【病例讨论-1】专栏第一波，请您来会诊（病例已完结，已点评，仍欢迎继续讨论）！

甜橙子

1、您认为经验性使用头孢呋辛钠合适吗？第二天更换药物时机是否合理？
定性：感染性。首先该病例起病急，以单侧膝关节红肿疼痛为主，感染性指标升高（血常规、降钙素原、CRP），伴反复发热，应该是要考虑感染性疾病。风湿免疫性疾病、痛风、肿瘤等不支持。
   定位：左膝关节红肿疼痛，应该要考虑病灶在左膝关节。但同时需要警惕有无血流感染、或其他部位迁徙性病灶，如肝脓肿、肺部病灶、感染性心内膜炎等，需要行胸腹部CT、心脏彩超了解。
定因：细菌感染可能性大，因白细胞中以中性细胞比率升高为主，降钙素原升高，但如我免疫缺陷疾病、无外伤等诱因，则发生单纯细菌性关节炎可能性小。可行关节液涂片、培养、反复行血培养（畏寒、寒战时、使用抗菌药物之前，至少2套4瓶）
       需要警惕有无结核感染或真菌感染、非典型病原体等感染可能，同时行输血前全套、PPD皮试、TB-IGRA或T-SPOT、真菌G试验、Gm试验等检查。
       前面老师提高布鲁菌感染，可以警惕，但目前该患者仅有膝关节疼痛，无波状热、多汗、无脾大、三系减少等，无流行病学史不支持。
       如早期经验性抗细菌感染治疗，也建议以覆盖阳性菌为主，建议选择头孢一代，仅使用1天就换为左氧氟沙星是不合理的。观察2-3天建议再换药。
2 、患者出现肝功能异常时，左氧氟沙星的抗菌药物能否继续使用？为什么？如果您认为需要更换，更换哪类抗菌药物合适？      
    左氧氟沙星主要以原形自肾排泄，在体内代谢甚少，所以轻度肝损害时正常剂量使用，严重肝功能减退者，减量应用。此患者肾功能正常、无严重肝病，可以继续使用。
3、患者抗感染治疗四天后症状未缓解，如果您是临床药师来会诊，考虑更换什么药物？如何使用？
      ——
4、如果您是临床医生，请问下一步的诊疗计划是什么？
    明确感染灶及病原体是关键，所谓精准治疗，尽量使经验性治疗改为目标治疗。
抗感染治疗四天后症状未缓解，我会暂停使用抗菌药物，观察体温、病灶情况、患者精神状态，给予局部对症处理，请外科会诊处理局部病灶，是否可以穿刺引流、取标本检查。如体温再次反复达39℃，再考虑有无耐药菌感染可能。
    下一步完善检查：胸腹部CT、心脏彩超、关节液涂片、培养、反复行血培养、输血前全套、PPD皮试、TB-IGRA或T-SPOT、真菌G试验、Gm试验等。这个时候还需要再次复查血常规、降钙素原、CRP观察有无动态改变。
     

冬日文竹

T:37.5℃，WBC13.67(10E9/L)，N%78.9，CRP＞200mg/L，ESR84mm/L，PCT1.43ng/ml。还是怀疑感染的，需要进一步的关节腔积液和血的培养。

冬日文竹

目前十分推崇中医中药事业，可以采用中医的方法治疗，也是减少抗菌药物使用的方法。

小敏鱼飞

六月的CASE（三）

随着病例讨论的不断深入，距离病情真相越来越近啦！今天就为大家完整呈现这份病例：

住院天数	D1	D2	D3	D4	D5	D6	D7-D12	D13	D14-D16	D18
体温Tmax(℃)	37.4	39.3	39	38.6	38	37	正常	正常	正常
白细胞总数(10E9/L)	13.67			18.29		12.84	8.88	7.16	正常
中性粒细胞绝对值N%	78.9			85.1		81.2	77.6	69	正常
超敏C-反应蛋白    CRP(  mg/L)	>200			>200		115	37.07	6.16	正常
血沉（ mm/h）	84								正常
降钙素原PCT( ng/ml)	1.43						0.3		0.08
肝功能	异常，见化验单						异常，见化验单		指标好转
细菌培养		血培养			术中分泌物培养	血培养阴性	D10：MRSA，见化验单	术中分泌物培养		结果阴性
抗菌药物使用情况	头孢呋辛1.25g,ivgtt,Q8h	D2：停用头孢呋辛，改为左氧氟沙星0.4g,ivgtt,Qd		D4：停用左氧氟沙星，改为莫西沙星0.4g,ivgtt,Qd			D7：停用莫西沙星氯化钠，改为口服莫西沙星片0.4g,po,Qd		D14：给予停用莫西沙星片
病情记录	D1和D2：左膝皮肤软组织轻度肿胀，活动疼痛受限。    D2晚：11时患者突发高热39.3℃，立即行血培养		患者神清、精神可，发热	皮肤软组织肿胀未缓解，请临床药师会诊  ，更换抗菌药物	行左大腿远端脓肿切开清创引流术，术中引流200ml淡黄色浑浊脓性液体	术后第二天，患者无发热，感染指标较前下降	术后病情稳定，抗感染治疗有效。	再次行左大腿远端创口清创缝合术，再次清创、去除坏死组织及闭合手术切口	病情稳定	左大腿远端手术切口无明显肿痛，左下肢肢端血运感觉活动可，予出院。
检  查	左膝CT：左膝关节未见明显骨折及脱位征象。    左膝关节MR平扫：1、左膝、大腿下段周围软组织异常信号，结合临床考虑感染性病变。2、左膝关节少量积液。    腹部、泌尿道B超：右肾囊肿，前列腺增生并钙化；肝囊肿    胸部正侧位片（卧位）：胸廓对称，两肺纹理增粗，两肺未见明确实变影    浅表器官B超：左大腿远端皮下软组织内囊性肿块合并周围软组织水肿

化验单：

D1：肝功能异常

D8：肝功能异常（第一次手术后）

提问：

1、纵观整个病程发展，该病例抗菌药物的选择和使用时间是否合理？您认为哪些方面可以改进？

2、思考：抗感染治疗效果与哪些因素相关？

特别提醒：

请持续关注我们的病例讨论，不但可以思维互补，共同学习，还有专家做最后总结和点评哦！

小敏鱼飞

大家都提到了使用头孢呋辛，效果不佳，就果断换了左氧。其实，理论上使用头孢呋辛应该是可以的，大家注意到剂量了吗？1.25g，男性，体重偏胖些，这样的剂量是偏低的，所以杀菌浓度不够。

无情剑

PCT 1.4ng/ml ,印象当中是0.5ug/ml。局部肿痛热，多个炎性指标高，考虑局部感染，下一步建议完善关节b超抽关节液常规及培养，结核性关节炎需要排除，还可以行血培养检查。抗生素经验性可针对格兰阳性菌选择

草莓小花朵

小敏鱼飞 发表于 2017-6-10 23:53
大家都提到了使用头孢呋辛，效果不佳，就果断换了左氧。其实，理论上使用头孢呋辛应该是可以的，大家注意到 ...

头孢呋辛：一般或中度感染，0.75g Q8h  ivgtt，严重感染1.5g  Q8h  ivgtt，这位患者入院时情况只交代了男性患者60岁，其它什么都没说，用药剂量头孢呋辛1.25g Q8h ivgtt，我认为这个剂量是合适的啊，从何而来的剂量偏低呢？如果用的是Q12h的话，应该是1.5g，但显然一天三次疗效更好啊

999欣欣向荣

真相浮出水面，悬了几天的心总算踏实了，通过这次病例讨论，增长了见识，开拓了思维，这种形式令我印象深刻，激发大家的学习兴趣，非常喜欢这种形式，以后继续参与！

草莓小花朵

1、纵观整个病程发展，该病例抗菌药物的选择和使用时间是否合理？您认为哪些方面可以改进？

每次看到不明确感染菌经验用药并频繁换药的病例，总有一种临床医师在养蛊的感觉这个病例我个人意见，入院时应先留取标本送检，在没有明确致病菌时，暂时制动冷敷不用药，而不是在病情未明确的情况下频繁更换抗菌药物，这份病历在病原菌未明确的情况下，考虑金黄色葡萄球菌可能性大，格兰阴性菌不能排除，并且患者肝功异常，肾功正常，头孢菌素类药物经肝清除的多，尤其是头孢三代，所以经验性选用万古霉素＋左氧氟沙星是比较合适的。

2、思考：抗感染治疗效果与哪些因素相关？

纵观整个病例，此患者的治疗还是与患者清除左大腿肿胀处的清创引流有关，抗菌药物穿透能力有限，比较大的脓腔穿透不了，外科清除的手段加上抗菌药物应用控制住患者病情。

甜橙子

1.对于化脓性关节炎考虑阳性菌感染可能性大，使用头孢呋辛和左氧氟沙星效果差，应该考虑为耐药菌感染可能，尤其是MRSA，头孢类肯定是无效的，左氧及莫西耐药率也偏高，所以真考虑MRSA，建议使用万古霉素。
2、①抗感染治疗效果首先因明确感染灶，进行病灶引流非常重要，②然后就是抗菌药物的选择，包括品种、用量、用法等，关注PK/PD理论，③还有就是病原学检查需要积极完善，甚至效果不佳时要反复检查，；④标本的规范送检也至关重要，才能对临床有指导意义；⑤正确解读微生物标本结果，辨别污染/定植/致病，使其被引导而不是背误导。

guoli2008

患者的治疗效果主要与脓肿切口引流关系重大

星火

此ＭＲＳＡ是否致病菌？
莫西沙星不具备抗铜绿．
二次清创术后，可能存在风险？

狮虎兽的柔柔7

应该是软组织感染，感染诊断很明确，接下来考虑送检，肿胀处抽液送检，暂不考虑上抗生素，缓解局部疼痛，等菌检结果再对症用药。

丁香花开16#102

甜橙子 发表于 2017-6-10 11:32
1、您认为经验性使用头孢呋辛钠合适吗？第二天更换药物时机是否合理？
  定性：感染性。首先该病例起病急 ...

从头看到第三页，虽然不是医生，但是很奇怪，大家都考虑是关节腔内的感染，有没有考虑局部穿刺引流呢？

道济天下之溺

您认为入院诊断正确吗？我觉得没有问题
诊断依据是什么？实验室检查结果判定应该是存在细菌感染。
是否考虑感染？  是     
如果考虑感染，感染病原体可能是什么？ 考虑G+，比如金葡之类的
您会选择什么抗菌药物？   按照当地MRSA的检出率，考虑用头孢唑林或者左氧氟沙星，另外也可以应该考虑局部用药吧，具体用什么不知道
标本是否需要采集？什么时候采集？如何采集？  如果治疗有效就没有必要送检吧。治疗无效的要送检，标本不清楚
请您给出初始的诊疗方案和下一步的诊疗计划。只是参与进来检验一下自己的半桶水到底有多高，实在没什么值得说的诊疗计划

小文竹

改用左氧氟沙星是可以的，不建议继续使用头孢呋辛，培养结果示MASA，手术切开清创引流是关键

CRE

冬日文竹 发表于 2017-6-10 17:38
目前十分推崇中医中药事业，可以采用中医的方法治疗，也是减少抗菌药物使用的方法。

中医中药缺乏循证医学的证据，不足为信

CRE

ctyyy 发表于 2017-6-12 08:37
1、纵观整个病程发展，该病例抗菌药物的选择和使用时间是否合理？您认为哪些方面可以改进？每次看到不明确 ...

完全同意CTYYY老师的意见，每次病例讨论看到频繁更换药物种类，而且使用类型也不依据经验用药原则，真的感觉一片混乱。然后还振振有词地说是诊断性治疗

CRE

guoli2008 发表于 2017-6-12 09:08
患者的治疗效果主要与脓肿切口引流关系重大

是的，没有外科手段，即便上了万古，也无济于事

甜橙子

丁香花开16#102 发表于 2017-6-12 09:26
从头看到第三页，虽然不是医生，但是很奇怪，大家都考虑是关节腔内的感染，有没有考虑局部穿刺引流呢？

有明确感染灶肯定最好的是病灶清除，这样会使抗感染治疗效果更好哈。