[通过病例学指南-3]谁来保护你，我的输尿管？（答案总结在28楼29楼）

枫桥三贤

尿常规中亚硝酸盐阳性一般提示杆菌感染，谢谢分享！

星火

患者二次入院的感染,是否是医院感染?植入物相关感染?

lllecho

该患者入院后尽快施行输尿管支架取出术是否合适？
患者输尿管支架产生生物被膜，为ESBLs，选用亚胺培南1.0 q8h ivgtt是合适的。应尽快施行输尿管支架取出术。呋喃妥多用于预防尿路感染。

心怀感恩

星火 发表于 2017-8-22 08:12
患者二次入院的感染,是否是医院感染?植入物相关感染?

星火老师，我觉得患者第二次入院的尿路感染和血流感染都属于医院感染！

37度女人

1、请评估该患者的病情严重程度。
术后患者高热寒战，血中培养出了革兰氏阴性菌，属于急性中重度泌尿系感染。
2、该患者入院后尽快施行输尿管支架取出术是否合适？
个人认为对于有输尿管支架的尿路感染患者，尽早取出支架是必须的，对控制感染也是有益的。
3、该患者是否具有感染产ESBLs肠杆菌科细菌的危险因素？
患者曾住过院， 术 后 出 现 生 殖 道 感 染（阴 道分泌物培养结果为产ESBLs大肠埃希菌），使用头孢哌酮／舒巴坦抗感染治疗，是感染产ESBLs肠杆菌的高危人群。
4、该患者微生物学检查是否可以进一步优化？
我们医院所有的病原微生物检查均是首先做涂片，然后做培养及药敏，做涂片后的结果第一时间报告临床，可以有针对性的选择抗革兰阳性菌的抗菌药还是选择抗革兰氏阴性菌的药物，参考医院每季度发布的药敏试验结果用药。
5、该患者的抗菌药物治疗方案是否合理？
呋喃妥因用于敏感菌所致的泌尿系统感染，如肾盂肾炎、尿路感染、膀胱炎及前列腺炎等效果不错。但此病人感染严重，单用呋喃妥因抗感染有点欠妥当。
大肠埃希菌对氟喹诺酮类抗菌药物耐药率高，患者术后12h出现重症感染的现象，此时换用左氧氟沙星+阿米卡星有些不妥，对于产ESBLs肠杆菌（+）的感染，除了选择抗革兰氏阴性菌药物的王牌药—亚胺培南西司他丁，还可选择β内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦钠或哌拉西林/他唑巴坦钠效果也是很确切的。

彷徨者

学习了了，老师！！

雪人grx

路过学习了。感谢老师的分享。。。。。

心怀感恩

答案揭晓：

1、请评估该患者的病情严重程度。

该患者是输尿管支架置入患者，其尿路感染属于复杂性尿路感染[1]。术后患者高热寒颤、腰背部酸痛等表现，即说明细菌入血出现脓毒症的表现，后细菌培养结果进一步证实属于产ESBLs大肠埃希菌所致的尿路感染和血流感染，属于重度感染。

2、该患者入院后尽快施行输尿管支架取出术是否合适？

患者入院前即有尿路感染的表现，入院后尿常规提示尿路感染，术中见双侧双J管表面多量白色絮状沉淀附着，进一步说明感染的存在。对于继发尿路感染的输尿管支架患者，在术后恢复许可的条件下尽早拔出支架是治疗感染的一部分[2]，该患者入院时体温37℃，血常规白细胞正常范围，故患者入院后尽快手术取支架是合适的，只是术前应适当有效的抗菌药物治疗，以减少术后感染性并发症的发生概率。

3、该患者是否具有感染产ESBLs肠杆菌科细菌的危险因素？

该患者属于妇科肿瘤术后患者，上次入院存在生殖道感染（阴道分泌物培养即为产ESBLs大肠埃希菌），使用头孢哌酮／舒巴坦抗感染治疗4天。上次入院术后留置导尿15天，输尿管支架置入42天，本次入院当天阴道分泌物培养仍为产ESBLs大肠埃希菌。因此该患者存在感染产ESBLs肠杆菌科细菌感染的危险因素：反复使用抗菌药物、既往曾有产ESBLs细菌感染、术后长时间留置导尿、输尿管支架置入等。

4、该患者微生物学检查是否可以进一步优化？

患者术前留取微生物培养是合适的，但是培养一般周期需要较长，如果患者入院行尿培养的同时再加一项尿液涂片，即可较早知晓结果，然后根据涂片结果选择相对合适有效的抗菌药物，术前有效的抗菌药物治疗后再行手术可大大降低术后感染性并发症的发生概率。

5、该患者的抗菌药物治疗方案是否合理？

5.1入院当天呋喃妥因口服的目的是什么？用药是否合理？

呋喃妥因可在尿液中具有很高的浓度，用于治疗急性单纯性膀胱炎，或用于预防尿路感染，但其血药浓度较低，故入院当天在术前选择口服呋喃妥因作为预防+治疗性抗菌药物欠妥当。应该选择血药浓度和尿药浓度均高的抗菌药物。因该患者属于存在产ESBLs细菌危险因素的复杂性尿路感染，可选择β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素类或磷霉素等，继发重症脓毒症或脓毒性休克的患者可直接选用碳青霉烯类抗生素,最好是静脉用药[3, 4]。

5.2术后12h换用左氧氟沙星+阿米卡星是否合理？

患者术后8h开始即明显表现出重度感染的症状和体征，结合检验及培养结果，以及妇科病房常见感染菌群即为产ESBLs的肠杆菌科细菌，加之患者上次入院因术后生殖道感染时使用头孢哌酮／舒巴坦（3.0 bid ivgtt）抗感染治疗4天，此次入院阴道分泌物培养仍为产ESBLs的大肠埃希菌，说明头孢哌酮／舒巴坦治疗效果不佳，应直接换用碳青霉烯类抗生素。

5.3该患者最后抗菌药物更改为亚胺培南西司他丁1.0 q8h ivgtt是否合适？

患者术后迅速出现高热寒颤、腰背部酸痛，尿培养：大肠埃希菌ESBLs+，菌落计数>105CFU/ml；血培养：革兰阴性菌，提示患者产ESBLs大肠埃希菌入血致脓毒症，抗菌药物更改为亚胺培南西司他丁1.0 q8h ivgtt是合适有效的。

参考文献

[1] 尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)——复杂性尿路感染[J]. 中华泌尿外科杂志,2015,36(4):241-244.

[2] 李克军，陈先国，宋兴福，等. 输尿管支架在泌尿疾病治疗中的应用及其生物相容性[J]. 中国组织工程研究与临床康复,2009(48):9511-9514.

[3] 尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)——尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型尿路感染的治疗建议[J]. 中华泌尿外科杂志,2015,36(4):245-248.

[4] 周华，李光辉，陈佰义，等. 中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识[J]. 中华医学杂志,2014,94(24):1847-1856.

心怀感恩

总结：

产ESBLs肠杆菌科细菌感染的抗菌治疗原则：应综合考虑感染的肠杆菌科细菌的耐药性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。

主要原则有：

(1)早期进行规范的细菌培养及药敏试验，确定患者是否存在产ESBLs细菌感染。

(2)及时进行经验治疗：在细菌培养结果报告前，抗菌药物经验治疗需要综合考虑当地ESBLs发生率、感染来源(医院或社区获得)及ESBLs危险因素等，评估感染的肠杆菌科细菌ESBLs发生的可能性大小，结合感染严重程度决定选用的抗菌药物。

(3)根据感染的严重程度选用抗菌药物：对于重症感染如产ESBLs细菌所致血流感染或腹腔、泌尿道等感染继发重症脓毒症或脓毒性休克的患者宜选用碳青霉烯类抗生素；产ESBLs细菌所致轻中度感染(包括尿路感染、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、HAP等局部感染)可结合当地药敏情况或药敏结果选用头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头霉素类等，疗效不佳时可改为碳青霉烯类抗生素。

(4)根据患者的病理生理状况及抗菌药物药动学／药效学(PK／PD)特点，确定抗菌药物的最佳给药方案，包括给药剂量、间期和恰当的疗程，头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦需适当增加给药剂量和给药次数。

(5)必要时进行联合用药：极大多数产ESBLs细菌感染的治疗仅需单药治疗，仅少数严重感染患者尤其是存在合并非发酵菌感染危险因素的患者可联合用药如碳青霉烯类抗生素、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦联合喹诺酮类或氨基糖苷类。产ESBLs肠杆菌科细菌感染临床决策流程图见图1。

  图1 产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）

    肠杆菌科细菌感染临床决策流程图

lllecho

学习了。感谢老师的分享

ygk天天好心情

感谢老师的分享，下载学习、收藏了。

斯佳丽

通过病例学指南这个方式好，涨知识了。还要多多关注临床病例

xianlong666868

患者病情应该较重，考虑首次手术后院感未消除所致的菌血症，病原菌为泌尿系，入院后及时取出输尿管支架本人认为合理，因为膀胱镜有见到支架周围感染迹象，及时去除感染灶是必须的。

念念li

谢谢老师分享 ，下载学习了！！！

张贵华

谢谢老师的分析，跟着学习了。

Njygkwj

入院当天手术，是否可以取消术前的尿培养？直接术中去J型尿管培养可否？

游泳的鱼

终于破案了！！！！！

心怀感恩

Njygkwj 发表于 2017-8-24 17:13
入院当天手术，是否可以取消术前的尿培养？直接术中去J型尿管培养可否？

为什么取消术前尿培养？您是怎么考虑的呢？

顾月芹

路过学习   ，谢谢版主分享

老杨开心一刻

谢谢老师的分亨！学习了。