意见征求稿：中国重症监护病房（ICU）医院感染管理指南（2008版）

楚楚

原帖由 一缕阳光 于 2008-6-3 16:24 发表

                               
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支持！普通ICU应安置于通风良好的单间病房。

为什么没有特意强调“单间”病房，是因为如果为同种病原菌感染病人可以安置在同一房间，这样留有一定的余地。

GANRANBAN

:victory: :victory: :victory:
目前困扰我们的不是综合ICU而是专科ICU，每个科室从自身的利益和科室的发展出发相继发展了专科ICU,这些专科ICU从环境布局到人员配置都没有规范和要求，感染管理科很难管理，因为，既不像普通病房又不像ICU，有点“四不像”。希望有关部门能否出台相关建设与管理规范。:victory: :victory: :victory:
进入ICU不换工作服，不换鞋，我看针对CCU能行。
:@ :@ :@
纠正上楼帖子：（洁净ICU空气监测应该加进去。）

icchina

很高兴看到大家对这个指南的关心程度！
有不少启发，相信这场讨论对完善指南是非常具有帮助的！

楚楚

原帖由 一缕阳光 于 2008-6-3 16:27 发表

                               
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昨天晚上看了没有问的问题，今天还是没有弄清楚，还是再问问：
5.ICU室内盛装废物的容器应保持清洁，但不必加盖。
为什么不加盖呀？是病房、治疗室、还是处置室的废物不加盖呀？

为什么特意加上这一条？原因正如大家所言，我国一些专家非常注重“废物加盖”问题，但我们不认为这项措施很有必要，原因如下：
第一，遍查国外有关文献，如美国雅礼协会的“感染控制手册”、“WHO医院感染控制指南”均没有提出“废物加盖”的要求；即便是我国的医疗废物管理条例对医疗废物的管理要求中也没有这一点要求；但收集袋必须防水，运送过程必须密闭避免遗散、泄漏。
第二，关于废物是否需要加盖，胡教授去年访问美国时也特意关注到了这一点，https://bbs.sific.com.cn/viewthread.php?tid=928&highlight=%C3%C0%B9%FA
第三，“废物加盖”目的是什么？预防病原菌通过敞开的废物桶扩散吗？但我们知道病原菌传播必须借助一定的介质。
第四，如果废物加盖，使用手接触式的相反会增加人员手污染的机会，同时增加不必要的工作负担；如果采用脚踏式的，由于“机关”太多导致不容易彻底清洗干净，另外一方面桶盖特别容易污染，不信的话家庭妇女们回家看看您的厨房垃圾桶盖:P ，这一点我是有切身体会的哦，而且这种桶一般容量都比较小，临床不适用，而且容易坏。
总之，对于“废物加盖”没有循证依据，而且现实中也给大家带来了不小的困扰，因此专门列举一条。欢迎大家继续发表意见和建议！:lol

楚楚

原帖由 大琳 于 2008-6-3 14:49 发表

                               
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请教:
六:物品管理
1、呼吸机及附属物品：不耐高热的物品如一些种类的呼吸机螺纹管、雾化器，首选洗净消毒装置进行洗净，亦可选择2%戊二醛、氧化电位水、0.1％过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲 ...

一、“无菌水”是否可以使用“新鲜的晾开水”代替，我个人认为应该是可以的，实际上临床如你所言是承受不了使用无菌水冲洗呼吸机管道的，甚至湿化水使用无菌水都承受不起，而且大家这么多年明地里，暗地里都使用冷开水也没有出现什么问题，只是不知道胡教授意下如何？:P
二、“勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。
     普通病房常规是每周更换1次床单被服。那么勤换床单、被服如何操作呢？是每周2次还是与普通病房一样呢？
不对之处请见谅。”
其实普能病房每周更换1次床单被服也只是简单的界定，究竟多长时间更换一次与医院感染关系有多大没有人做过研究，国外相关文献中也没有对更换床单被服界定一个明确的时间，但我们认为污染了随时更换是必要的，即便不是出于预防感染的角度，从观感的角度也是必要的，因此没有脏污时多久更换有意模糊化。大家认为是需要规定一个硬性的更换时间好呢？还是淡化处理好呢？

icchina

编写这个指南时，我们尤其关注的几点：
1、要有可操作性，有具体细化的内容
2、强调目前受到忽视的项目和要求
3、引进国外新证据，新理念，新要求
4、纠正现行的错误观念、要求、做法

当然，要全部做得，大家认同，是很难的。而且我们掌握的证据，也不一定都正确，而且有不少内容是没有证据的，需要交流，需要达成共识！

星火

二、“勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。

在ICU是否建议使用一次性的中单代替床单?我院患者被服在不被污染的情况下一周更换二次.

楚楚

原帖由 柳莹依 于 2008-6-3 16:21 发表

                               
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对指南的一些看法：
一、关于留置深静脉导管：“建议2％洗必泰消毒穿刺点皮肤”。指南的建议是否可以不是唯一的，除了2%洗必泰外（好象国内还没有哪家的单方制剂的洗必泰有卫生部批件，况且单方的洗必泰属于低 ...

一、关于留置深静脉导管：“建议2％洗必泰消毒穿刺点皮肤”。指南的建议是否可以不是唯一的，除了2%洗必泰外（好象国内还没有哪家的单方制剂的洗必泰有卫生部批件，况且单方的洗必泰属于低效消毒剂），是否还可有其他的皮肤消毒建议？既符合要求又切实可行。
正是因为考虑到有其他选择，因此措辞为“建议”。
二、关于“呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换”。我记得在很久之前看到的一篇文章，北京协和刘亚平等“呼吸机管道系统更换与呼吸机相关性肺炎”发表在《中华结核和呼吸杂志》2001年第8期论坛内，主要介绍国外的研究情况，从住院患者死亡率、ICU死亡率、机械通气患者死亡率以及呼吸机相关性肺炎的死亡率来看，每2天更换与7天更换相比没有显著差异。学者们的一致结论：呼吸机管道可以每7天更换一次。北京市及多个地方性的指南都是建议每周更换1~2次。WHO"医院感染预防与控制实用指南"(第二版)第六章常见医院感染的预防:关于VAP中被证实无效的措施中就有:每48小时或72小时更换通气回路.
赞同你的观点，可以改为“呼吸机螺纹管每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换”。
三、关于“呼吸机及附属物品”：
500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，我们以前试过这样做，腐蚀性的问题还是存在。厂家建议也用75%酒精擦拭。
不耐高热的物品如一些种类的呼吸机螺纹管、雾化器，首选洗净消毒装置进行洗净、80℃～93℃消毒、烘干自动完成，清洁干燥封闭保存备用。亦可选择2%戊二醛、氧化电位水、0.1％过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾干密闭保存备用。正是最后这句话“无菌水冲洗晾干密闭保存备用”在实际中环节太多，困难重重，正在保存中的管道作为消毒物品采样（只采管腔内）污染的情况常见得很。实际上，相当多的医院在院感科的艰苦努力下，已要求科室清洗晾干后环氧乙烷灭菌处理。所以是否也建议没有全自动清洗消毒机的医院，有条件的也可采用这种方法。临床科室出于经济考量，如果没有环氧乙烷的建议，可能又会回到过去浸泡消毒问题多多的老路上。
关于“其他医疗仪器”：能否建议“听诊器、血压计、叩诊锤、皮尺等医疗用品一床一套。
很好的建议。顺便问一下：使用环氧乙烷灭菌对呼吸机管道有损害吗？包括颜色是否有变化？
四、其他建议
1、ICU内布帘的清洗消毒更换可作一指导。如保持布帘清洁，根据具体情况作出清洗频率要求，耐药菌感染病人出院后，对其床单元终末处理时包括拆洗布帘。只要送到洗衣房高温清洗也已达到消毒要求。
把“勤换床单、被服，，，，”改为：“勤换床单、被服等，，，”如何？因为“布帘”是必须的吗？或许有的医院并没有布帘？
2、该指南在呼吸机及附属物品中作出较为详细的消毒要求，希望还能强调，需调节呼吸机参数或监护仪前，操作者应手卫生处理。
;P 或许在下一个指南“呼吸机相关性肺炎预防控制指南”中可以把这些细节全部加进去，在本指南中在“手卫生”这一节只有高度概括性的东东。当然如果大家觉得有必要特意强调的话，也可以加进去，大家认为呢？

csphq

胡教授,ICU室内盛装废物的容器应保持清洁，但不必加盖。请问包括医疗废物吗?

楚楚

原帖由 gkzxhb 于 2008-6-3 16:21 发表

                               
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这个指南很切实际，但有些疑问：
1. “工作服：可穿着普通工作服进入ICU，但应保持服装的清洁。不建议常规穿隔离衣，但接触特殊病人如MRSA感染或携带者，”非常赞成这个观点，但MRSA的携带者怎么确认，国内不可 ...

根据伊耐丝.卡普斯坦（德）的《预防医院感染》：
探视服
—私人衣服或上街穿的衣服对患者没有危险；
因此，探视服不是必要的；
——在重症病房；
——对抵抗力低弱的患者；
——在婴儿室。
对因多耐性（耐多种抗生素）病原体（如MRSA）而隔离在单人间的患者也不需要探视服。
按此观点，在任何情况下，探视服都是不必要的。大家可以接受这个观点吗？为什么？:handshake

MMFAN1962

今天先提一点，“如果所穿鞋子较脏，或ICU室外尘埃明显时，”概念模糊，不好界定，不便操作

GANRANBAN

:victory: :victory: :victory: 更换床单问题，护理部门有规定，是不是能将部门与部门之间统一，这样可操作性更强。
:victory: :victory: :victory: “废物加盖”是指医疗废物吗？个人意见,由于ICU开放式环境，感染病人与非感染病人的换药敷料、分泌物等，全部敞开在统一空间，有没有环境感染的因素，很难保证。
:victory: :victory: :victory: 呼吸机螺纹管浸泡消毒后保存问题不容忽视。即使浸泡消毒后用无菌用水冲洗，保存不当同样污染。

楚楚

原帖由 GANRANBAN 于 2008-6-3 20:33 发表

                               
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:victory: :victory: :victory:
指南很细致和实用，但个人建议以下几点：
一、        工作人员管理
1.工作服：可穿着普通工作服进入ICU，（我们花费了多少干预措施，才规范了ICU工作服）
但应保持服装的清洁。不 ...

指南很细致和实用，但个人建议以下几点：
1.工作服：可穿着普通工作服进入ICU，（我们花费了多少干预措施，才规范了ICU工作服）
但应保持服装的清洁。不建议常规穿隔离衣，但接触特殊病人如MRSA感染或携带者，（携带者筛查恐怕很难做到）
或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。
根据伊耐丝.卡普斯坦（德）的《预防医院感染》：
手术室使用专用工作服
——手术室穿分区服目的在于将手术室与其他病区区分；
——在两个相邻区域可以减少人员的流动；
——但是对预防感染却没有具体作用。
医院的其他区域使用专用工作服不需要，也不现实，对预防感染没有明显作用。
英国手术室行为规范中也持同样的观点。
3.鞋套或更鞋：进入病室可以不换鞋。但如果所穿鞋子较脏，或ICU室外尘埃明显时，应穿鞋套或更换不裸露脚背的ICU内专用鞋。（这一点很随机，也是我们刚纠正的，已经养成换鞋习惯了）
根据伊耐丝.卡普斯坦（德）的《预防医院感染》：
分区工作鞋
—在鞋有可能受到患者体液污染的分区，穿专用工作才有意义，例如手术室。
鞋套：
—从医院卫生角度看，微生物污染地坪是无关的；
—因此，使用鞋套属于无理措施，对预防感染没有作用；
—所以，它只会增加费用，产生不必要的废弃物并从而增加环境的负担；
—实际上，穿鞋套最终会污染手。
英国手术室行为规范中也持同样的观点。
3.气管插管/机械通气：严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换。（我们护理“三基”书上规定每周1次）
可以改为“呼吸机螺纹管每周更换1-2次。
六、物品管理
1.呼吸机及附属物品：500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭，每天1次。耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。不耐高热的物品如一些种类的呼吸机螺纹管、雾化器，首选洗净消毒装置进行洗净、80℃～93℃消毒、烘干自动完成，清洁干燥封闭保存备用。亦可选择2%戊二醛、氧化电位水、0.1％过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾干密闭保存备用。不必对呼吸机的内部进行常规消毒。（由于浸泡消毒的螺纹管存在消毒后保存问题，所以在我们的大力干预下已改成环氧乙烷消毒，）
好建议。
2.其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75％酒精消毒。（听诊器、血压计、包括体温表应一床配备一套）前面的贴子已经探讨。
4.勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。（应该定期更换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。）（病人出院时，床单元应使用床单位消毒器消毒）床单位消毒器的消毒效果不确定，因此在此没有列出。
5.ICU室内盛装废物的容器应保持清洁，但不必加盖。（这也是我们为了防止交叉感染刚刚才改进的脚踏式有盖桶，医疗废物收集一直提倡有盖的呀。）前面的贴子已经探讨。
4.不主张常规进行ICU病室空气、物体表面、医务人员手部皮肤微生物监测，但怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建、病室环境的消毒方法改变，应进行相应的微生物采样和检验。（洁净手术室空气监测应该加进去。）已经提出了需要监测的情况。

楚楚

原帖由 zhangfh 于 2008-6-3 21:28 发表

                               
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二、“勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。
在ICU是否建议使用一次性的中单代替床单?我院患者被服在不被污染的情况下一周更换二次.

可以是一个好的建议，但列入指南不知道是否合适？当然鉴于枕芯、被褥等清洗或消毒的难度，因此我们提到了采用一次性枕套和看护垫（其实也就是一次性中单），防止体液等浸湿污染。

楚楚

原帖由 GANRANBAN 于 2008-6-3 21:54 发表

                               
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:victory: :victory: :victory: 更换床单问题，护理部门有规定，是不是能将部门与部门之间统一，这样可操作性更强。
:victory: :victory: :victory: “废物加盖”是指医疗废物吗？个人意见,由于ICU开放式环境， ...

如果谈到部门之间的协调性问题，我认为涉及医院感染的问题理应医院感染管理部门说了算，当然我们需要用证据说话，如果目前我们没有明确的证据，那么我们可以淡化它，任由他们按照传统习惯进行。
呼吸机管道的防污染问题确实是一个需要关注的问题，因此我们提到了要求干燥密闭保存，一般采取二种办法，一是使用易清洁消毒的带盖整理箱，将彻底干燥的呼吸机管道放入密闭保存；二是使用密封袋，单个独立包装。正是因为考虑到临床执行的难度，一是清洗质量不能保证，二是彻底干燥很难，二是密闭保存有难度，因此我们提出首选“洗净消毒装置”，目的在于引导呼吸机管道由供应室集中清洗消毒，干燥，保存，集中供应。

一缕阳光

开始关注垃圾桶带盖的问题源于以下2方面:
1,去年我们医院接收美国JCI专家模拟检查时,JCI专家看到我们没有带盖的医疗垃圾桶提出了此问题,但是胡教授拍的美国医院的照片,他们的垃圾桶的确也没有带盖;
2,今年省卫生监督局来检查时也提出了垃圾桶带盖的问题.
基于以上原因,2周前我们医院刚刚到位了近300个带盖的医用垃圾桶.当时我给医院写报告时套用的政策依据是《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》中第四条 周转箱（桶）标准 中外观要求（1）箱体箱盖设密封槽，整体装配密闭。箱体与箱盖能牢固扣紧，扣紧后不分离.
因此,急盼此指南尽早出台,以便切实指导我们的实际工作.

icchina

原帖由 一缕阳光 于 2008-6-3 22:29 发表

                               
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开始关注垃圾桶带盖的问题源于以下2方面:
1,去年我们医院接收美国JCI专家模拟检查时,JCI专家看到我们没有带盖的医疗垃圾桶提出了此问题,但是胡教授拍的美国医院的照片,他们的垃圾桶的确也没有带盖;
2,今年省卫 ...

我们就是需要对这些细节问题进行讨论，摆证据，讲道理，最后达成共识！
我们不要将自己的思路限制在国内以往发布的规定、标准，否则，我们没有办法纠正错误，没有办法前进了！

楚楚

原帖由 一缕阳光 于 2008-6-3 22:29 发表

                               
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开始关注垃圾桶带盖的问题源于以下2方面:
1,去年我们医院接收美国JCI专家模拟检查时,JCI专家看到我们没有带盖的医疗垃圾桶提出了此问题,但是胡教授拍的美国医院的照片,他们的垃圾桶的确也没有带盖;
2,今年省卫 ...

谢谢！
第一，JCI专家是医院感染管理方面的专家吗？
第二，你套用的中转箱的依据，我认为先要明确“周转箱”的定义。根据《医疗废物集中处置技术规范（试行）》：
1.4.5 周转箱（桶）（Transfer container/barrel）
盛装经密封包装的医疗废物的专用硬质容器。该容器用于医疗废物运送车运送医疗废物，使经包装的医疗废物不直接和车辆厢体接触或直接暴露于外环境，或在发生包装袋破损时起到防止废物污染车厢和外环境的作用。
因此对于这个周转箱的要求是不适用于医院废物容器的。你认为呢？

大琳

原帖由 楚楚 于 2008-6-3 21:18 发表

                               
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一、“无菌水”是否可以使用“新鲜的晾开水”代替，我个人认为应该是可以的，实际上临床如你所言是承受不了使用无菌水冲洗呼吸机管道的，甚至湿化水使用无菌水都承受不起，而且大家这么多年明地里，暗地里都使 ...

您耐心地、很有说服力地讲解，太精彩了，也让我学到了很多新的理念。
关于医废加盖的问题，我又仔细学习了医疗卫生机构医疗废物管理办法，的确没有要求加盖，要求是：“盛装医疗废物达到包装物或者容器的4/3时，应当使用有效的封口方式。”
取消医废加盖，即能减轻工作量，又能减少污染，对临床真是件大好事。

绿叶

今天好不容易能上网了,看到了大家很多好的建议，不再重复。我的想法:
1、关于使用清洗机清洗干燥的呼吸机管道，能保存多久？
2、建议垃圾桶应加盖，不是是否会感染，而是否要考虑敞开的污染物很容易招苍蝇等？
3、隔离衣是一次性的还是可重复使用的？更换的要求？