【病例讨论-1】专栏第一波，请您来会诊（病例已完结，已点评，仍欢迎继续讨论）！

juanzi

患者有发热、关节肿痛、皮温高、浮髌试验（+-），血白细胞计数高，CRP及PCT均提示感染，结合临床，考虑是感染性膝关节炎，通常致病菌还是以葡萄球菌居多。需要完善的检查时超声确定关节腔有无积液情况，有积液需要对进行穿刺，取滑液进行细胞学检查、涂片分析及微生物培养。穿刺检查尽可能在使用抗菌药物之前，抗菌药物经验性推荐头孢一代或二代

中华

提个意见，刚开始给的资料太少，诊断是要临床医师汇集各项病史体征及检查资料才可以做出正确的判断的

明玥

星火 发表于 2017-6-12 09:13
此ＭＲＳＡ是否致病菌？
莫西沙星不具备抗铜绿．
二次清创术后，可能存在风险？

请星火老师明解：此MRSA是否致病菌，莫西沙星不具备抗铜绿．二次清创术后，可能存在风险？

明玥

中华 发表于 2017-6-12 17:17
提个意见，刚开始给的资料太少，诊断是要临床医师汇集各项病史体征及检查资料才可以做出正确的判断的

这就如同一位患者来就诊，真实再现诊疗思路及诊疗计划的进展的，所以刚开始不可能有太多资料的，需要医生根据初步判断和诊断进行进一步检查来完善、丰富资料的。

ynosmile

根据提供资料，认为可以诊断局部软组织感染。

临海听潮

脓肿形成后，外科的手术切开清创引流是关键治疗手段。

青杠虎

结合病人的检查指标，首先感染诊断是成立的，具体是关节感染还是周围软组织感染，需要B超检查后确定，如果关节腔有积液，就需要在使用抗菌药物之前抽取积液送检微生物培养，抗菌药物经验性选择用一代头孢菌素

小敏鱼飞

ctyyy 发表于 2017-6-12 08:22
头孢呋辛：一般或中度感染，0.75g Q8h  ivgtt，严重感染1.5g  Q8h  ivgtt，这位患者入院时情况只交代了男 ...

头孢呋辛预防用药都至少1.5g，平时抗感染治疗，轻中度的都用1.5-2.0g。有些头孢呋辛还有2g,3g一支的。

草莓小花朵

小敏鱼飞 发表于 2017-6-13 11:31
头孢呋辛预防用药都至少1.5g，平时抗感染治疗，轻中度的都用1.5-2.0g。有些头孢呋辛还有2g,3g一支的。

这样是否算超说明书使用？或者是有什么新的指南么？

Dr。K

果然还是外科手段使体征稳定了。。。

YUWANMING

考虑为炎症，可能是拉伤导致的无菌性炎性改变，不应当是感染。

YUWANMING

也考虑蜂窝织炎早期，金葡菌或链球菌感染

lijinshen73

1、纵观整个病程发展，该病例抗菌药物的选择和使用时间是否合理？您认为哪些方面可以改进？
    纵观整个病程发展，左膝周围软组织感染明确，应予抗感染治疗。
    但是，头孢呋辛更换过早，应待48-72小时评估再做决定；更换为左氧氟沙星，缺乏依据：皮肤及软组织感染一般考虑格兰阳性菌，左氧氟沙星无明显优势，若考虑格兰阴性菌，大肠埃希菌耐药率高，也不应该经验性使用，特别不符合卫生部2008年48号文《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》中“加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理”。
    更换为莫西沙星，更是缺乏依据：若是考虑格兰阴性菌，它比左氧氟沙星没有优势；若是考虑格兰阳性菌，就是MRSA可能性大，治疗上不应该首先应用非经典的药物。
    胆子大的话，可直接换用万古霉素；考虑全面一点，或者说过度使用的话，考虑联用加酶抑制剂类，也许更合适。
    当然，患者的好转主要是靠外科的处理。
2、思考：抗感染治疗效果与哪些因素相关？
    抗感染治疗效果受多种因素影响：感染部位与感染病原菌密切相关，选择合适的抗菌药物；药物剂量与给药频次很大程度决定药物的作用；存在局部感染灶的，外科处理有时起决定性作用。
    请多指教！

星火

明玥 发表于 2017-6-12 18:19
请星火老师明解：此MRSA是否致病菌，莫西沙星不具备抗铜绿．二次清创术后，可能存在风险？

该患者是否医院感染？
医院感染是哪些致病菌？
患者二次清创术是否因为医院感染？
有条件可以鉴定ＭＲＳＡ是否是ＨＡ－ＭＲＳＡ？
患者出院后是否随访，是否再次感染？

博博

星火 发表于 2017-6-13 19:02
该患者是否医院感染？
医院感染是哪些致病菌？
患者二次清创术是否因为医院感染？

没有谁可以确认是否致病菌吧？！  经验用药的可能性都是根据流行病学调查、循证统计作为参考。 具体个案究竟是什么细菌感染，没有谁能肯定地猜吧。  除非有特殊形状、颜色、气味，还可能凭穿刺抽液估计下。
这如果是个真实案例，培养出MRSA，不论是否院内感染，用喹诺酮类治疗后出院，风险肯定是存在的！！ 而且一定要密切随访，回头客可能性蛮大。

博博

1、纵观整个病程发展，该病例抗菌药物的选择和使用时间是否合理？您认为哪些方面可以改进？

    当然不够合理。

    对于这种没有病史的，突发膝关节红肿热痛病人，临床应该警惕。鉴别诊断啥的都可以做，但心里应该惦记着尽快排出是否化脓性关节炎。因为应该从患者出发，若果化脓性关节炎不尽早清除病灶，可能会造成关节软骨破坏影响预后。特别对于老人家，退行性病变本就可能存在，疾病加剧损伤是否会导致其日后生活受影响？这也是我们作为医者应该关心的问题...

    刚开始使用头孢呋辛我觉得也悬乎，至少指望它治愈感染，我是有担忧的。

    假设这个患者刚入院时很多信息都不清楚，我认为亲眼看到患部情况还是很重要的，说白了我相信自己看到的，病历描述有时不大准确。尽快做B超，了解关节内情况还是对初始治疗很有参考价值的。 像这个病例补充解释时说B超现实有囊性肿块，此时临床就应该更加警惕，是否脓液存在？ 得到这些初步信息，第一天入院初始治疗方案我会选择三代头孢。如临床有时间，赶紧B超定位下穿刺抽液送检。

    而后续的红肿加剧、高热不退等，更加证实可能的感染灶存在。穿刺抽液培养、血培养等都应该马上做。穿刺一看就知道怎么回事了，从性状、颜色、气味、量都可以对感染严重程度有个预估，某些特殊感染菌比如有异味的，或者铜绿感染特有的颜色，都可以从中得到提示。

    而更重要的是，充分引流脓液+外科清创，才是治疗的关键点，不然用啥药都难有好效果。

    （余治疗细节看我之前回复，不再重复叙述）

2、思考：抗感染治疗效果与哪些因素相关？

    外科处理是最重要的。这个病例培养的细菌是MRSA，有人疑惑是否致病菌。大概是看了病历使用莫西沙星，竟然可以对MRSA有良好疗效有疑惑。 其实，经过两次清创，可以说患部的细菌量大幅度下降了。所以，临床体征、实验室检查等等都有明显改善。但若果患部有残存小量细菌，它们会在日后慢慢生长，等到细菌量高达一定程度后再爆发。这就是我们关注的问题，为什么清创后抗菌药物的选用也同样重要。 我们要把这些残存的细菌要消灭掉！！ 所以对于这个病例，培养出MRSA，使用莫西沙星至出院。我个人还是很担心他会有再次感染的可能。   


    最后说一说，无论是临床药师会诊还是院感科会诊，除了关注药物，我们也应该关注其它的治疗措施。比如这个病例，如果是个年轻医生管床，会诊时就应该提醒其引流清创的重要性。治疗是一个整体，不单单是药物。而会诊如果能更全面地思考，临床才会信服采纳我们意见。

yanziym

1、纵观整个病程发展，
     依据《抗菌药物应用原则》，该病例入院时虽然炎性指标高，但体温不高，症状不重，使用头孢呋辛作为预防和治疗应该问题不大，但是从第二天患者的体温、症状来看，病情加重，给人的感觉就是抗菌药物无效，医生更换抗菌药物在临床上很正常，因为患者会质疑你的治疗无效，加用左氧氟沙星广谱治疗，但头孢呋辛不建议立即停用，可继续使用。
  2、抗感染治疗：与查清感染来源、病原体很重要。尤其外科系统，针对该病例，外科的清创治疗是该病例好转的首选，否则再好的抗菌素可能疗效都不佳。

hxq688718

该患者局部皮温高、轻度肿胀、皮肤略红伴低热、血象白细胞及中性粒细胞、PCT、CRP均升高，故局部感染是存在的，感染病原体为阳性菌可能性大，可以经验性用抗菌药物。抗菌药物应用前需要采集标本，局部标本关节腔积液及血液，还应采集血培养标本，
其他的需要做：ASO  T-spot  ANA等等

我心飞扬

路过学习，不断充实自己吧

wanghujjie

路过学习了，谢谢老师们精彩的分析。