本帖最后由 郁闷中落寞 于 2017-7-1 08:50 编辑
明玥版主让我来做一个点评，其实论坛里很多老师水平比我高，但是既然我也是本区版主，我就越俎代庖了。
该病例是一个相对来说比较简单的病例.
1.从临床表现和实验室检查来说,血常规、CRP、PCT、ESR、影像学都支持是一个感染。
参与讨论的老师有提到如结核、布病、非感染等情况，可以说思路很广，这是非常好的。
对于临床诊疗而言经常有想不到的情况，能有宽阔的思路是非常重要的。
但是如果是考虑TB，那么还需要PPD T-spot等来鉴别，布病可以送CDC测血清抗体。非感染的话，目前不太像。
2.既然考虑感染，那么第二问题就来了，就是病原体是什么？
病原学的话，在病史中没有看到明显有提示性的东西。一般社区性关节感染，考虑常见的肯定是阳性菌、葡萄、链球菌等。
本例中没有看见明确的外伤、操作等病史，也没有明显提示有合并其他基础病，至少没有明确的证据提示少见菌和阴性菌的可能。
还是考虑阳性菌的可能性大。
那么阳性菌的话从哪里进去的？是否合并其他基础疾病？这些并没有明确的提示和证据提到。
临床上确实也有很多时候，有类似的情况，就是感染找不到明显的入路。因为有老师考虑非感染，是可能的，也是有道理的。
后面培养到了一个MRSA，大家仔细看一下这个药敏存在一些问题。
万古霉素的折点标示的<2。折点确实是这样，但是如果能明确是否小于1，对于治疗会更合适。
这个在万古霉素的专家共识中有提及，主要是考虑万古能否使用的问题。这里不再赘述。
本例中MRSA的筛选药物是苯唑西林，尽管按规范应使用头孢西丁，但是确实有很多医院沿用苯唑西林，这个是可以理解的。
那么进一步看一下这个报告，这个报告中，很多药物都是敏感的，和我们常见的院内的MRSA药敏不太一样。这种情况是可能的。
MRSA有类似这样的表型存在，特别是在社区获得性的MRSA（CA-MRSA）这种情况更多，但是不等于这个就是CA-MRSA，还需要做基因型的鉴定。
对于这样的菌株，理论上对于喹诺酮是可以使用的，这个问题我咨询过很多微生物的老师，大家都是不置可否，只是说可以试一试。毕竟药敏是有效的的。所以对于后面出院带药的选择上，有老师有疑问，但是这里我不反对是基于此。
另一个问题，这个MRSA是不是一定是凶手。我的答案也是“可能”。但是我倾向于 是 。原因是这样表型的MRSA社区比院内多见，金葡污染的可能性有，但是在本例而言，风险小。我倾向于感染菌。
3.对于感染而言。和其他老师的说法一样，药物不是唯一重要的因素。特别是关节、骨组织等部位的感染，药物通过血液循环能达到的浓度有限，如果有脓肿等其他情况治疗上就更加复杂。因此外科的处理就显得尤为重要。这也是本例中最重要的一点。
4.有老师提到其他两个方面的问题，一个是药物治疗的反应是否有效，一个是出现了轻度的肝功能损伤。这两个方面对于临床药师而言，都是药学监护的关注点。能在讨论中被提及是非常好的。那么后续的问题来了，肝损到什么程度需要辅助其他药物？什么程度需要停药换药？治疗有效与否如何判断？ 这些问题我觉得作为药师和临床医生都是需要了解的。有很多时候确实是需要一种权衡。
5. 最后，其实每一个病例，即便很多我们司空见惯的病例，等拿出来讨论的时候也会有各种超出常规的答案。这才是我们希望从中发掘的内容。非常感谢病例的提供者，也非常感染大家的参与和讨论。本活动仍然会继续。教学相长，我相信每一个病例大家在参与的过程中，无论是吐槽还是支持都能学到很多东西。在本例中我也开阔了很多思路和想法。在此一并致谢。
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发表于 2017-6-22 10:30
发表于 2017-6-29 08:14