卫生部办公厅文件
卫办医政发[2010]15号
卫生部办公厅关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件的通报
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
2009年12月，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院发生剖宫产患者手术切口感染事件。我部高度重视，立即派出专家进行了调查。现将有关情况通报如下：
一、事件发生情况、主要问题及处理结果
2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要是：
（一）手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。
手术器械灭菌不合格是导致该起事件的主要原因。该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标，诸多环节存在严重的医疗安全隐患。
（二）忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。
该院对预防和控制院内感染工作不重视，未能按照《医院感染管理办法》等有关规定建立院内感染管理责任制，医院手术室管理及消毒供应中心管理等有关规章制度不健全、不更新、不落实，对消毒灭菌、医务人员手卫生、院内感染监测及报告等制度执行不力。
（三）医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识欠缺。
该院未能对医务人员开展院感防控相关培训，医务人员防控院内感染的意识淡薄，缺乏院内感染防控相关知识。临床连续发生多起剖宫产患者手术切口感染病例后，有关医务人员反应迟钝，不能及时发现问题、及时报告，并采取有效防控措施。
事件发生后，广东省卫生厅已责成谷饶中心卫生院暂停相关诊疗活动，限期整改，完善并落实院内感染管理有关制度和防控措施，加强人员培训和院内感染重点部门及环节的监测。同时，责成汕头市潮阳区卫生局对谷饶中心卫生院有关责任人做出处理，给予院长行政记过、主管副院长行政记大过处分，撤销护理部主任及妇产科主任、护士长的职务。
二、汲取教训，落实责任，全面加强院内感染防控工作
广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院发生的这起院内感染事件，暴露出医疗机构在规范管理、落实措施和强化责任等方面存在诸多薄弱环节；医疗机构特别是基层医疗机构的管理者和医务人员的医疗安全和院内感染防控意识淡薄，对预防和控制院内感染的工作措施执行不力，落实不够；卫生行政部门对基层医疗机构监管不到位，存在漏洞。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要从中汲取教训、引以为戒，加强管理和院内感染防控工作，保障医疗安全，杜绝类似事件再次发生。为此，我部提出以下工作要求：
（一）加强组织管理，严格责任追究。
各级各类医疗机构应当高度重视院内感染防控工作，加强组织领导，强化安全意识，明确各有关部门、人员防范院内感染的职责，落实责任，建立院内感染事件责任追究制度。各级卫生行政部门要认真履行监管职责，对疏于监管导致严重院内感染事件的，要严肃追究有关人员的责任。
（二）完善规章制度，落实工作措施。
各级各类医疗机构必须严格执行《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》及消毒供应中心管理、隔离技术、医务人员手卫生等规定，完善规章制度，细化工作规范，认真落实院内感染防控措施，特别是手术室、消毒供应中心、新生儿室等医院感染重点部门及有关手术器械、内镜及其他侵入性诊疗器械的消毒灭菌工作，必须符合有关技术标准要求，保证工作质量和效果，保障患者安全。
（三）加大管理力度，提高服务水平。
各级卫生行政部门要高度重视对医疗机构，特别是基层医疗机构的监督管理。一方面要加强对基层医疗机构医务人员的培训，提高医疗安全和院内感染防控意识，提升业务素质和技术水平；另一方面要加大对基层医疗机构的指导检查，针对医疗安全方面存在薄弱环节和问题隐患，要排查整改，评估指导，切实提高基层医疗机构的医疗质量和医疗安全。
（四）结合专项活动，建立长效机制。
地方各级卫生行政部门及各级各类医疗机构要结合我部开展的“医疗质量万里行”活动，以抓管理、抓质量、抓服务为主线，以确保医疗安全为目标，建立质量管理和持续改进机制，特别是针对院内感染管理方面的漏洞和薄弱环节，要加大排查整治力度，发现问题及时整改，督促院内感染各项防控措施真正落到实处，保证医疗安全。
二〇一〇年一月二十二日
/1 
IP卡
狗仔卡
发表于 2010-2-20 14:09
显身卡
发表于 2010-2-24 11:37
发表于 2010-2-24 16:03
剖宫产术后伤口感染，又是分支杆菌。原因没调查出来吗？我们医院偶尔也有剖宫产后伤口不愈合现象，但很少见培养出细菌，大多考虑脂肪液化。即使不是感染，伤口不愈合真的很麻烦。
发表于 2010-2-24 18:16