【病例讨论-1】专栏第一波，请您来会诊（病例已完结，已点评，仍欢迎继续讨论）！

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院感小哥

好在病人的预后转归是好的。此案例入院已有感染症状，浮髌试验（+-），说明有关节积液，应该早期行关节穿刺，留取标本做镜检和培养，以便早做决定是否需要手术，并指导使用抗菌药物。经验性使用二代头孢，没问题，但用一天就换药，太快了，而且更换的喹诺酮类药物不合理。彻底的关节腔清理冲洗，并抗菌药物更有用。还有就是要指导患者术后功能锻炼，当然这和院感科就没关系了~

冬日文竹

标本是否需要采集？需要采集；
什么时候采集？抗生素使用前，发热或寒战时采集；
如何采集？注意无菌操作，防止杂菌的干扰，提高准确率及阳性率，及时送检。

冬日文竹

院感小哥 发表于 2017-6-8 10:56
化脓性关节炎50%以上的致病菌为金色葡萄球菌，其次为链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌等。考虑 ...

感谢老师解答，

冬日文竹

高山雪莲W 发表于 2017-6-8 22:03
该病人血沉高，要排除结核的话，最好做一下结核菌素试验。
再做类风湿因子、抗O，血尿酸、血糖等检查， ...

需要做血培养，采血时最好在体温上升期及使用抗菌素前。采两套血，包括需氧菌及厌氧菌。

感谢老师分享。

冬日文竹

esuoting 发表于 2017-6-10 11:11
问题二：1、您认为经验性使用头孢呋辛钠合适吗？第二天更换药物时机是否合理？
可以使用头孢呋辛，二代头 ...

赞一个，感谢老师的分享。

smuzhousha

1、您认为经验性使用头孢呋辛钠合适吗？第二天更换药物时机是否合理？
    同意60楼老师意见考虑感染性疾病，定位于左膝关节。病原菌：细菌首先考虑，24小时治疗无任何缓解，病情进展快可以考虑更换抗生素。仍需要积极查找病原菌如传统培养无法获得结果，可使用血液、关节腔液PCR方法检测可提高阳性率。
2 、患者出现肝功能异常时，左氧氟沙星的抗菌药物能否继续使用？为什么？如果您认为需要更换，更换哪类抗菌药物合适？      
     肝损可能为感染导致，左氧在无严重肝功能障碍时应可继续使用。
3、患者抗感染治疗四天后症状未缓解，如果您是临床药师来会诊，考虑更换什么药物？如何使用？
      万古霉素，30mg/L/日，分2次使用
4、如果您是临床医生，请问下一步的诊疗计划是什么？
    运用PCR方式查找病原菌。

smuzhousha

非常赞同97楼老师的观点。既然培养出MRSA而使用莫西沙星是有潜在风险的。在此类患者治疗中清创非常关键。对于抗生素观察时间，个人认为应根据患者病情危重情况而定，如果感染严重有较快进入休克风险的患者，抗生素更换还是需要早些的，过晚了可能没有机会了。

zhengpeng860606

狼头 发表于 2017-6-6 22:39
分析的有道理，想问问，这个要是怀疑细菌感染的话，病原体的入侵途径会是什么呢？患者无手术及外伤史，

患者身体其他部位是否存在疖、痈等病灶，远方的感染灶经血液播散也不是没有可能，患者病史尚需完善。

老杨开心一刻

路过学习了，谢谢老师们精彩的分析。

xsyingying

qwl710622 发表于 2017-6-6 16:11
感炎性指标均增高，有没有考虑急性痛风性关节炎？建议完善实验室检查。

我也觉得查尿酸，这个年龄痛风是常见病。

xsyingying

qwl710622 发表于 2017-6-6 16:11
感炎性指标均增高，有没有考虑急性痛风性关节炎？建议完善实验室检查。

尿酸高吗?应排除是否是痛风性关节炎。

薄冰1

入院诊断不正确。不存在发生感染的因素，考虑为膝关节无菌性炎症，实验室检查阳性考虑为膝关节无菌性炎症引起的应急反应，不应使用抗菌药物。

守望月亮

自己经验不足，还是跟贴看看专家们的经验之谈，从中也收获不少的理论与实践知识。

求知

本人认为入院诊断：左膝关节周围软组织感染
依据：
1、左膝局部皮温略高，轻度压痛，左膝内侧无压痛，左膝浮髌试验（+-），左膝主动活动痛性受限，被动活动度正常，左下肢肢端血运感觉及活动可。
2、T:37.5℃，WBC13.67(10E9/L)，N%78.9，CRP＞200mg/L，ESR84mm/L，PCT1.43ng/ml。
感染病原体主要考虑革兰氏阳性菌。抗菌药物使用1、2代头孢类要求。
需要进一步检查膝部B超，了解是否有关节积液

求知

整体看下来，认为在病人入院之初，至少是在第2二天病情发生变化的时候，就应该考虑切口引流，送培养。

明玥

zhengpeng860606 发表于 2017-6-19 08:13
患者身体其他部位是否存在疖、痈等病灶，远方的感染灶经血液播散也不是没有可能，患者病史尚需完善。

病例资料已经完结，请全部看完发表您的意见，好吗？

明玥

xsyingying 发表于 2017-6-19 22:11
尿酸高吗?应排除是否是痛风性关节炎。

从病例整体来看不像痛风性关节炎

小猴子波波

实际这个病例，在考虑皮肤软组织感染，体温升高，若出现局部肿胀疼痛，就该考虑是否有脓肿形成，而脓肿形成最有效的治疗不是抗菌药，而是充分的引流。

日照院感zhangqi

看一下，进来又有收货，学习学习