葛主任感控临床实践系列讲评之五：手术后感染

谷子

1. 作为感控人员，患者此时表现考虑哪些可能？
答：患者此时表现考虑：1.胆道手术后胆管炎、2.败血症、3.感染性休克；因为胆道手术很难清除肝内胆管结石，残余结石容易并发胆管炎，胆管炎的表现可以为术后早期畏寒发热，寒战是由于细菌或毒素进入血流引起的菌血症、内毒素血症甚至败血症，预示病情危重。

2.患者发热是不是医院感染？如果是，是哪种？如果不是，理由何在？
答：患者发热不属于医院感染，原因是胆管内结石引起的自身感染。因为肝内胆管结石病的治疗十分困难，开腹手术仅能去除部分结石，大部分肝内胆管结石外科手术难以彻底清除。患者一入院即以感染入院很难区分是否存在胆管炎；

3.感控人员需要向围手术期团队了解哪些情况来确认或排除医院感染？
答：患者术前是否有黄疸？术前术后B超、CT、胆道造影情况，胆管是否通畅及是否有结石？胆道引流管胆汁培养情况？皮肤准备情况（剃毛、剪毛、备皮时间）?术中无菌操作情况、手术过程中胆囊是否破裂、术中保温情况、有无糖尿病及术前血糖情况；手术持续时间是否超过3小时，出血量是否超过1500ml？

zxyygrb

1 考虑有菌血症。2 是院内感染，深部手术切口感染。3 手术视野的状况，是否微生物送检

1730278981

赞同谷子版主的观点。

zxyygrb

讨论太好了，能学到很多知识，谢谢了

草莓小花朵

panying 发表于 2015-12-23 22:31
若患者既往血压不低的话，可以考虑菌血症，感染性休克了。术后吸收热不会体温这么高，也不会出现低血压情况 ...

与这位老师看法类似，期待崔老师赶快解惑

云中燕

期待楼主答疑解惑。

YJQ2654041544

1，作为原手术医师，个人认为此病例急诊胆囊切除术没有手术指证。
2，作为感控医师，个人认为此病例不属于医院感染。术后出现的病症应该考虑术后并发症（如胆漏，手术误伤周围器官等）或误诊（原发病有可能是胃肠道穿孔及小肠疾患等特异性感染等）造成的感染性休克。

chen721002

1.个人认为此病例应为手术造成的感染扩散，为感染性休克。
2.此病例不属于医院感染。无论时间还是病程都不支持。

pinlan

期待楼主答疑解惑，路过学习了

如珠如宝

、作为感控人员，患者此时表现考虑哪些可能？
答：输液反应、术后大出血、感染性休克或败血症。
2、患者发热是不是医院感染？如果是，是哪种？如果不是，理由何在？
不是医院感染，入院时间未超过48小时，入院既有感染。
3、感控人员需要向围手术期团队了解哪些情况来确认或排除医院感染？
术前是否有抽血作血培养，结果如何？术中手术操作是否有问题？术后做腹部B超结果如何?术前既然有感染作为感染切口为何没针对胆系感染选择治疗性抗菌药物，致术后原发感染未得到控制。

清风拂面

gjwyl 发表于 2015-12-19 22:50
问题：
1、作为感控人员，患者此时表现考虑哪些可能？
可能手术部位深部感染、腹腔脓肿、感染性休克。

非常同意老师您的意见

yuanyanting

看了葛主任提供的病例资料及各位老师的评判意见，感觉受益匪浅！谢谢。

平定天下

gjwyl 发表于 2015-12-19 22:50
问题：
1、作为感控人员，患者此时表现考虑哪些可能？
可能手术部位深部感染、腹腔脓肿、感染性休克。

本人非常赞同老师的分析，该患者属于急性感染加上手术创伤引发的感染性休克，不能认定为医院感染。

高山流水654

粗线理解：
1、感染性休克、脓毒症可能会有。
2、抗菌药物应用应以可能覆盖菌类，粗浅认为应以万古抗MRSA，亚胺培南西司他丁兼顾需氧和厌氧菌，及时留取血液及相关标本细菌培养，为降阶梯治疗做准备。
3、手术时机选择问题，如果不是急症，能否先治疗后手术。

党菊霞

专业知识缺乏，期待更新，感觉像脓毒血症。

gemao

党菊霞 发表于 2015-12-27 17:06
专业知识缺乏，期待更新，感觉像脓毒血症。

已经更新

qqyff

路过学习，期待老师的解答。

高山雪莲W

谢谢葛老师给我们指点迷津，看了老师的点评----该病人为坏死性筋膜炎，出乎意料，其实是我们专业知识的缺乏和思维不畅。
问题：
为什么一定要紧急手术？不能等到休克纠正好再手术？
坏死性筋膜炎必须紧急手术，因 皮下组织疏松，渗出液、气体容易在皮下组织迅速扩散，引起大部分组织坏死，病情发展迅速，会导致患者死亡。应尽快手术，清除坏死的筋膜组织，彻底引i流，进行创面冲洗。同时进行全身抗休克、抗感染等治疗。
为什么选用克林霉素？
坏死性筋膜炎往往是需氧菌和厌氧菌混合感染，要选用对需氧菌和厌氧菌有效的抗菌素。克林霉素是一种林可胺类抗生素，即对革兰氏阳性菌有效，也能治疗厌氧细菌的感染。

院感人员对坏死性筋膜炎的病人需要做哪些处置？
1、了解是否送病原学标本细菌培养，做血培养，进行手术清创时留取局部感染组织标本；
2、对病人实行床边隔离，医务人员落实好手卫生，用过的物品设备进行消毒，做好环境物表的消毒，防止交叉感染。就地换药处置，需要手术尽可能安排在感染性手术间。
3、对复用器械处置及医疗废物的处置。
4、对该病人感染原因进行调查分析。
5、病人入住ICU后做好相关监测。
6、病人抵抗力差，要保护病人，全身支持治疗，落实好消毒隔离措施，防止发生院内感染。

沧海一声笑

1.因为该病进展很快，术后很快高热、休克，应当抗休克的同时进行手术。
2.该病多为混合感染，为何没选青霉素，而选克林霉素，还得请葛主任明示。
3.院感需要介入的方面有：患者的隔离、医护人员的保护、环境的消毒处理、医疗垃圾的处置等等

听.讲

葛主任的案例分析每一个都非常精彩，大家从中都能学习到很多东西。刚开始的案例分析我还能回答一下，越到后面越觉得复杂，只有看的份了。期待葛主任跟我们分享更多的案例，也希望更多的老师参与到答题中，各抒己见，得到葛主任的指点也是非常难得的哟！