[通过病例学指南-2]社区获得性肺炎（答案与总结在39、40楼）

草莓小花朵

7月的病例讨论，热度继续升温，大家的热情调动起来了么？通过病例深度学习相关指南，既能掌握知识点，还能赚金币，是的，您没有听错，只要您的回答够有诚意，必能接收到我们满满的心意，还等什么呢？Everybody，Let’s go！感控工作者也应有临床思维，通过病例学指南第二弹：《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》

病例讨论

一、病史介绍：

患者：周XX     女      22岁           

主诉：发热、咳嗽3天     

现病史：患者3天前受凉后开始发热，咳嗽、咳少量黄痰、痰液粘稠不易咳出，当时测体温39.0℃，伴畏寒、无寒战，口服感冒药物治疗，效果欠佳，仍有发热，体温最高波动于38.5-39.0℃之间。起病以来神志清、精神差，食欲、睡眠差，大小便正常，体重近期无变化。

二、体格检查：

入院查体：T：40.4℃，R：32次/分，BP:98/57mmHg。咽充血，扁桃体无肿大，双肺可闻及湿啰音，既往体健。

三、实验室检查：

1、血常规：WBC：11.31*109/L，N%：75.6%，L%：19.9%。

2、肝功能：ALT：36IU/L，AST：71 IU/L，ALB：31.9g/L。

3、肾功能：BUN：4.48mmol/L，Cr：56 mmol/L，UA：180 mmol/L。

4、CRP：123.86mg/L，PCT:0.709ng/mL。

四、影像学检查：

入院当天肺CT示：双肺下页可见斑片状高密度影，边缘欠清，密度欠均匀；右侧胸腔可见液体密度影。

提问：

1、您考虑此患者初步诊断是什么？为什么？

2、您认为此患者最合适的治疗地点是哪里？为什么？

3、患者还需完善哪些检查？

4、您认为最适合此患者的抗感染治疗方案是什么？

学习资料：

1、《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》

中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016年版.pdf (2.1 MB, 下载次数: 555)

2017-7-19 14:27 上传

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不要走开，精彩继续，答案揭晓和知识点总结在39、40楼~~

往期精彩：

【通过病例学指南-1】《创伤后抗菌药物预防性使用专家共识》

slsgkk

病史还可以更详细一点吗？

guoli2008

如果继续高热可以考虑做血培养，做痰培养，

lllecho

考虑CAP，但缺少个人史，据CURB-65评分应入院治疗，需要监测生命体征，流感病毒抗原或核酸检查，查血气分析，病原学检测包括痰、血培养，用药：青霉素类/酶抑制剂复合物联合大环内酯类。个人拙见，抛砖引玉

guoli2008

1、初步诊断是肺炎，有受凉史，咳嗽、咳痰、高热、听诊有湿性啰音、胸部影像学有斑片状阴影。2、应该收住院治疗，3、做血培养和痰培养，

草莓小花朵

slsgkk 发表于 2017-7-19 15:53
病史还可以更详细一点吗？

这个患者很年青，无既往病史，无基础疾病，肝肾功能正常，就是急性热起，感染标志物高，胸片有炎症和积液，您还想了解那些方面呢，给我说下，我再完善

草莓小花朵

guoli2008 发表于 2017-7-19 16:45
如果继续高热可以考虑做血培养，做痰培养，

老师可以按照设置的问题进行回答，咱们一起学习学习指南

草莓小花朵

lllecho 发表于 2017-7-19 16:48
考虑CAP，但缺少个人史，据CURB-65评分应入院治疗，需要监测生命体征，流感病毒抗原或核酸检查，查血气分析 ...

您回答的很好，这个患者很年轻，近期没有什么有价值的既往史另外，用药：“青霉素类/酶抑制剂复合物联合大环内酯类”，为什么要选择这样的药物呢？

游泳的鱼

1、您考虑此患者初步诊断是什么？为什么？
初步诊断为社区获得性肺炎，诊断依据：新近出现的咳嗽咳痰发热，双肺湿罗音，WBC：11.31*109/L。肺CT示：双肺下页可见斑片状高密度影

草莓小花朵

游泳的鱼 发表于 2017-7-19 17:20
1、您考虑此患者初步诊断是什么？为什么？
初步诊断为社区获得性肺炎，诊断依据：新近出现的咳嗽咳痰发热 ...

答得好，其它三个问题您怎么考虑呢

荷儿

1、您考虑此患者初步诊断是什么？为什么？
初步诊断：社区获得性肺炎
诊断依据：患者发热，咳嗽咳痰，肺部湿罗音，血象、CRP均增高，肺CT示：双肺下页可见斑片状高密度影。
2、您认为此患者最合适的治疗地点是哪里？为什么？
因为患者考虑社区获得性肺炎，需要积极治疗，查明感染病原体，所以建议住院治疗。
3、患者还需完善哪些检查？
首先做痰涂片，为经验性治疗提供依据。后面做痰培养，血培养，支原体筛查，有条件者也可以做呼吸道病毒筛查。
4、您认为最适合此患者的抗感染治疗方案是什么？
头孢克洛（二代头孢）联合阿奇霉素（大环内酯类）




另外，还有一个想法，如果我要是这个病人，可能也就在家口服药物解决了。因为患者很年轻，无基础性疾病，因为不太会看CT片子，所以对肺炎的严重程度判断不了，不敢确定是否可以院外治疗。

张贵华

非常欣赏荷儿老师的分析，赞同她的建议。

ynosmile

1   您考虑此患者初步诊断是什么？为什么？
答：诊断：社区获得性肺炎、右侧胸腔积液。诊断依据： 年轻女性，症状表现为发热，咳嗽咳痰；体温达40℃以上，肺部闻及湿性罗音；实验室检查：血常规：WBC：11.31*109/L，N%：75.6%，L%：19.9%，血CRP：123.86mg/L，PCT:0.709ng/mL；胸部CT检查提示两下肺斑片状密度增高影，边缘模糊，内可见支气管充气，右侧少量胸腔积液，

ynosmile

2   您认为此患者最合适的治疗地点是哪里？为什么？
答：与患者或家属沟通，建议患者住院治疗。体温大于40度，呼吸频率＞30次/分，有明显肺部感染症状。

ynosmile

3  患者还需完善哪些检查？
答：为更好的合理使用抗菌药物和明确诊断。需做痰培养，血培养，痰涂片检查。

ynosmile

4   您认为此患者的治疗方案是什么？
答：1、对症治疗，补充液体，保持水电解质平衡。2、经验性抗感染治疗；3、配合止咳化痰治疗。4、密切观察病情变化并及时复查炎症指标,关注细菌培养结果，及时按照培养结果合理使用抗菌药物。

guoli2008

下载了新指南，重新好好学习一下。

五月清风

患者诊断中还应补充：合并肺炎旁胸腔积液

999欣欣向荣

1、您考虑此患者初步诊断是什么？为什么？
诊断CAP，结合患者症状、体征、检验和影像学诊断。
2、您认为此患者最合适的治疗地点是哪里？为什么？
根据CURB-65评分应留观或入院治疗。
3、患者还需完善哪些检查？
痰涂片、痰培养、血培养，支原体筛查等。
4、您认为最适合此患者的抗感染治疗方案是什么？
静点二代头孢联合大环内酯类，退热、止咳等对症治疗。

游泳的鱼

草莓小花朵 发表于 2017-7-19 17:23
答得好，其它三个问题您怎么考虑呢

答了一题后一直没时间上论坛了，惭愧！