精力抓院感？
3、缺乏院感防控基本知识，院感对医院的发展作用有多大？茫然。
4、中国医疗大环境决定的，争病源才是发展的硬道理！
5、国家政策导向决定的。发生院感？治嚒，有什么奇怪的？感染多？治疗收入还多啊？医院有利啊？
6、院感自身体系不完善，不能理解，无法细化支持。怎么支持？安排你做，就是支持啊？
7、抓院感，任期内只有投入，不见业绩。下一届领导去考虑吧。

潇湘雨

希望此次事件让我们的领导和员工真正认识到医院感染控制的重要性。

潇湘雨

医院感染重要的是首先改变领导者的观念，否则一切都是空想，不增加投入，院感人员纵有天大的本事，也无济于事。我把这几天搜集的有关西安新生儿事件的材料整理好准备向院长汇报。

镜中月

谢谢星版及时提供信息!以往和院长谈手卫生的问题,总是说"你们感染管理委员会的人我知道,医院感染就是要做好手卫生,就是要用手消毒剂,但要结合实际,我们没有这个经济实力,要不你给每人发一瓶酒精,让他们装在白大褂里用."打报告申请改善手卫生设施也是石沉大海......我将在本月的医疗质量分析会上通报西安感染事件的情况,希望李六亿教授对此次新生儿院感事件的分析能对所有院长们真正有所触动,也希望大家从事情的处理中知道  哦?医院感染还与我有关啊! 让感控工作能够好做一点,不要让他们再和我谈节约型社会。

镜中月

院感工作真的只能以代价换回良知和意识吗？？院感工作怎么才能步入良性循环？？健康发展？院感意识靠什么方式来树立和维持？？ 提的好,这是摆在我们每一个院感人面前的问题.

女人花

手卫生该提到院长们的议事日程上了。可惜是血的代价！！

婉若秋水

原帖由 一把酸枣 于 2008-10-8 08:41 发表

                               
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我们院长强调了我说的内容 说了:@ 感染科的一切工作我们院领导无条件的支持 各科室要把会议精神原文传达,到每个职工 加大考核力度 加大考核范围 加大处罚比例  以前感染科分直是10分  从现在起加到20分;P 感染科 ...

很为一把酸枣老师高兴，获得了院领导的大力支持！贵院的感控工作会就此上一个新的台阶。

一把酸枣

谢谢:) 不过我们院长一象是支持我的　　我说啥就是啥　可以不上办公会研究;P 　直接按排一切工作　不过花钱的事就不那么好说了　　现在我也改变了方法　　那不符合要求直接扣科室的　　扣的他们害怕　　逼的他们去找院长　　院长就好说了　　反正一切消费都扣科室的收入:P 　　

星梦78

西安交通大学医学院第一附属医院8名新生儿死亡事件发生后， 联合专家组进驻该院进行调查。据调查组成员、北京大学第一医院感染管理科主任李六亿介绍，9名疑似院内感染患儿（其中8名死亡）都有发烧、血小板减少、全身出血、多脏器功能衰竭等临床表现，并且病情进展非常迅速，9月2日出现首发病例后，9月3日就出现了一例死亡。9月8日，新生儿科向医院医务处报告，医院感染管理科介入；9月10日之后没有出现新发病例；9月15日之后没有出现死亡病例。经调查，专家组判断这是一起接触性传播导致的医院感染暴发事件。

　　手卫生消毒设施似有还无

　　事发后，相关专家对一名死亡患儿进行了尸体解剖，对9名患儿均做了细菌培养，并对其中3名进行了C反映蛋白检测，均未发现阳性，基本排除了细菌感染的可能。但由于死亡患儿的尸体没有保留，仅有的一名好转患儿已经出院，相关病房也已经进行了多次消毒，因此引发病情的病原体已经很难调查清楚，调查小组只能根据各种资料、集中发病的时间、患儿的临床症状进行推测：这可能是一起病毒感染事件。

　　据李六亿介绍，相关的9名患儿都是早产、低体重、抵抗力弱的新生儿，本身就是院内感染的高危人群。同时，调查组也发现该院在医院感染控制和管理方面存在隐患，通过流行病学分析判断，这可能是一起接触性传播造成的感染事件。虽然调查组到达医院时，该院已经改进了多项院内感染的控制措施，但调查组还是发现了一些隐患，其中控制接触性传播的重要措施——手卫生就存在很多疏漏：手卫生的消毒设施可以说有，也可以说没有。

　　西安交大一附院新生儿病房位于医院的新楼，去年正式投入使用。但调查组发现，该院的新生儿病房并不是专门为新生儿设计，而是由成人病房改建而成，一个病房一个洗手间，房间里没有单独的洗手池。这就意味着，在一个住了多名患儿的病房里，医务人员如果处理完一个孩子就洗一次手，就要多次往返于卫生间和病床之间。李六亿认为，这样的设计极大地降低了医务人员洗手的依从性。

　　在该院病房的卫生间里，调查人员发现，洗手池的水龙头是手动的，即使医务人员洗了手，但在关水龙头的时候仍有可能再次污染。另外，在进入新生儿科病区的医务人员专用通道里，调查人员也没有发现洗手池或者速干手消毒剂。

　　据调查组了解，该院的新生儿病房里还设有ICU病区，所有的患儿无论病情轻重都使用同一个洗澡池，但洗澡池里保护孩子洗澡的护托一天仅消毒一次。在每个孩子每天都要洗澡的情况下，这个护托很可能成为院内感染的又一个潜在交叉点。

　　众多感染隐患缘自安全意识淡漠

　　李六亿说，医院感染主要分为外源感染和内源感染，通过加强病原体隔离、无菌操作、手卫生，绝大部分感染是可以预防的。这一事件暴露出的很多感染隐患，在《医院感染管理办法》中都有明确的规定，只是文件发了、规定有了，但落实不仅需要时间更需要力度。一般情况下，200张至250张床位就应该配备一名院感人员，但共设有2600多张床位的西安交大一附院仅配备了5名专职的院感人员。《医院感染管理办法》还要求医院感染管理科作为一个独立的科室设置，以便更好地完成相应的职责。而这起事件表明，很多医院对于控制院内感染的意识还相当淡漠。

　　李六亿认为，要想把医院感染控制真正贯穿医疗活动的全过程，就必须使控制院内感染的理念深入医务人员的心中。

　　“西安交大一附院出现这一事件，可以说不是偶然而是必然。”李六亿说，医院感染监测主要分为两部分，一个是感染科主动监测，一个是临床医生的主动报告。而该院之所以出现多例死亡病例，主要在于临床科室没能及时上报、感染管理科没能及时介入。《医院感染管理办法》明确规定，各家医院要了解自己的重点部门、高危人群在哪里，并制定相应的控制措施。因此，这一事件提醒医院要加强各科室，尤其是重点部门如ICU、新生儿、器官移植等高危病房的监控。同时，临床医务人员一旦发现问题，应该解除顾虑、主动报告。

健康报2008.10.6第1版

星梦78

大家还是要踏踏实实、认认真真、仔仔细细做啊，要不一出事情，到你医院一查，估计也能查处一大堆问题来！！

stellacc

西安交大一院的事情发生后，我们院感科对本院的产科、产房、儿科、手术室等进行了咽拭、手指及物表的抽样调查。
调查过程中顺便发现，有几处洗手池边的干手纸盒内是空的！:( 指出后得到的回馈就是，干手纸太贵了！:'(

不知道有几家医院是除了应付检查外能真正把好手卫生的关......

茉莉花开

这篇报道我看了N遍，每次看都很沉重，不单是为逝去的8个幼小的生命，还为自己肩上的责任。我们已经要求每个临床科室保存并学习10月6号健康报的相关内容，重点科室也去进行了督导和排查，这并不是一个偶然事件，是一个必然的集中体现。今天的很多疏忽都会造成不可估计的后果。逝者已亦，生者痛！

小雨点儿

看来我们医院的领导对院感的重视程度还是很高了，为了预防、控制医院感染，花钱不是问题，我真的很庆幸我有这样好的领导。可也是啊，谁让我们是JCI认证医院呢，不做好医院感染控制认证是过不了关的。;P ;P

忘忧草

李教授的访谈录在哪里有啊.

西北耗子王

《健康报》2008年10月6日第一版或登陆这里查看：https://bbs.sific.com.cn/viewthre ... page%3D1&page=3，25楼附件里有！

jjx

谢谢你,我把你发的这条消息摘录下来,挂在医院的内部交流网上,人全院的医护人员都能及时看到此消息,也好使他们对与切断医院感染的传播途径,做好手卫生有个更高层次的认识!