新年又一次医院感染事件（广东汕头一医院18名剖宫产妇术后感染）

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院感无小事，为什么只有等出了事，才会引起我们医务人员的重视，有的甚至还麻木不仁。医院感染预防与控制不仅仅是院感专职人员的事，它需要所有医务人员的参与与努力，更需要领导的高度重视和我们院感专职人员的兢兢业业工作和严谨、务实的态度。而不是只停留在口头上。

雨中哗韵

又是一个触目惊心的医院感染事件，医院感染预防应从小事做起，按照规章制度规范操作，万万不可大意。

花菲果

又是手术器械的问题，可重复使用器械的清洗、消毒、灭菌每个环节均应有严格的监测，特别是清洗效果的监测方法要是能直观、简单就好。清洗是保证灭菌效果的前提。

蝴蝶

又发生医院感染暴发事件，真是触目惊心，清洗、消毒、灭菌的工作，决不可掉以轻心啊。

爱丽丝

责任重大啊1一定要认真对待

绿叶

不管是大型医院还是小医院,清洗、消毒、灭菌、隔离工作是我们的基础工作，也是防止外源性感染的重要措施，呼吁大家做好基础工作，才能使我们的工作更深入。

nancywhite

产科切口感染的目标性检测可有效的控制各个可能感染的环节！

niujialan

谢谢zhangfh老师"时间段的概念，以危害结果延续的时间？该案例以18例，从第一例到最后一例的时间段？"应该是对的.因为期间没有进行有效处置和干预.对不对?

镜中花

难道真是"98"的噩梦再现？不光是院感人任重道远，每一位医护人员，特别是手术室人员的更应该提高院感意识，工作中严格遵守国家法规，其中手术室护士长是关键人物，因为感控科不可能每日跟台工作的。

海内知己

　　去年12月中旬，汕头市潮阳区谷饶镇华侨医院发现有多宗产妇剖腹产手术后伤口感染的事件，引起上级有关部门的高度关注。当月24日，广东省卫生厅、国家卫生部有关专家赴汕头指导患者治疗工作。昨晚，羊城晚报记者从独家获得的由汕头市潮阳区卫生局发布的一份情况汇报获悉，此次产妇感染事件中的九名相关责任人已受行政处分。

　　事件回放 多名产妇剖腹后感染

　　据媒体此前报道：从去年8月底至11月下旬，汕头市潮阳区谷饶镇华侨医院发生了多名产妇接受剖腹产手术后被细菌感染的事件，受感染者至少达18人(当地卫生部门公布的数字是11人)。去年11月17日，患者刘芳(化名)在谷饶镇华侨医院剖腹产下一名女婴，术后拆线时发现切口处微红，随后伴随着腹痛等症状，切口从11月27日开始流脓。次日谷饶华侨医院诊断为“线和肉不合引发感染”。截至12月25日，又有10名产妇出现与刘芳基本相同的感染症状，除了刘芳被转送到汕头市中心医院紧急治疗之外，其余10名患者被送入潮阳大峰医院治疗。

　　记者追访 患者伤口恢复很缓慢

　　记者了解到，伤情较严重的患者刘芳所感染的细菌经医院做病原学培养检测，确认为非结核性分枝杆菌。

　　昨天下午，羊城晚报记者来到汕头市中心医院感染科，该科医生告诉记者，刘芳正在单独病房接受切口洗脓治疗，经过一个多月以来的治疗，伤口感染已有所好转，但愈合速度很缓慢，“需要好几个月时间”。

　　记者随后赶赴潮阳区大峰医院，采访了另外十名正在接受治疗的产妇感染患者。去年10月接受剖腹产的小陈说，她剖腹产后约十六七天发现伤口化脓，经过治疗，她目前可以下床走动，但切口按到了还会疼。小陈称，医生告知她这种细菌很顽固，没那么快能看到治疗效果。另一名于上月25日入院治疗的小邱说，这几日每天都要处理切口，因为不能打麻药，挺痛的。患者小何则告诉记者，她掉头发很厉害、头晕、腰酸，小孩不仅不能喝母乳，还没人照顾。

　　记者了解到，事件发生后，根据省专家组的指导意见和市卫生局的指示，潮阳区卫生部门已协调将所有患者收治区大峰医院集中住院，免费治疗，落实治疗方案及医院控制感染的措施。谷饶华侨医院院长张泽民告诉羊城晚报记者，目前11名感染者的治疗费用全部由谷饶华侨医院支付，还给予11名感染者每人2400元的营养费、生活补贴和慰问金。据潮阳卫生部门介绍，目前已有4例病人伤口无渗出，B超皮下无脓肿，淋巴结无肿大。

　　关于有媒体报道多达18名产妇术后受感染的情况，张泽民称，除了那11名被确认感染非结核性分枝杆菌者之外，另有两名产妇被排除系该细菌感染，6名发现切口感染的妇女正在等待切口分泌物的细菌培养结果。

　　部门回应 当事九责任人受处理

　　羊城晚报记者昨晚独家获得一份由汕头市潮阳区卫生局发布的产妇感染事件情况汇报，从中得知，本月4 日，潮阳区卫生局对谷饶镇华侨医院9名相关责任人分别作出行政记过、记大过、行政撤职、工资降级等行政处分，对院长、分管副院长的处分按规定上报区纪委监察局审理决定。同时继续停止该医院手术科等任何可疑科室的诊疗活动。昨天下午，羊城晚报记者在该医院门诊得知，该院现在不做剖腹产手术了。

　　患者质疑 集体感染因器械不洁?

　　“我们是什么原因被感染的?”这是目前众位产妇患者心中一致的疑问。羊城晚报记者在昨天的采访中了解到，汕头市卫生部门目前仍未对具体感染渠道得出确切结论。

　　有医学专家认为，非结核性分枝杆菌感染一般系因手术器械消毒不彻底造成的，产科、母婴同室(或婴儿室)、新生儿病房等都是感染的重点部门。一位参加过产妇细菌感染会诊的专家向羊城晚报记者坦承，谷饶华侨医院产科的手术环境确实比较糟糕。“现在尚未找到具体的感染渠道，无法下结论，只能初步推断是哪个环节出的问题，目前看来不排除出在手术器械这一环节的可能”。(王漫琪 杨媛)

mmmy

太可怕了,现在看来作为我们做感控的人来说,病人的安全是多么重要.

柳荷

对院感工作又一次敲响了警钟

天天ぁ

该事件的真正原因是什么？到底哪个环节出了问题？希望官方能把事实公布于众，真正可以起到警示作用，严防类似事件在它处再次发生！

杨柳湾湾

手术器械特别是腹腔镜灭菌，基层医院问题较多，与浸泡为主，时间不到，清洗不到位。

陌上清新

手术器械经过高压消毒，为什么会发生感染，这样长时间，生物监测未做吗？

莹之

"不管是大型医院还是小医院,清洗、消毒、灭菌、隔离工作是我们的基础工作 "本来我一直认为那是护理部管理的，不愿多管，从今天开始我要端正态度，从严做事。

兔妈妈

各个环节都要把关，切实做好感控工作。

一天

我院也是妇产科医院，新生儿感染的压力已承受太多，现在剖宫产手术部位感染又发生暴发事件，利用院周会的机会又得好好强调强调了！

昊爱无限

回复 136# xzzbq5855


    应该是手术器械经过高压灭菌，不是高压消毒。
  其实有很多医院不认真做生物监测和BD实验的。供应室的人如果不认真，那造成的问题就严重了。

szfqyyjian

尽力去做，希望能以我们胡教授为楷模，不断进取，让院感事业不断发展、壮大！