[通过病例学指南-3]谁来保护你，我的输尿管？（答案总结在28楼29楼）

心怀感恩

亲爱的小伙伴们，立秋的到来标志着炎炎夏日即将过去，凉爽的秋天缓缓到来。然而我们论坛的病例讨论热度不减，八月份的病例讨论正如火如荼的进行着。通过前几期的参与，想必大家有所收获，规矩不变，各抒己见，惊喜等着您？通过病例学指南第三弹：《中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》

病例讨论

患者：***  女  35 岁  2017-06-28入院

主诉：宫颈鳞状细胞癌Ⅰb1期术后，要求取输尿管支架

现病史：患者曾因“宫颈浸润性鳞状细胞癌Ib1期”于2017-05-17在我院行腹腔镜下广泛全子宫+双侧输卵管切除术+双侧卵巢悬吊术+盆腔淋巴结清扫+膀胱镜检查+双侧输尿管支架置入术+阴道延长术，术后出现生殖道感染（阴道分泌物培养结果为产ESBLs大肠埃希菌），使用头孢哌酮／舒巴坦（3.0 bid ivgtt）抗感染治疗4天（5月25日-5月28日），恢复可，于2017-6-1拔除导尿管，予2017-6-4出院。自诉出院后体温稍升高，最高37.7℃，无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰，未予诊治，持续10天后，自行缓解。今患者要求取输尿管支架入院。起病以来，患者偶有腹胀，无阴道异常流血、排液，精神胃纳可，二便正常，体重未见明显增减。

体格检查：T:37℃  P：94次/分  R：20次/分钟 BP:119/82mmHg

妇科检查：阴道畅，顶端粘膜稍红，见一0.3cm大小息肉，双附件未扪及肿块，盆腔检查无其他异常情况。

初步诊断：1、宫颈浸润性鳞状细胞癌Ib1期，2、双侧输尿管置入术后，3、阴道顶息肉可能。

辅助检查（术前）：血常规：WBC5.43 ×10^9/L，N 59 %，L 30%。尿常规：颜色 淡黄色，透明度 浑浊，比重1.015，PH 5，白细胞酯酶2+，亚硝酸盐+，尿蛋白质2+，葡萄糖-，尿酮体-，尿胆元-，尿胆红素-，尿隐血4+，红细胞1524.6 /μL↑，白细胞1833.6/μL↑，上皮细胞1.6 /μL。

肝功能：ALT: 13 U/L  AST：15 U/L   ALB：43g/L。

肾功能： BUN：3.3 mmol/L，Cr：43ummol/L，UA：434 umol/L。

术前留取尿培养、阴道分泌物培养标本

治疗方案：

1、呋喃妥因50mg  tid  po（6月28日入院当天开始服用）

2、入院当日6月28日行膀胱镜检查+双侧输尿管支架取出术+阴道顶赘生物摘除术

病情发展：

手术记录：患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道及尿道外口，并铺巾，行膀胱镜检查见膀胱壁粘膜光滑，无充血，膀胱壁完整。双侧输尿管开口清晰，双侧双J管表面见多量白色絮状沉淀附着。钳夹左侧双J管，顺利取出左侧双J管，完整，同法处理右侧双J管，完整。取500ml生理盐水灌洗膀胱，留置导尿。手术顺利。再次消毒阴道，放置窥阴器，见阴道顶处一息肉样赘生物，大小约0.3cm，Allis钳钳夹赘生物，完整摘除，纱布压迫止血，再次消毒阴道，无明显出血，赘生物送病理检查。

术后6小时余，患者一般情况好，无明显不适主诉，查体：T:37.3℃，BP：110/70mmHg,HR:86次/分，R：20次/分，继续予呋喃妥因抗感染治疗。

术后8小时余，患者腰背部酸痛，恶心，查体：T:37.5℃，BP：108/70mmHg，HR:84次/分，R：20次/分，腰背部叩击痛，予山莨菪碱解痉治疗。

术后12小时余，患者自觉寒战，腰背部酸痛，恶心，呕吐1次，查体：T:38.4℃，BP：110/73mmHg,HR:92次/分，R：20次/分，心肺无殊，腹软，无压痛及反跳痛，腰背部叩击痛，考虑尿路感染，患者术前已行尿培养结果未出，抗菌药物调整为左氧氟沙星0.2 bid ivgtt+阿米卡星0.4 qd ivgtt抗感染治疗。

术后第1天，患者自觉寒战，腰背部酸痛稍缓解，查体：T:39.7℃，BP：115/76mmHg,HR:96次/分，R：20次/分，腰背部叩击痛，查房嘱：予急查血常规、CRP及PCT，予血培养，继续予左氧氟沙星+阿米卡星抗感染治疗。

术后第2天，患者自觉恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。查体：T 39.6℃，BP 100/72mmHg，P 96次/分，R 20次/分；血常规：红细胞4.26 ×10^12/L；血红蛋白121 g/L；白细胞14.5 ×10^9/L↑；中性粒细胞90 %↑；血小板269 ×10^9/L；红细胞比积37.2 %；C反应蛋白： 18mg/L；降钙素原检测： 0.24 ng/ml；阴道分泌物一般细菌培养回报：大肠埃希菌ESBLs+；尿培养：大肠埃希菌ESBLs+，菌落计数>10⁵CFU/ml；血培养：革兰阴性菌，请临床药师会诊，停左氧氟沙星+阿米卡星，改予亚胺培南西司他丁1.0q8h ivgtt抗感染治疗，后血培养结果回报：大肠埃希菌ESBLs+。

最终亚胺培南西司他丁抗感染治疗7天（6月30-7月6日）患者体温逐渐恢复正常，复查血培养及尿培养（7月4日）均阴性，血常规：2017-07-05红细胞3.85 ×10^12/L；血红蛋白107 g/L↓；白细胞7.85 ×10^9/L；中性粒细胞63 %；淋巴细胞 %；血小板369 ×10^9/L↑；2017-07-05 降钙素原0.04 ng/ml；2017-07-05 C反应蛋白18 mg/L。予7月7日出院，嘱其出院后继续呋喃妥因 50mg  tid  po.

患者入院第一周体温单

患者住院期间住院化验报告

日期	WBC（×10^9/L）	N（%）	L（%）	CRP（mg/L）	PCT  （ng/ml）
6月28日（术前）	5.43	59	30	……	……
6月29日（术后第1）	14.5	90	6	18	0.24
7月5日（术后第7天）	7.85	63	28	18	0.04

6月28日入院当天术前尿培养结果

6月28日入院当天术前阴道分泌物培养

6月29日术后第一天血培养

提问：

1、请评估该患者的病情严重程度。

2、该患者入院后尽快施行输尿管支架取出术是否合适？

3、该患者是否具有感染产ESBLs肠杆菌科细菌的危险因素？

4、该患者微生物学检查是否可以进一步优化？

5、该患者的抗菌药物治疗方案是否合理？

   5.1入院当天呋喃妥因口服的目的是什么？用药是否合理？

   5.2术后12h换用左氧氟沙星+阿米卡星是否合理？

   5.3该患者最后抗菌药物更改为亚胺培南西司他丁1.0 q8h ivgtt是否合适？

学习资料：

《中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》

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2017-8-18 09:16 上传

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往期精彩：

[通过病例学指南-2]《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》
【通过病例学指南-1】《创伤后抗菌药物预防性使用专家共识》

心怀感恩

答案揭晓：

1、请评估该患者的病情严重程度。

该患者是输尿管支架置入患者，其尿路感染属于复杂性尿路感染[1]。术后患者高热寒颤、腰背部酸痛等表现，即说明细菌入血出现脓毒症的表现，后细菌培养结果进一步证实属于产ESBLs大肠埃希菌所致的尿路感染和血流感染，属于重度感染。

2、该患者入院后尽快施行输尿管支架取出术是否合适？

患者入院前即有尿路感染的表现，入院后尿常规提示尿路感染，术中见双侧双J管表面多量白色絮状沉淀附着，进一步说明感染的存在。对于继发尿路感染的输尿管支架患者，在术后恢复许可的条件下尽早拔出支架是治疗感染的一部分[2]，该患者入院时体温37℃，血常规白细胞正常范围，故患者入院后尽快手术取支架是合适的，只是术前应适当有效的抗菌药物治疗，以减少术后感染性并发症的发生概率。

3、该患者是否具有感染产ESBLs肠杆菌科细菌的危险因素？

该患者属于妇科肿瘤术后患者，上次入院存在生殖道感染（阴道分泌物培养即为产ESBLs大肠埃希菌），使用头孢哌酮／舒巴坦抗感染治疗4天。上次入院术后留置导尿15天，输尿管支架置入42天，本次入院当天阴道分泌物培养仍为产ESBLs大肠埃希菌。因此该患者存在感染产ESBLs肠杆菌科细菌感染的危险因素：反复使用抗菌药物、既往曾有产ESBLs细菌感染、术后长时间留置导尿、输尿管支架置入等。

4、该患者微生物学检查是否可以进一步优化？

患者术前留取微生物培养是合适的，但是培养一般周期需要较长，如果患者入院行尿培养的同时再加一项尿液涂片，即可较早知晓结果，然后根据涂片结果选择相对合适有效的抗菌药物，术前有效的抗菌药物治疗后再行手术可大大降低术后感染性并发症的发生概率。

5、该患者的抗菌药物治疗方案是否合理？

5.1入院当天呋喃妥因口服的目的是什么？用药是否合理？

呋喃妥因可在尿液中具有很高的浓度，用于治疗急性单纯性膀胱炎，或用于预防尿路感染，但其血药浓度较低，故入院当天在术前选择口服呋喃妥因作为预防+治疗性抗菌药物欠妥当。应该选择血药浓度和尿药浓度均高的抗菌药物。因该患者属于存在产ESBLs细菌危险因素的复杂性尿路感染，可选择β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素类或磷霉素等，继发重症脓毒症或脓毒性休克的患者可直接选用碳青霉烯类抗生素,最好是静脉用药[3, 4]。

5.2术后12h换用左氧氟沙星+阿米卡星是否合理？

患者术后8h开始即明显表现出重度感染的症状和体征，结合检验及培养结果，以及妇科病房常见感染菌群即为产ESBLs的肠杆菌科细菌，加之患者上次入院因术后生殖道感染时使用头孢哌酮／舒巴坦（3.0 bid ivgtt）抗感染治疗4天，此次入院阴道分泌物培养仍为产ESBLs的大肠埃希菌，说明头孢哌酮／舒巴坦治疗效果不佳，应直接换用碳青霉烯类抗生素。

5.3该患者最后抗菌药物更改为亚胺培南西司他丁1.0 q8h ivgtt是否合适？

患者术后迅速出现高热寒颤、腰背部酸痛，尿培养：大肠埃希菌ESBLs+，菌落计数>105CFU/ml；血培养：革兰阴性菌，提示患者产ESBLs大肠埃希菌入血致脓毒症，抗菌药物更改为亚胺培南西司他丁1.0 q8h ivgtt是合适有效的。

参考文献

[1] 尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)——复杂性尿路感染[J]. 中华泌尿外科杂志,2015,36(4):241-244.

[2] 李克军，陈先国，宋兴福，等. 输尿管支架在泌尿疾病治疗中的应用及其生物相容性[J]. 中国组织工程研究与临床康复,2009(48):9511-9514.

[3] 尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)——尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型尿路感染的治疗建议[J]. 中华泌尿外科杂志,2015,36(4):245-248.

[4] 周华，李光辉，陈佰义，等. 中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识[J]. 中华医学杂志,2014,94(24):1847-1856.

lvdongqin1963

感谢老师的分享，下载收藏 了。

心怀感恩

lvdongqin1963 发表于 2017-8-18 09:41
感谢老师的分享，下载收藏 了。

您对病例有何见解，我们一起讨论下吧

clf15506357051

谢谢老师的分亨！学习了。

心怀感恩

clf15506357051 发表于 2017-8-18 09:47
谢谢老师的分亨！学习了。

期待您对病例的见解

zyl666444

谢谢老师的分亨！学习了。

爱干的人

感谢老师的分享，下载收藏 了。

jerkran

临床太差，分析不了啊

陈雷123

下载了，学习了，歇息诶老师分享！！！！！！！

陈雷123

下载了，学习了，歇息诶老师分享！！！！！！！

999欣欣向荣

1、请评估该患者的病情严重程度。
重症感染引起的重症脓毒症
2、该患者入院后尽快施行输尿管支架取出术是否合适？
在炎症尽快控制后早期手术治疗
3、该患者是否具有感染产ESBLs肠杆菌科细菌的危险因素？
该患者为宫颈鳞状细胞癌，本身免疫力下降，又住院及应用抗菌药物史，取输尿管支架，又存在泌尿系感染，体温高，各项炎性指标升高都属于高危因素。
4、该患者微生物学检查是否可以进一步优化？
应进一步查肝功、肾功及影像学检查。
5、该患者的抗菌药物治疗方案是否合理？
   5.1入院当天呋喃妥因口服的目的是什么？用药是否合理？
呋喃妥因用于反复发作性尿路感染的预防用药，但耐受性并不理想，使用不合理。
   5.2术后12h换用左氧氟沙星+阿米卡星是否合理？
产ESBLs菌株通常对氟喹诺酮类耐药，氟喹诺酮类抗菌药物不适用于产ESBLs菌株的经验治疗。
   5.3该患者最后抗菌药物更改为亚胺培南西司他丁1.0 q8h ivgtt是否合适？
看药敏结果对头孢类敏感，应该合适。

草莓小花朵

1、请评估该患者的病情严重程度。

患者刚入院时存在尿路感染，术后患者高热寒战，出现了菌血症，属于重度泌尿系感染。

2、该患者入院后尽快施行输尿管支架取出术是否合适？

入院时患者体温和血象不高，又存在尿路感染，对于有输尿管支架的尿路感染患者，在一般情况可时尽早取出支架是合适的。

3、该患者是否具有感染产ESBLs肠杆菌科细菌的危险因素？

患者上次住院时 术 后 出 现 生 殖 道 感 染（阴 道分泌物培养结果为产ESBLs大肠埃希菌），使用头孢哌酮／舒巴坦抗感染治疗4天（5月25日-5月28日），是感染产ESBLs肠杆菌的高危人群。

4、该患者微生物学检查是否可以进一步优化？

患者术前留取尿培养、阴道分泌物培养标本，为后期术后感染明确病原菌提供了依据，但培养周期较长，建议同时做涂片。

5、该患者的抗菌药物治疗方案是否合理？

呋喃妥因对大多数革兰阳性菌及阴性菌均有抗菌作用，如金葡、大肠杆菌及化脓性链球菌等，常用于敏感菌所致的泌尿系统感染，如肾盂肾炎、尿路感染、膀胱炎及前列腺炎等。此患者是感染产ESBLs肠杆菌的高危人群，使用呋喃妥因抗感染有点欠妥当。

目前我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类抗菌药物耐药率高，患者术后12h出现重症感染的现象，此时换用左氧氟沙星+阿米卡星强度有点不够，对于感染产ESBLs肠杆菌的高危人群的尿路感染，可选择的抗菌药物有β内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素、碳青霉烯类抗菌药物，考虑此患者术后感染进展较快，出现菌血症等重症感染症状，最后将抗菌药物调整为亚胺培南西司他丁是合适的。

荷儿

该患者入院后尽快施行输尿管支架取出术是否合适？

入院时明显存在泌尿道感染，是否可以缓一缓

该患者是否具有感染产ESBLs肠杆菌科细菌的危险因素？

有，因为患者上一次住院术后发生生殖系统感染，并且病原学送检结果就是产ESBLs大肠埃希菌，更重要的是出院后至第二次入院前，一直有低热等感染征象。

该患者微生物学检查是否可以进一步优化？

关注尿常规中的亚硝酸盐指标，还有能否先做涂片？更加快速。

入院当天呋喃妥因口服的目的是什么？

应该是针对尿路感染的治疗性使用。不太合理，因为如果考虑产ESBLs大肠埃希菌，单用呋喃妥因是不适当的。根据指南，呋喃妥因仅能针对较轻的尿路感染。左氧氟沙星加阿米卡星也不太合适。

青青的芦荟

谢谢老师的分享，学习了。

枫桥三贤

谢谢老师的分亨！学习了。

枫桥三贤

1、请评估该患者的病情严重程度。
属于重度泌尿系感染，脓毒症。
2、该患者入院后尽快施行输尿管支架取出术是否合适？
在炎症尽快控制后尽早取出，不过赘生物摘除手术是否可延后。
3、该患者是否具有感染产ESBLs肠杆菌科细菌的危险因素？
存在。产ESBLs细菌感染的主要危险因素包括反复使用抗菌药物、留置导道(包括中心静脉或动脉置管、经皮胃或空肠造瘘管、导尿管等)，该患者为宫颈鳞状细胞癌，本身免疫力下降，属于高危因素。
4、该患者微生物学检查是否可以进一步优化？
应对J管表面白色絮状沉淀物作检查。
5、该患者的抗菌药物治疗方案是否合理？
   5.1入院当天呋喃妥因口服的目的是什么？用药是否合理？
产ESBLs大肠埃希菌对呋喃妥因敏感性高，该药仅在尿液中可达有效浓度，用于轻症尿路感染的治疗，入院时血常规WBC、N均正常，使用也可以。
   5.2术后12h换用左氧氟沙星+阿米卡星是否合理？
怀疑产ESBLs菌株感染，经验治疗选用内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂合剂是否更适用，换用左氧氟沙星+阿米卡星欠妥。
   5.3该患者最后抗菌药物更改为亚胺培南西司他丁1.0 q8h ivgtt是否合适？
看药敏结果亚胺培南西司他丁敏感，但哌拉西彬他唑巴坦也敏感，可选用哌拉西林他唑巴坦，疗效不佳时可改为碳青霉烯类抗生素。

游泳的鱼

1、请评估该患者的病情严重程度。
该患者入院时即存在泌尿系感染，术后出现血流感染，按分级应属于脓毒症，还够不上重症脓毒症
2、该患者入院后尽快施行输尿管支架取出术是否合适？
患者入院时就存在泌尿系感染，输尿管支架应考虑是感染因素之一，应尽早去除
3、该患者是否具有感染产ESBLs肠杆菌科细菌的危险因素？
该患者有反复使用抗菌药物、既往曾有产ESBLs细菌感 染、基础疾病等危险因素
4、该患者微生物学检查是否可以进一步优化？
同意前面草莓老师的说法，术前已经做了尿液、阴道分泌物的培养，但是培养时间长，可以同时做涂片
5、该患者的抗菌药物治疗方案是否合理？
5.1入院当天呋喃妥因口服的目的是什么？用药是否合理？
我认为患者入院后使用呋喃妥因还是可以的。因为患者入院时泌尿系感染还属于轻症，而且根据患者的病史考虑ESBLs大肠埃希菌感染，而呋喃妥因对其敏感度也高。
   5.2术后12h换用左氧氟沙星+阿米卡星是否合理？
术后12h后出现了血流感染，结合病史应考虑ESBLs大肠埃希菌感染。氟奎诺酮类耐药率高，而阿米卡星仅可作为重症感染的联合用药，因此使用不合理
   5.3该患者最后抗菌药物更改为亚胺培南西司他丁1.0 q8h ivgtt是否合适？
最后选用亚胺培南1.0 q8h ivgtt我认为是合适的。

心怀感恩

999欣欣向荣 发表于 2017-8-18 22:00
1、请评估该患者的病情严重程度。
重症感染引起的重症脓毒症
2、该患者入院后尽快施行输尿管支架取出术是 ...

该患者术前有肝功和肾功检查，您觉得影像学应该做哪个部位啊？

澳澳胖墩墩

不是学临床分析起来确实有困难，还是得多去临床听课啊。

心怀感恩

丨楚丨河丨 发表于 2017-8-21 10:22
不是学临床分析起来确实有困难，还是得多去临床听课啊。

其实这个病例还是挺典型，我也脱离临床很久了，有空真是需要多去临床