【病例讨论-1】专栏第一波，请您来会诊（病例已完结，已点评，仍欢迎继续讨论）！

小敏鱼飞

        作为一名感控专职人员，您是否为临床抗菌药物不合理使用头痛却无能为力？作为一名临床医生，您是否为医院感染的诊断、多重耐药菌报告单的判读而纠结不已？作为一名临床药师或者微生物检验师，您又是否想了解更多的疾病诊疗知识，达到基础理论与临床实际运用的完美结合？SIFIC想您所想，做您想做，这个六月开始，每月一份，精心挑选有价值的真实案例开展病例讨论活动，诚邀各路英豪积极参与，头脑风暴，集思广益，大家从不同的专业角度去分析病例、探讨问题、总结经验……除了这些，还有一个好消息哦！那就是——金币奖励！只要您的回帖有思路，有立场，有价值，就一定会有惊喜哦！还在等什么？我们的第一份病例已呈现在您面前，快来会诊吧！

六月的CASE（一）

一、病史介绍：

患者李XX，男，60岁。自诉6天前下蹲时感左膝外侧轻度肿痛，当时未行特殊处理，患处肿痛症状逐渐加重，并出现左侧大腿远端及小腿近端皮肤软组织肿痛不适，膝关节活动受限。

既往体健, 无慢性病史，无传染病史，无手术史，无药物及食物过敏史。

二、体格检查：

入院查体：T 37.4℃，P98次/分，R20次/分，Bp115/78mmHg，一般情况可

专科检查：左膝、大腿远端及小腿近端外侧皮肤软组织轻度肿胀，肤色略红，未见皮肤破损及瘀斑。局部皮温略高，轻度压痛，左膝内侧无压痛，左膝浮髌试验（+-），左膝主动活动痛性受限，被动活动度正常，左下肢肢端血运感觉及活动可。

门诊左膝CT：左膝关节未见明显骨折及脱位征象。

实验室检查：T:37.5℃，WBC13.67(10E9/L)，N%78.9，CRP＞200mg/L，ESR84mm/L，PCT1.43ng/ml。

入院诊断：1、左膝周围软组织感染；2、左膝关节感染？

问题来了：您认为入院诊断正确吗？诊断依据是什么？

是否考虑感染？如果考虑感染，感染病原体可能是什么？

您会选择什么抗菌药物？

标本是否需要采集？什么时候采集？如何采集？

请您给出初始的诊疗方案和下一步的诊疗计划。

欢迎积极跟帖，请大家畅所欲言，大胆说出您的看法，分享您的经验，24小时之后病情介绍将继续……

后续病例资料在45楼和63楼

点评在133楼

小敏鱼飞

WBC13.67(10E9/L)，N%78.9，CRP＞200mg/L，ESR84mm/L，PCT1.43ng/ml，感染指标数据都有升高哦

qwl710622

膝关节B超检查了吗？有积液吗？

小敏鱼飞

qwl710622 发表于 2017-6-6 09:22
膝关节B超检查了吗？有积液吗？

问得好！！有做，提示囊性肿块。。。

快车道慢生活

PCT 1.4ng/ml ,印象当中是ug/ml。局部肿痛热，多个炎性指标高，考虑局部感染，下一步建议完善关节b超抽关节液常规及培养，结核性关节炎需要排除。抗生素经验性可针对格兰阳性菌选择

星火

您认为入院诊断正确吗？诊断依据是什么？
诊断基本正确，依据有拉伤病史？
是否考虑感染？如果考虑感染，感染病原体可能是什么？
感染的可能性大，可能阳性菌？需要临床微生物证据．
您会选择什么抗菌药物？
一代头孢或头孢曲松，或依据耐药情况调整
标本是否需要采集？什么时候采集？如何采集？
影像学判断，抽取积液培养＋药敏，应用抗菌药物前采样
请您给出初始的诊疗方案和下一步的诊疗计划。
结合临床表现及临床微生物等，诊疗．．．

guoli2008

根据临床病史和症状（局部红、肿、热、痛、功能障碍），再加上血象和感染标志物的检查，基本可以考虑是感染的问题。

荷儿

快车道慢生活 发表于 2017-6-6 10:00
PCT 1.4ng/ml ,印象当中是ug/ml。局部肿痛热，多个炎性指标高，考虑局部感染，下一步建议完善关节b超抽关节 ...

老师您好，单位没有写错哦！1000ng=1ug，1000ml=1L。这两个就是相等的。即是：ng/ml（纳克/毫升）=ug/L(微克/公升)。

lijinshen73

患者皮肤红、热、肿、痛，结合炎症指标检查结果，可以诊断左膝周围软组织感染；左膝关节感染？
皮肤软组织感染，考虑病原菌可能为金葡菌和化脓性链球菌；
患者低烧，可予头孢唑林，输注；外用莫匹罗星软膏；
用药前，建议行血培养检查；行膝关节超声检查，如有积液，可考虑抽液行细菌涂片、培养。
请多指教！

小敏鱼飞

快车道慢生活 发表于 2017-6-6 10:00
PCT 1.4ng/ml ,印象当中是ug/ml。局部肿痛热，多个炎性指标高，考虑局部感染，下一步建议完善关节b超抽关节 ...

谢谢指正
分析有道理

小敏鱼飞

guoli2008 发表于 2017-6-6 11:48
根据临床病史和症状（局部红、肿、热、痛、功能障碍），再加上血象和感染标志物的检查，基本可以考虑是感染 ...

感染常见什么病原体，有针对性使用抗菌药物吗？

小敏鱼飞

lijinshen73 发表于 2017-6-6 12:31
患者皮肤红、热、肿、痛，结合炎症指标检查结果，可以诊断左膝周围软组织感染；左膝关节感染？
皮肤软组织 ...

谢谢，思路清晰，请问您是医生还是药师？
另外，我也很喜欢指导使用莫匹罗星，对于皮肤破溃或完整皮肤，使用上有什么注意的吗？皮肤渗透性如何

qwl710622

感炎性指标均增高，有没有考虑急性痛风性关节炎？建议完善实验室检查。

草莓小花朵

星火 发表于 2017-6-6 10:51
您认为入院诊断正确吗？诊断依据是什么？
诊断基本正确，依据有拉伤病史？
是否考虑感染？如果考虑感染， ...

和这位老师想法相同，将我想说的全部说完了

中原一点红

体温37.5℃，以及体征皮温升高，局部皮肤略红，轻度压痛，可以诊断感染。应该用抑制和杀灭厌氧菌的抗生素。

雨后天空1018

是否考虑感染？如果考虑感染，感染病原体可能是什么？
您会选择什么抗菌药物？T:37.5℃，WBC13.67(10E9/L)，N%78.9 CRP＞200mg/L，有感染的可能，考虑无菌性滑膜炎，下一步建议完善关节b超抽关节液常规及培养，结核性关节炎需要排除。抗生素经验性可针对格兰阳性菌选择，明确治疗后治疗建议激素，抽液，冲洗，抗生素等。

草莓小花朵

根据相关检查诊断成立。《热病》中有记载：
感染性关节炎，关节内注射后
病原体通常：MSSE或MRSE占40%，MSSA或MRSA占20%，铜绿假单胞菌、丙酸菌属，分支杆菌。
推荐治疗方案：不做经验性治疗。经关节镜做微生物培养基药敏试验，寻找结晶体，冲洗。根据药敏结果用药x14d（前提是无异物存在）

中华

首先感染的诊断是成立的，只能是初步诊断，还需要进一步检查，在检查还没有完善的情况下，可以先抗感染，首选针对G阳性菌的抗菌药物

wanglijiao

该患者局部皮温高、轻度肿胀、皮肤略红伴低热、血象白细胞及中性粒细胞、PCT、CRP均升高，（PCT在局部感染时，大于等于0.5ng/ml、小于2.0ng/ml时，中度风险进展为重度全身感染），故局部感染是存在的，感染病原体为阳性菌可能性大，抗菌药物可选用二代头孢，标本肯定需要采集，使用抗生素之前采集，关节腔积液及血液。

狼头

lijinshen73 发表于 2017-6-6 12:31
患者皮肤红、热、肿、痛，结合炎症指标检查结果，可以诊断左膝周围软组织感染；左膝关节感染？
皮肤软组织 ...

分析的有道理，想问问，这个要是怀疑细菌感染的话，病原体的入侵途径会是什么呢？患者无手术及外伤史，