【通过病例学指南-1】拿什么拯救你，我的孩子（答案与知识点串讲在21.22楼）

草莓小花朵

       亲爱的小伙伴们，您是否有一入院感深似海的感触？是否觉得规范、指南、专家共识多如牛毛？是否翻了一遍又一遍依然没有记住？那么咱们一起来尝试一种新的方法来学习指南，通过病例讨论，加深对指南的理解。这里有典型病例，有知识点串讲，更有名师点评，您还在等什么呢？来吧~来吧~来吧~

      通过病例学指南/专家共识第一弹：《创伤后抗菌药物预防性使用专家共识》

                                                                                   病例讨论

患儿李XX       女     5岁2月     17kg      13:02入院

主诉：外伤致右肘、右腕肿痛出血伴活动受限13小时余     

现病史：13小时前患者不慎被收割麦机器压伤，患儿右上臂关节可见约12*8cm大小皮肤脱套伤，皮源不规则，重度污染，创口内可见大量麦芒，伤口深可见骨，可见血管神经肌腱断端外露，肱骨远端骨折断端可见，挫裂皮肤血运欠佳，右腕部及右手部可见2处不规则创口，重度污染。伤时无昏迷、头晕、头痛，无大小便失禁，遂就诊于当地医院收入重症医学病房（具体治疗不详），行DR提示右肱骨远端骨折、右尺桡骨骨折、右腕关节脱位。后因病情较重转入我院，入科时神志清，精神差，大便未解，小便导尿管留置，体力、体重无明显变化。

初步诊断：1、右上臂、右腕部毁损伤；2、右肱骨远端开放性骨折；3、右尺桡骨骨折；4、右腕关节脱位；5、右上臂、右腕部皮肤挫裂伤、脱套伤；6、右上臂、右腕部血管、神经、肌腱损伤。

手术：

     14:35行急诊手术“右上臂、右腕部损毁伤扩创术+神经肌腱血管探查修复术+右肱骨骨折复位克氏针固定术+右尺桡骨骨折复位+VSD+石膏外固定术”。

提问：

1、此患者是否需要使用抗菌药物，用药目的是什么？

2、考虑该患者可能感染的微生物是什么？

3、是否需要预防破伤风梭菌感染？

学习资料：

1、《创伤后抗菌药物预防性使用专家共识》

创伤后抗菌药物预防性使用专家共识.pdf (365.26 KB, 下载次数: 178)

2017-6-28 08:36 上传

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不要走开，精彩继续，两天后有“答案揭晓”与“知识点串讲”（21、22楼）哦~~

草莓小花朵

答案揭晓：

1、接受手术治疗的创伤患者，Ⅰ类切口一般不需要预防性使用抗菌药物（特殊患者除外），Ⅱ类、Ⅲ类切口需要预防性使用，Ⅳ类切口则为治疗性使用。此患儿发生创伤13h后入院，存在清创不及时的问题，感染风险非常高，并且急诊行的手术属于Ⅲ类切口手术，有预防用药的指征。     

2、《创伤后抗菌药物预防性使用专家共识》中介绍皮肤软组织损伤清创时尽量使用单一剂量、针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，一般不需要使用覆盖革兰阴性菌的广谱抗菌药物，但农业生产相关的损伤（各类皮肤切割伤、碾压伤等）容易发生革兰阴性菌甚至铜绿假单胞菌的感染，要选择合适的药物。此患儿是在农业生产中造成的外伤，可能感染的病原体种类多，应积极进行病原学检验，尽快明确可能感染的病原体。

3、预防破伤风梭菌感染最关键的是重视伤口的彻底清创，防止形成厌氧微环境，并早期、足量使用破伤风抗毒素。此患儿年龄较小，免疫功能较低，伤后转运不及时（伤后13h入院）建议预防破伤风梭菌感染。

                                          

中华

1.需要使用抗菌药物，目的是预防伤口感染。
2.考虑革兰氏染色阳性菌感染如金黄色葡萄球菌为主，同时也要考虑深部组织感染以厌氧菌为主。
3.选用合理，头孢呋辛主要抗菌谱针对革兰氏染色阳性菌，克林霉素针对厌氧菌
4.需要预防破伤风感染

草莓小花朵

中华 发表于 2017-6-28 10:51
1.需要使用抗菌药物，目的是预防伤口感染。
2.考虑革兰氏染色阳性菌感染如金黄色葡萄球菌为主，同时也要考 ...

老师回答的很好，是否可以再看看指南，看看是否有漏掉的内容？

yage

感谢楼主的分享，学习了。            

五月清风

形式新颖，有创意，还可以学习指南，很棒的

lvdongqin1963

感谢老师的分享，学习了。

xxg

路过学习了，小女孩好可伶啊

草莓小花朵

五月清风 发表于 2017-6-28 14:38
形式新颖，有创意，还可以学习指南，很棒的

博博

哇哇，形式很好，赞一个，跟着一块学

荷儿

非常好的形式，理论结合实际啊！我要好好看下指南再答复

草莓小花朵

博博 发表于 2017-6-28 20:30
哇哇，形式很好，赞一个，跟着一块学

那还不一起来参与下

草莓小花朵

荷儿 发表于 2017-6-28 23:19
非常好的形式，理论结合实际啊！我要好好看下指南再答复

期待您呦~

枫桥三贤

谢谢分享，下载学习了！

lvdongqin1963

1.需要使用抗菌药物，伤口严重污染，应该属于3类切口，目的是预防伤口感染。
2.考虑革兰氏染色阳性菌感染如金黄色葡萄球菌为主，同时也要考虑深部组织感染以厌氧菌为主。
3.选用合理，头孢呋辛主要抗菌谱针对革兰氏染色阳性菌，克林霉素针对厌氧菌
4.需要预防破伤风感染。
专家共识我感觉非常有参考价值，能针对不同创伤情况应急处理、抗菌药物的应用等。

枫桥三贤

1.需要使用抗菌药物，目的是预防伤口感染。
2.要考虑革兰氏染色阳性菌感染如金黄色葡萄球菌，及革兰阴性杆菌感染，同时也要考虑深部组织感染以厌氧菌为主。
3. 在药物选择时除考虑革兰阳性菌之外，还要覆盖革兰阴性杆菌及厌氧菌，可选用第三代头孢菌素，克林霉素针对厌氧菌（克林霉素0.6g ivgtt对5岁孩子来说是否剂量偏大）。
4.必须预防破伤风感染

999欣欣向荣

1、此患者是否需要使用抗菌药物，用药目的是什么？
此患者伤口为三类切口，应预防性使用抗菌药物防止感染，但外科清创术比使用抗菌药物更加重要。
2、考虑该患者可能感染的微生物是什么？
考虑为金葡和铜绿，深部伤口也要重视厌氧菌感染。
3、此患者选用的抗菌药物是否合理，为什么？
根据开放性骨折的Gustilo分型该患者为IIIc型，对于IIIc型开放性骨折选择抗菌药物除覆盖阳性菌外，同时应覆盖阴性菌，选用一代头孢菌素的同时可选择氨基糖苷类药物和甲硝唑联合用药，开放性骨折预防性使用抗菌药物可持续72小时，尽量3 h内使用。因为收割麦机器压伤容易发生革兰阴性菌甚至铜绿假单胞菌的感染。
4、是否需要预防破伤风梭菌感染？
该患者伤口污染严重，应早期、足量使用破伤风抗毒素。

张贵华

楼上老师分析的很全面，学习了。

游泳的鱼

1、此患者是否需要使用抗菌药物，用药目的是什么？
此患者需要使用抗菌药物，因其开放性骨折属三型，所行手术属三类切口，都应预防性使用抗菌药物。但应充分重视早期的外科清创
2、考虑该患者可能感染的微生物是什么？
铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、破伤风杆菌都有可能感染
3、此患者选用的抗菌药物是否合理，为什么？
选用的抗菌药物应覆盖革兰阳性菌和革兰阴性杆菌，厌氧菌，可选用三代头孢。三代头孢对阳性菌作用差，可联合克林霉素
4、是否需要预防破伤风梭菌感染？
该患者伤口污染严重，应早期、足量使用破伤风抗毒素，但应重视伤口的彻底清创

草莓小花朵

游泳的鱼 发表于 2017-6-29 17:21
1、此患者是否需要使用抗菌药物，用药目的是什么？
此患者需要使用抗菌药物，因其开放性骨折属三型，所行 ...

明早有答案揭晓和知识点串讲，不要错过哦

尘埃69

1、此患者需要使用抗菌药物，用药目的是预防感染
2、考虑该患者可能感染的微生物有金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌
3、此患者选用的抗菌药物不是很合理。因为头孢呋辛0.75g  ivgtt Q12h 、克林霉素0.6g对于17KG5岁孩子剂量较大、这么大面积外伤污染重且有脱套伤，抗菌药物应该q8h或q6h给予
4、需要预防破伤风感染，因为污染重且伤口深