葛主任感控临床实践系列讲评之五：手术后感染

听.讲

葛主任的案例分析每一个都非常精彩，大家从中都能学习到很多东西。刚开始的案例分析我还能回答一下，越到后面越觉得复杂，只有看的份了。期待葛主任跟我们分享更多的案例，也希望更多的老师参与到答题中，各抒己见，得到葛主任的指点也是非常难得的哟！

求知

看了葛主任的分享，诊断为“坏死性筋膜炎”，应该是手术深部皮肤感染，感觉很意外，同时觉得自己知识欠缺，惭愧！期待葛主任的进一步分享。尽管有些问题不清楚，也回答回答吧。

1.为什么一定要紧急手术？不能等到休克纠正好再手术？

答：体查发现红肿范围增大3cm，皮肤发热、红肿变硬，低血压（82/50mmhg），心动过速（132 bpm），发热40.2，出现定向障碍和嗜睡，腹部检查显示弥漫性剧烈疼痛和右侧反跳痛，这一切说明感染进展迅速，应该立即紧急手术清创，否则感染性休克会进一步加深。

休克的主要原因是感染引起，所以开腹清创，去除感染灶，可以减轻休克症状，如等到休克纠正好再手术，后果将会非常严重

2.为什么选用克林霉素？

答：配合使用克林霉素，主要是为了清除厌氧菌。

3.院感人员对坏死性筋膜炎的病人需要做哪些处置？

答：（1）查找引起感染的原因，重点是手术器械的清洗消毒灭菌、无菌物品的使用等。（2）关注手术病人的换药。

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gjwyl 老师分析得真好，我同意老师看法。

谷子

  跟着葛老师能学到很多不一样的临床思维，没想到是坏死性筋膜炎属院内感染，如果有坏死性筋膜炎与其他疾病的鉴别诊断就更好了，让我们有更清晰思路继续答题：

1. 为什么一定要紧急手术？不能等到休克纠正好再手术？
答：该患者为感染性休克，及时清创减少毒素的吸少，从源头纠正感染性休克；

  2.为什么选用克林霉素？
答：肠道细菌中有大量的厌氧菌，且感染部位为腹筋膜，克林霉素在皮肤软组织内血药浓度高，且对厌氧菌效果较好，故选用克林霉素；

  3. 院感人员对坏死性筋膜炎的病人需要做哪些处置？
答：A群链球菌(GAS)可引起丹毒和猩红热，故该患者需严格接触隔离、严格执行无菌操作及手卫生；同时对病房、手术室所有物体表面、患者使用后的物品进行清洁消毒；最后查找感染原因，手术器械、术中用物、环境物体表面、医务人员手等；

gemao

谷子 发表于 2015-12-25 15:27
1. 作为感控人员，患者此时表现考虑哪些可能？
答：患者此时表现考虑：1.胆道手术后胆管炎、2.败血症、3. ...

胆道手术后的发热一般不会考虑胆管炎。原因是：
如果胆道有梗阻，先以黄疸为表现，不会先出现发热；
如果术前胆道有梗阻，手术有针对性，一般术中会探查胆道或者是术中胆道造影。
如果胆道内有结石而手术条件有限不能取出时，一般放置T管引流。

该患者病例描述只是单纯的胆囊切除，因此不考虑胆管问题。当然，本病例主要讨论感染问题，不涉及外科处置原则。

gemao

gjwyl 发表于 2015-12-27 22:15
谢谢葛老师给我们指点迷津，看了老师的点评----该病人为坏死性筋膜炎，出乎意料，其实是我们专业知识的缺乏 ...

如果选择克林霉素针对厌氧菌的话，那为什么不用甲硝唑呢？
克林霉素本身会诱导艰难梭菌感染产生。

gemao

沧海一声笑 发表于 2015-12-27 22:27
1.因为该病进展很快，术后很快高热、休克，应当抗休克的同时进行手术。
2.该病多为混合感染，为何没选青霉 ...

混合感染为什么要选青霉素呢？

tcal668

1、患者此时的发热应该不属于院内感染。原因是患者入院时体温升高、白细胞高等既有感染灶的存在，所以第二日的高热应该不属于院内感染。
2、但是如果患者是坏死性筋膜炎，就属于医院感染了。因为原有感染灶在胆道系统，因为手术原因导致异部位出现的感染，应该属于院内感染。
3、作为感控人员，患者此时的表现要考虑：深部切口感染？菌血症？脓毒血症？急性重症胆管炎？感染性休克？

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路过学习了，谢谢老师的分享！

院感小哥

1.不紧急手术清除感染灶，休克症状很难控制，此类患者应当急诊手术同时抗感染抗休克治疗。2.克林霉素对革兰阳性菌及厌氧菌均有抗菌活性，可以用于皮肤软组织感染、腹腔内感染等情况。3.做微生物学监测，找到致病菌及药敏情况，以便有针对性的治疗，如为多重耐药菌做好消毒隔离工作；做好院内感染上报登记等工作。

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我是新手，进来向给位院感前辈学习，

高山雪莲W

gemao 发表于 2015-12-28 12:24
如果选择克林霉素针对厌氧菌的话，那为什么不用甲硝唑呢？
克林霉素本身会诱导艰难梭菌感染产生。

理由：
    1、甲硝唑对大多数厌氧菌具有强大的抗菌作用，但对需氧菌和兼性厌氧菌无作用，抗菌谱包括脆弱拟杆菌和其他拟杆菌属、梭形杆菌、产气梭状芽孢杆菌、真杆菌、韦容球菌、消化球菌和消化链球菌等，放线菌属、乳酸杆菌属、丙酸杆菌属对本品耐药。
    2、克林霉素对革兰阳性球菌及各种厌氧菌引起的感染有效。对金黄色葡萄球菌（包括产酶菌株)、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌和草绿色链球菌等革兰阳性球菌均具强大抗菌活性，各种厌氧菌，如消化球菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌、双岐杆菌、脆弱类杆菌和其他类杆菌、梭杆菌属及多数放线菌属对本药敏感。该病人已出现严重感染，根据可能病原菌，必须选择最有效的抗菌素药物。克林霉素应最佳。
   3、甲硝唑对中枢神经系统有副作用，禁忌症有活动性中枢神经系统疾患，该患者已出现神志改变。
   不知对不对，请葛教授指正。

lllecho

不属于院内感染，发热应是原来的感染未得到控制。

gemao

gjwyl 发表于 2015-12-29 09:02
理由：
    1、甲硝唑对大多数厌氧菌具有强大的抗菌作用，但对需氧菌和兼性厌氧菌无作，
抗菌谱包括脆 ...

chenjie@

想各位老是学了好多东西啊！感谢老师的分享。

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由于是护理专业出生，缺乏这方面的知识，急需学习这方面的知识，感谢老师给我们提供了这个学习的平台，感谢老师用经典案例带教。非常感谢，同时非常期待老师的点评。

shili01849

和楼上老师一样，我也是护理的，这方面知识也是很缺乏。这个安全分析很有价值，看了楼上所有老师的分析，受益匪浅。期待葛教授的精彩点评。

春语

作为感控人员，患者此时表现考虑哪些可能？
触诊手术部位没有捻发音，但皮肤发热、红肿变硬。患者进行性反应差，低血压（82/50mmhg），心动过速（132 bpm），发热40.2。患者出现定向障碍和嗜睡。腹部检查显示弥漫性剧烈疼痛和右侧反跳痛。考虑患者有手术切口感染及深部感染；感染性休克；腹膜炎
患者发热是不是医院感染？如果是，是哪种？如果不是，理由何在？
是医院感染，手术切口及深部感染
感控人员需要向围手术期团队了解哪些情况来确认或排除医院感染？
感控人员需要向围手术期团队了解手术经过，无菌操作情况，器械敷料清点情况，来确认是否医院感染我分析的不知对不对。
期待楼主分享结果。

xmxxcx

学习了，真的很有受益呀！谢谢老师的奉献！！

gfm4615

球菌感染速度非常快，需要尽快决定，正确处理是关键