葛主任感控临床实践系列讲评之五：手术后感染

gemao

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基本病情：
        患者，男性，44岁，因“突发上腹部疼痛伴恶心”急诊。就诊时患者发热，体温38.5摄氏度，疼痛局限于右上腹。超声检查显示胆囊炎。实验室检查显示白细胞明显升高。于是行急诊开腹胆囊切除术。术中发现胆囊尚未穿孔。术前预防性抗菌素为头孢唑啉，切皮前1小时使用。术后在复苏室内短暂停留后，转入外科普通病房。在镇痛剂和静脉抗菌药作用下，整晚安睡。
       次日晨，患者主诉发热，38.9摄氏度， 手术部位压痛。切口完整。外科医生晨查房时对病人状况满意。但是3小时后，病人体温骤然达到39.4摄氏度，并出现寒战。主班护士提醒外科医生手术切口下的红肿区域与她3小时前所见扩大，病人血压下降到90/55mmHg，脉搏114次/分。


问题：

• 作为感控人员，患者此时表现考虑哪些可能？
• 患者发热是不是医院感染？如果是，是哪种？如果不是，理由何在？
• 感控人员需要向围手术期团队了解哪些情况来确认或排除医院感染？
  

      手术部位感染（SSI）是医疗机构临床上最常见的医院感染类型，在美国住院病人中2%-5%的病人会发生。SSI的严重程度从简单的浅表蜂窝组织炎或针眼脓肿到危及生命的、涉及深部器官腔隙的侵入性感染。本病例的严重表现提示可能发生更严重的感染。尽管,即使没有感染腹部手术后48小时内也会有发热，但体温升高程度，结合伴随寒战和白细胞增高的病例需要高度关注。护士观察到手术部位的红肿发生并快速扩展，以及病人生命体征不稳定，都是坏死性筋膜炎的警报。

      坏死性筋膜炎是最可怕的皮肤软组织感染，通常是致死性的，病死率估计在30%-67%。根据致病微生物和临床表现对坏死性筋膜炎进行分类。大部分坏死性筋膜炎（70%-80%）是I型。I型的特点是多种微生物感染，几天内快速进展，与患者的基础免疫抑制状态或腹部疾病（包括腹部手术）有关。II型坏死性筋膜炎是单一微生物致病，与革兰阳性细菌产毒株有关，特别是A群链球菌(GAS)，造成非常严重病例，死亡率高。向邻近组织扩展的侵蚀性软组织坏死，伴有严重的脓毒血症，是GAS 坏死性筋膜炎的特征。大约一半的GAS NF病例与链球菌中毒性休克综合症有关，病死率高达67%。

    坏死性筋膜炎症状可以快速发生，看起来自然发生，确诊困难。留心的临床医生如有高度怀疑，开始一系列体检，通常能及时诊断。坏死性筋膜炎的典型表现：全身脓毒血症、快速进展型红肿、不成比例的疼痛、皮肤大疱或水泡、皮下积气、捻发音。但这些表现都是非特异性的（仅在10%-40%的病例中出现），可以单独出现，也可以一起出现，是严重感染相对晚期的表现。坏死性筋膜炎的早期体征难以发现，临床医生必须排除其他不严重的诊断，包括常见的术后切口蜂窝组织炎或涉及切口、辅料的过敏反应等。实验室检查结果多样，但典型的表现与全身感染一致，如白细胞升高。放射学检查（包括CT、MRI）不能排除坏死性筋膜炎。平片上显示皮下组织积气与厌氧菌、产气菌感染一致，但在X线上没有可见气体不能排除坏死性筋膜炎。因此等待放射学的结果可能花费更长时间，临床观察足以及时诊断和手术干预。


    其他的诊断方法包括在炎症部位获得深部组织活检，能确定感染深度和严重程度。典型的组织病理学发现包括在筋膜层病原菌聚集、血栓、坏死、多形核粒细胞浸润、血管炎。在GAS或金葡菌造成的坏死性筋膜炎中多形核粒细胞相对缺乏，因为白细胞介导破坏。但是如此费时的诊断性检查应在临床医生没有足够的坏死性筋膜炎证据又要确定性是否手术治疗时考虑。绝大部分外科医生愿意在床旁活检而非手术探查。

病例表现 继续
     外科医生来到床旁，发现红肿快速扩展，超过上次护士评估的范围3cm，触诊手术部位没有捻发音，但皮肤发热、红肿变硬。患者进行性反应差，低血压（82/50mmhg），心动过速（132 bpm），发热40.2。患者出现定向障碍和嗜睡。腹部检查显示弥漫性剧烈疼痛和右侧反跳痛。手术医生立即召唤手术团队进行准备，准备剖腹探查，进行坏死性筋膜炎清创。他要求护士快速静脉补液，开始静脉使用万古霉素、克林霉素和头孢吡肟，通知ICU。



问题：

• 为什么一定要紧急手术？不能等到休克纠正好再手术？
• 为什么选用克林霉素？
• 院感人员对坏死性筋膜炎的病人需要做哪些处置？
  

        立即决定手术处理坏死性筋膜炎可以挽救生命。单纯的抗菌药物治疗不足以逆转坏死性筋膜炎的病程，一些病例的死亡率达到100%。首先，坏死组织、失活组织没有很好的血供，即使选择正确的抗生素也难以作用到坏死组织；其次仅杀死或抑制细菌生长还不够，因为坏死性筋膜炎的许多结果是由致病菌产生的毒素介导；第三，外科探查能更准确地确定感染程度、明确诊断，采集诊断性培养的标本。外科医生必须评估组织侧方、下方的组织坏死程度，确定深部器官空间是否受累，必须进行组织的需氧和厌氧培养，明确主要的致病原、抗生素敏感性。需要反复手术室清创清除足够的组织，控制感染程度，推荐在首次手术后24-48小时内再次探查。


       在微生物诊断不能确定，病人情况危重时，经验性使用广谱抗生素直到培养结果出来。尽管单一MRSA导致的坏死性筋膜炎报告相对较少，一旦怀疑MRSA时，增加万古霉素。利奈唑胺和达托霉素也可用于覆盖耐药葡萄球菌，对可能暴露于医院性革兰阴性致病菌（包括铜绿或其他肠杆菌）病人，给予第三代、第四代头孢菌素，内酰胺/ 内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林-他唑巴坦或替卡西林-克拉维酸）或碳青霉烯（如泰能）也可以使用，提供足够的厌氧菌覆盖。


     消化道术后可能的致病菌中，克林霉素可以覆盖厌氧菌，除此之外，克林霉素还有抑制蛋白质合成和毒性产物表达的治疗作用，广泛应用于处理坏死性感染和链球菌中毒性休克综合征。联合克林霉素治疗可以停止细菌毒素产生、控制感染快速扩散、限制产生休克的细菌毒素全身释放。


     术后坏死性筋膜炎病例提醒感控团队发生了医院感染。首先，病人应采取接触隔离直到引流的切口能被辅料完全包裹。其次，即使是只有一个术后坏死性筋膜炎，也要考虑哨兵事件，努力发现术前环境污染的潜在因素，阻断这种危险的感染进一步传播。既往GAS SSI暴发，与手术工作人员急性咽炎或细菌定植有关。但没有确切的数据显示有直接关系。但一次灾难性的坏死性筋膜炎爆发和源头调查能明显提高外科医生对感染传播的认识。这是进行预防性SSI最佳实践再教育最佳机会，推荐包括正确及时地术前抗菌药物，皮肤准备，手术室环境控制以及严格遵守无菌技术。


病历总结
    手术室内外科医生发现腹壁皮下层和筋膜层有大量的黑色液体，皮下组织和筋膜有坏死，但没有累及深部器官。外科医生扩大清创，切口敞开直至愈合。组织病理学显示大量革兰阳性菌排列成链状。手术培养和血培养 显示GAS。第二天病人再次回到手术室进一步清创。ICU支持6天，开始联合克林霉素治疗后开始降阶梯治疗，随后几周恢复，出院转到康复中心。

点评：
     术后坏死性筋膜炎是罕见的手术并发症，患者往往有其他的基础疾病，掩盖了坏死性筋膜炎的传播。一般腹部脏器感染多是革兰阴性菌造成，表现为局部脓肿。对于快速进展、不易局限的感染，需要考虑革兰阳性菌，特别是链球菌属。体表感染链球菌属多见（如丹毒）。有人问链球菌对青霉素敏感为什么不选择青霉素类抗感染？在严重感染中，不能确定一种微生物致病，初始的经验治疗需要广覆盖，如果是金葡菌引起的感染呢，仅用青霉素明显不够。
     该病例在术前准备阶段仅使用头孢唑啉是不够的。该病例在手术前已经出现发热、白细胞升高，此时胆囊感染的常见致病菌是革兰阴性菌和厌氧菌，术前只用一代头孢菌素显然不能覆盖致病菌。对于该病例因按照感染性手术使用治疗性抗菌药物，而非预防性药物。
    腹部手术后的阳性菌感染，需要考虑细菌来源。为什么说手术后坏死性筋膜炎是医院感染的可能？这些致病的阳性菌是在手术中带入组织中，致病菌既可能来自患者本身的皮肤，也可能来自手术人员的口咽部。需要加强术前和术中无菌操作的管理。
     医院感染的防控不是说我们判断出医院感染后进行处理，而是通过医院感染病例发现传播途径，阻断传播途径。即使患者并不是医院感染，但有传播或感染他人的能途径或能力，都是院感人员需要介入和关心的。

蔡采菜

1.作为感控人员，患者此时表现考虑哪些可能？
考虑：1）、深部手术切口感染。2）腹腔异物（如止血纱布等遗留）。3）腹腔内出血（引流管？有无留置腹腔引流？）
2.患者发热是不是医院感染？如果是，是哪种？如果不是，理由何在？
考虑深部手术切口感染。但要排除腹腔出血和异物。
3.感控人员需要向围手术期团队了解哪些情况来确认或排除医院感染？
了解手术过程器械敷料清点情况，无菌技术操作情况，术中组织损伤情况，术中止血、有无血肿、死腔及组织缺血等情况。
只想到这些，不知是否靠谱，请老师们多多指教！

liu1724

非医疗专业，班门弄斧
考虑：1、术后腹腔内出血、皮下血肿；2、胆管炎？ 3、腹膜炎   4、手术切口感染
2、患者入院时就有发热，术后发热与原发病及上面因素可能有关。
3、感控人员应了解腹腔引流液或穿刺液的性质，血性？炎性？胆汁？，紧急床头B超检查腹腔有无积液？胆总管情况等。

changjie

切口深部的感染，腹腔出血的可能，败血症的可能，化验血常规，血培养等。

2090356867

1.术后腹腔内出血、皮下血肿或吻合口出现问题所指腹膜炎。
2.不像是院感，因为术后时间未第一天，并且其描述低血压，此处低血压进展快不像是感染性休克所致。
3.手术医师的资质医技技术水平，术中病损组织情况，引流管放置情况，尽快完善各项检查。

gemao

2090356867 发表于 2015-12-19 11:33
1.术后腹腔内出血、皮下血肿或吻合口出现问题所指腹膜炎。
2.不像是院感，因为术后时间未第一天，并且其描 ...

骤然发热如何解释？

gemao

蔡采菜 发表于 2015-12-19 10:35
1.作为感控人员，患者此时表现考虑哪些可能？
考虑：1）、深部手术切口感染。2）腹腔异物（如止血纱布 ...

腹腔异物的发热是缓慢出现的低热。腹腔出血表现为血压下降，四肢湿冷，不会突然高热。

高山雪莲W

问题：
1、作为感控人员，患者此时表现考虑哪些可能？
可能手术部位深部感染、腹腔脓肿、感染性休克。

2、患者发热是不是医院感染？如果是，是哪种？如果不是，理由何在？
患者体温骤然升高，结合手术部位表现应该是院感。可能是术前没有控制急性感染，手术引起感染扩散与加重，感染灶扩散腹腔，出现高热、手术切口下红肿，感染性休克表现。
病人手术当天晚上因用止痛药掩盖了病情，没有及时发现处置，次晨病人病情加重出现高热、感染性休克表现。
抗菌药物使用不合适，选用头孢唑啉，但胆囊炎多为革兰阴性杆菌、厌氧菌（如脆弱拟杆菌）感染，且病人处于急性感染期，是不是应加用甲硝唑？头孢唑啉是否敏感，是否足量？对控制急性感染也很关键。

3、感控人员需要向围手术期团队了解哪些情况来确认或排除医院感染？
了解病人胆囊炎病程，平时所用抗菌药物情况；了解手术过程，抗菌药物使用情况；了解病检结果；
行B超床边检查，做PCT、血培养；打开手术缝线，进行探查，取分泌物细菌培养。

不在乎

患者发热、血压下降，心率增快，结和术前诊断，考虑是否发生了重症胆管炎。切口处红肿区域扩大是否考虑切口下积血，因入院不足48小时，不考虑院感。院感人员应关注抗生素的应用、手术过程等，请老师们指教。

云中燕

葛主任病例分析点评，期期精彩，长知识。

云中燕

是不是手术造成急性梗阻性胆管炎？

云小蘑

蓝方

不知道怎么分析这种情况，知识欠缺

高山雪莲W

该病人手术时机选择是否合适？“44岁 男性，因“突发上腹部疼痛伴恶心”急诊。就诊时患者发热，体温38.5摄氏度，疼痛局限于右上腹。超声检查显示胆囊炎。实验室检查显示白细胞明显升高。并未达到急诊开腹胆囊切除术指征。未行抗感染治疗，未做好术前充分准备就行开腹胆囊切除术。是否可行腹腔镜手术？
提到术前预防性抗菌素为头孢唑啉，切皮前1小时使用。是否妥当？病人是急性胆囊炎，感染病人，应该在术前应用抗菌药物治疗感染，要根据抗菌谱，联合、足量选用抗菌素。

高山雪莲W

病人虽然住院不到48小时，但出现手术切口下的红肿区域，手术切口是医疗行为，感染的曼延由医疗行为造成的，出现感染应该是院感，如同阑尾炎穿孔发现手术部位感染是否算院感？

丹蕾

完全同意gjwyl 的意见

lggrk

1，切口深部感染，皮下血肿，感染性休克。
2、不属于院内感染，发热应是原来的感染未得到控制。
3、了解胆囊部位的具体情况，手术过程，术中用药等情况。

tangmingfan

我也考虑是深部切口感染，由于手术操作结扎胆管不当引起的胆汁漏，腹膜炎。
如果是手术造成的，就属于院内感染。
另外需要排除一下急性胆管炎、深部切口、表浅切口出血、感染。
血常规、PCT检查、彩超检查能明确发生感染性休克的原因。
向围手术期团队核实一下手术步骤，消毒灭菌，具体操作。

潘颖颖

若患者既往血压不低的话，可以考虑菌血症，感染性休克了。术后吸收热不会体温这么高，也不会出现低血压情况。原因考虑1.切口感染，感染性手术，术中未保护好切口，可能第一天已经有切口红肿热痛，但是不明显，而且使用阵痛药未被发现，次日明显了而已。2.不除外术后胆瘘腹膜炎可能。应该属于院内感染吧。

潘颖颖

考虑是深部感染，才有可能引起高热！如果是深部感染，属于院内感染。因为老师您的检查提供不全，术中胆囊情况不清，不知道急性胆囊炎是不是可以明确，可不可能有漏诊！