新年又一次医院感染事件（广东汕头一医院18名剖宫产妇术后感染）

梦想成真

东汕头一医院11名剖宫产妇术后感染
事发汕头潮阳一医院 省卫生厅专家昨日下午已赶赴当地
　　汕头市潮阳区谷饶华侨医院(谷饶中心卫生院)近期发生了产妇术后集体感染事件。昨日，本报记者赶往医院采访时了解到，截至目前共确认11例快速生长分枝杆菌感染剖宫产产妇手术伤口，2名产后妇女被排除同类型伤口感染，另外有6名发现伤口感染的产后妇女正在等待伤口分泌物的细菌培养结果。目前，省卫生厅的专家也已于昨日下午赶到当地。
　　医院被叫停剖宫产手术
　　昨日下午5时许，记者来到汕头市潮阳区谷饶华侨医院时，二楼妇产科门诊的医生坐在门诊室里。自上个月3日起，这家医院就停止了妇产科剖宫产手术，汕头市卫生局发文要求这家医院停止破腹产、外科手术等手术。
　　上个月1日，医院院长张泽民接到了妇产科三位医生的汇报：“说是他们有剖宫产病人伤口感染。”接到汇报后，张泽民立即召开会议，请外科医生来协助处理那些被发现剖宫产手术后感染的伤口。很快，经了解，原来妇产科5位医生做过的剖宫产手术的产妇中都曾出现术后伤口感染的情况。
　　院方不知哪个环节感染
　　“开始我们并不知道怎么回事，因为去年10月、11月我们做过30多例剖宫产手术、外科手术10多例、妇科4例、结扎术14例，都是在同一个手术室，外科手术和妇科手术倒是没有发现创口感染的情况。”张泽民介绍说，医院立即请汕头市中心医院的专家过来会诊，同时取走了感染处的分泌物回去做细菌培养。去年12月21日出了结果：快速生长分枝杆菌。“这种属于条件性致病菌，在自然条件下很多，像是家里的水龙头上都有。要在有伤口、干燥和个人卫生条件不佳等情况下才能导致感染。”张泽民介绍说。
　　汕头市疾控中心来到谷饶华侨医院做外环境检测，对病房、更衣室、治疗室等等做了检测。“不清楚具体哪个环节造成了感染。”张泽民院长说。
　　两人已被排除同类感染
　　饶华侨医院提供的数字显示，截至昨日，共有11名产妇在剖宫产手术后发现伤口快速生长分枝杆菌感染，其中有10人在潮阳区大峰医院治疗，另外一人在汕头市中心医院接受治疗。
　　“另外还有两人反映有感染状况，结果显示一个只是普通的线头反应，另外一个是其他类型细菌感染，都是很常见的。”张泽民介绍说，目前除11名确诊感染产妇和2名排除同类型感染的术后产妇外，还有6名妇女发现有创口感染正在等待细菌培养的结果。
　　昨晚7时许，记者来到潮阳区大峰医院采访，有10名早期被确认感染快速生长分枝杆菌的产妇被安排在这家医院的病房内。一名接受治疗的女性陈君珍称，自己是去年12月25日进入大峰医院治疗的。当时她在剖宫产手术后发现伤口红肿，十六七天后发现伤口化脓。
　　据张泽民院长透露，省卫生厅专家昨日下午赶到了汕头指导工作。

梦想成真

头一医院剖宫产妇集体感染 院方九人被处分

阿牛

染事件一件接着一件出，领导重视程度不见提高，急死院感人也没用！

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每天想想那样多的院感事件发生，不知该怎样去做才能让每一个医务人员都能高度重视，做好医院的院感工作？

马车

妇产科这种类似的事情应该比较多，但是一般可能不致于引起医院重视，特别是不会用流行病学的知识来看问题，有时候一疏忽，可能被认为当作个案处理了。
当然具体原因不是一下子就能找出来。这些事情很值得医院领导层、临床医师以及院感人员深思。

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应该通报给给外科、手术室及分管院长，查找一下本院是否有隐患

马车

上月中旬，广东汕头市潮阳区谷饶镇华侨医院发现18名产妇剖腹产手术后，伤口感染非结核性分枝杆菌久治不愈。昨天，广东省卫生厅医政处透露，事发后当地卫生部门只上报11例，有7例被瞒报。感染原因正在调查当中，该医院剖腹产手术已被叫停。

　　剖腹产后细菌感染

　　每天10时，刘芳剖腹产后一直未愈合的切口都要被打开。不能用麻醉剂，医生用碘酒等清洗她腹腔里的脓，切口里还要放上纱布，每天的清洗要花1小时，这样的清洗已持续了1个月。“伤口就像嘴，清洗就像刷牙。”护工用最简单的比喻形容洗伤口的过程。

　　去年11月17日，刘芳在汕头谷饶镇华侨医院剖腹产生下一个女孩。24日，刘芳术后拆线时发现切口处微红，“主治医生说她已下班，要我们到她的私人诊所检查。”刘芳以为不严重，就没检查。27日，刘芳的手术切口开始流脓，并伴随着疼痛。次日，华侨医院诊断为“线和肉不合，引发感染”，让她打吊瓶消炎。

　　12月16日，医院检查发现刘芳淋巴肿大，将她送往汕头市中心医院治疗。21日，中心医院确诊，刘芳的细菌培养结果是非结核性分枝杆菌。同日，刘芳转入医院感染科单独病房治疗。

　　汕头市中心医院透露，刘芳经过一个多月的治疗，伤口感染已有所好转，但愈合速度很缓慢，“需要好几个月时间”。

　　延迟上报忽悠患者

　　感染的不止刘芳，还有10人与刘芳症状相同。这10人于上月25日被送到潮南区大峰医院住院部治疗。

　　据了解，华侨医院在12月中旬将11例被感染者的情况上报潮阳区卫生部门，上报时间距较早发现病例的时间相差近一个月。广东省卫生厅、国家卫生部随后接到报告。

　　有患者说，切口出脓后，华侨医院的处理过程不负责任。“医生开始说是因为患者体质问题，营养不良、免疫力下降，不能消化线头，导致线头刺激引发普通感染。”另有患者称，主治医生曾说是因其脂肪过多而导致感染。

　　截至1月23日，10名患者每天要打2—3瓶药水，并有呕吐等不良反应。因治疗效果不佳等原因，10名患者要求转院。

　　对此，潮阳区卫生局副局长郭可称，“分枝杆菌比较顽固，医疗效果比较慢”。卫生部专家已表示，此类病菌的治疗没有3个月不会有明显效果，患者应耐心接受治疗。对于转院要求，郭可称，大峰医院受区卫生局委托无条件治疗患者，治疗方案是省卫生厅提供的，是否转院要听省里安排。

　　华侨医院院长张泽民说，目前感染者的治疗费由医院支付，他们还给每人2400元补贴。

　　疑手术器械不干净

　　非结核性分枝杆菌是如何感染众多产妇的？

　　上月24日，广东省卫生厅、国家卫生部有关专家到达汕头指导对11名患者的治疗。据了解，中南大学湘雅医院感染控制中心主任吴安华参与了此次会诊。

　　“专家来了后，我们是什么原因感染，患什么病，什么时候好，医院不告诉我们。”一名患者说，她从未看过病历，也不知道是否会有后遗症，是否会影响小孩。

　　广州某医院结核病专家说，非结核性分枝杆菌感染一般是手术器械消毒不彻底造成。

　　采访中，众多患者反映华侨医院产科环境恶劣。去年10月前后谷饶镇缺水，医院每天早上9点开始供应半个小时的水，但水呈黄色，只能用来冲厕所，“饮用水还有给婴儿洗漱的水都要家属从家里一桶桶搬运过来”。

　　9名责任人被处分

　　据了解，谷饶镇华侨医院于1995年由旅外侨胞、港澳同胞、企业家和各界热心人士捐资兴建，为一级甲等医院、爱婴医院。

　　广东省卫生厅医政处有关负责人证实，在这起感染事件中，医院和当地卫生部门存在瞒报行为，有7例感染在事发后未上报。18名受细菌感染的产妇，先后于去年8月底至11月下旬，在谷饶镇华侨医院接受过剖腹产手术。去年10月，广东省卫生厅就已接到汕头市卫生部门关于谷饶镇华侨医院孕妇剖腹产后出现细菌感染的报告，随即停止了华侨医院的剖腹产手术并进行整治。卫生厅近日已派专家组前往汕头调查此事。

　　25晚，汕头市潮阳区卫生局发布的一份情况汇报显示，此次产妇感染事件中的9名相关责任人已受行政处分。有关细菌感染的原因待专家组调查后向社会公布。

　　据新华社《南方日报》《羊城晚报》报道

出发

有一次敲响警钟，院感工作任重而道远！

上善若水2010

新年伊始，再一次给我们敲响了警钟，感染无小事啊

人间仙草

又发生医院感染暴发事件，真是触目惊心，清洗、消毒、灭菌的工作是何等的重要，决不可掉以轻心啊。

xiaolongnv

痛心痛恨
“疑手术器械不干净”难道98年深圳妇儿医院感染事件重演

szwuxl

告知大家引以为戒，马上督促产科自查！

木易杨

这样的感染，在一年内出现3－5例以上，都应该引起警觉，按照暴发流行来对待，“短时间内”并不是一个确定的概念，要同感染病原菌的罕见程度或者流行率结合起来考虑。

黄冬雪儿

医院随时都有院感暴发的可能，感控工作责任重大啊

八月桂花

回复 7# mache


    又发生了一次医院感染暴发事件，可见清洗、消毒、灭菌的工作是何等的重要啊！。

niujialan

"短短时间内”是一个不确定的概念,大致在什么时间内发生的医院感染3例以上的病例确诊为医院感染爆发?是一年内、一个月内、一周内还是3天内？

明明不是我

为什么都要在自己吃一堑后才会长一智
看到别人的错误只是当它一个案例看
而不能引起足够重视呢

lisa天使

院感的事例不少，为什么一而再的出现，更多的是领导的不重视，院感人在努力也是徒劳，但是我想每一个院感人都会认真尽力做好每一件事的。真切希望医院的安全，患者的安全能切实做到。

xmxxcx

医院感染任重而道远，需要领导的重视和全体人员的参与！！！非常重要！！！

106xiaohong

供应室手术室要做好消毒灭菌啊，一定要慎重，供应室把好关，不合格物品绝不发放。