葛主任感控临床实践系列讲评之五：手术后感染

gemao

gjwyl 发表于 2015-12-22 09:17
该病人手术时机选择是否合适？“44岁 男性，因“突发上腹部疼痛伴恶心”急诊。就诊时患者发热，体温38.5摄 ...

右上腹疼痛，发热，白细胞升高以及超声显示胆囊炎，是有手术指征。这些症状提示该胆囊炎为化脓性胆囊炎。对于急性化脓性胆囊炎，胆囊组织水肿，腹腔镜下操作困难，一般选择开腹手术。
胆囊炎发作不需要完全控制炎症，手术本身也是有效的治疗手段。

瑠璃

1、胆囊炎、胆管炎，特别在胆道有梗阻的情况下，胆道内病原菌科侵入血流，引起菌血症及感染性休克；
2、病人入院后进行了开福胆囊切除术，手术等侵袭性操作也可导致感染扩散和细菌侵入血流，出现了菌血症，感染性休克的症状。
3、建议临床完善血培养等理化检查，如果血培养结果阳性，结合临床症状、体征，应该考虑为菌血症。
4、病人属于入院48小时内出现的感染症状，不太好界定属于医院感染还是社区感染。感控人员需要向围手术期团队了解以下情况来判断是否为医院感染：入院时是否做做血培养检查等相关理化检查，病人体温骤然达到39.4°，并出现寒战时，是否及时抽取了血培养，要注意了解抽取血培养的时机（寒战前、寒战后；使用抗生素前还是使用抗生素后；是否在发热38.5°以上时抽取的血培养；）如果抽取了2次血培养，2次血培养结果是否一致？如果是化脓性胆囊炎，是否术中取了脓液培养？术后如果有引流管，引流液是否做了培养？引流液培养与血培养结果是否一致？.....
5、由于牵拉等理化因素刺激，手术后短期内可出现红、肿、痛（不包括热）症状，该病人手术后还未超过2天，暂不考虑切口感染的诊断，应加强换药，继续观察。

二滴水

葛主任病例分析点评，期期精彩，长知识

zyl666444

学习学习，长知识，术后当天就畏寒高热，不应考虑院内感染的吧。

佳佳吴

路过学习，等待老师的分析。。。。。。

丁丁猫

考虑表浅手术切口感染，需要了解术前皮肤消毒、术中操作、缝合、敷料包扎等情况。

高山雪莲W

gemao 发表于 2015-12-23 23:13
右上腹疼痛，发热，白细胞升高以及超声显示胆囊炎，是有手术指征。这些症状提示该胆囊炎为化脓性胆囊炎。 ...

谢谢葛主任，呵呵，专业知识我需要不断学习。讨论的过程就是学习与拓展思路过程，期待葛主任的精彩点评与分析，也想知道答案，知道自己分析错在哪里。

hnxtlh

暂不考虑院感，可能是腹腔内出血或急性梗阻性胆管炎？

求知

1.作为感控人员，患者此时表现考虑哪些可能？
答：病人术后第一天，体温骤然达到39.4摄氏度，并出现寒战，手术切口下的红肿区域与3小时前所见扩大，病人血压下降到90/55mmHg，脉搏114次/分，考虑1、感染性休克；2、术后手术部位感染；3、腹腔异物；4、腹腔出血
2.患者发热是不是医院感染？如果是，是哪种？如果不是，理由何在？
答：患者术后第一天发热，可能是术后吸收热，但同时伴有寒战、血压下降、心率增快，切口红肿区面积增大，故排除吸收热，考虑有医院感染引起的感染性休克、手术部位感染可能性大。
3.感控人员需要向围手术期团队了解哪些情况来确认或排除医院感染？
答：感控人员需要向围手术期团队了解手术情况，如无菌操作、出血量大小、有无放置引流管、纱布辅料清点情况等
期待大家的讨论

冷雨清秋

1、作为感控人员，患者此时表现考虑哪些可能？
病人血压90/55mmHg，脉搏114次/分，考虑菌血症，感染性休克可能性比较大。
2、患者发热是不是医院感染？如果是，是哪种？如果不是，理由何在？
虽然是术后第一天，但是吸收热一般不会超过38。5摄氏度，该患者体温高达39.4摄氏度，感染可能性比较大。切口红肿扩大，考虑手术部位感染。
3、感控人员需要向围手术期团队了解哪些情况来确认或排除医院感染？
感控人员需要对手术室使用中的器械灭菌进行追踪。对手术人员无菌操作，术中无菌区域的保护，手术操作方式，引流管的放置、手术室空气环境等进行调查。

gemao

丁丁猫 发表于 2015-12-24 08:34
考虑表浅手术切口感染，需要了解术前皮肤消毒、术中操作、缝合、敷料包扎等情况。

表浅手术切口感染不会出现骤然发热，一般仅以局部症状表现为主。
另外，造成浅表切口感染的细菌需要一个增殖时间才能达到感染的水平，一般在术后3-4天开始逐步出现症状，7天左右表现明显。
术后次日，细菌还来不及增殖，除非是手术中的感染直接影响切口，这就属于手术操作的技术问题。

popo1409

好精彩的问题，我是路过来学习的。期待答案揭晓。

gemao

冷雨清秋 发表于 2015-12-24 09:25
1、作为感控人员，患者此时表现考虑哪些可能？
病人血压90/55mmHg，脉搏114次/分，考虑菌血症，感染性休克 ...

菌血症是指血液中存在细菌，与出现症状没有关系。
血液中的细菌引起感染症状，成为败血症，或脓毒血症（如果是化脓性细菌），感染性休克是败血症的一个表现。
患者本身是污染手术，调查手术室空气有意义吗？

slyyygk2642

gjwyl 发表于 2015-12-22 09:17
该病人手术时机选择是否合适？“44岁 男性，因“突发上腹部疼痛伴恶心”急诊。就诊时患者发热，体温38.5摄 ...

同意老师的观点，手术时机选择有点仓促，应该先抗感染治疗观察。

尘埃69

1、作为感控人员，患者此时表现考虑手术部位感染可能
2、患者发热可能是医院感染，可能是感染性休克
3、感控人员需要向围手术期团队了解患者病史、基础疾病、术前检查、手术器械、手卫生、无菌操作、手术人员、耗材使用等情况来确认是否医院感染

相知无距离

我考虑为感染引起的败血症，可以做个血培养看看

ycs

路过学习长知识了，期待答案揭晓。

nyyzfszyy

#在这里快速回复#1.作为感控人员，患者此时表现考虑有胆总管炎和上行性肝管炎.胆道出血的可能。2.患者发热不是医院感染。因为患者入院时即有发热.白细胞明显升高，超声检查示有胆囊炎，说明院外已存在感染。3.感控人员需要向围手术团队了解术前准备是否充分，术中操作是否规范，无菌操作执行情况，术后切口及换药情况等。

阳光总在风雨后

一般切口感染在术后3~4天内，该患者术前皮肤完整无感染，故仍考虑手术切口部位感染，建议排除切口下积血或积液；病人突然寒战高热、血压下降，若是简单的切口感染不致于短时间内出现以上表现，考虑术中止血是否彻底或合并全身感染；感控人员需了解术中使用的无菌器械和敷料包、皮肤消毒液、无菌操作等是否合格、还有手术间的环境是否达标等。

ynosmile

不认为是医院感染!
先与医院管床医师沟通，术前诊断胆囊炎依据不太充足，只凭B超检查就手术。
会不会有输液反应。
考虑住院后感染加重，病人血压下降，脉搏加快，特别注意观察患者病情，做全身体检。
检查感染指标如C反应蛋白，降钙素原，建议送血培养。