本帖最后由 心怀感恩 于 2017-8-23 08:32 编辑
答案揭晓： 1、请评估该患者的病情严重程度。 该患者是输尿管支架置入患者，其尿路感染属于复杂性尿路感染[1]。术后患者高热寒颤、腰背部酸痛等表现，即说明细菌入血出现脓毒症的表现，后细菌培养结果进一步证实属于产ESBLs大肠埃希菌所致的尿路感染和血流感染，属于重度感染。 2、该患者入院后尽快施行输尿管支架取出术是否合适？ 患者入院前即有尿路感染的表现，入院后尿常规提示尿路感染，术中见双侧双J管表面多量白色絮状沉淀附着，进一步说明感染的存在。对于继发尿路感染的输尿管支架患者，在术后恢复许可的条件下尽早拔出支架是治疗感染的一部分[2]，该患者入院时体温37℃，血常规白细胞正常范围，故患者入院后尽快手术取支架是合适的，只是术前应适当有效的抗菌药物治疗，以减少术后感染性并发症的发生概率。 3、该患者是否具有感染产ESBLs肠杆菌科细菌的危险因素？ 该患者属于妇科肿瘤术后患者，上次入院存在生殖道感染（阴道分泌物培养即为产ESBLs大肠埃希菌），使用头孢哌酮／舒巴坦抗感染治疗4天。上次入院术后留置导尿15天，输尿管支架置入42天，本次入院当天阴道分泌物培养仍为产ESBLs大肠埃希菌。因此该患者存在感染产ESBLs肠杆菌科细菌感染的危险因素：反复使用抗菌药物、既往曾有产ESBLs细菌感染、术后长时间留置导尿、输尿管支架置入等。 4、该患者微生物学检查是否可以进一步优化？ 患者术前留取微生物培养是合适的，但是培养一般周期需要较长，如果患者入院行尿培养的同时再加一项尿液涂片，即可较早知晓结果，然后根据涂片结果选择相对合适有效的抗菌药物，术前有效的抗菌药物治疗后再行手术可大大降低术后感染性并发症的发生概率。 5、该患者的抗菌药物治疗方案是否合理？ 5.1入院当天呋喃妥因口服的目的是什么？用药是否合理？ 呋喃妥因可在尿液中具有很高的浓度，用于治疗急性单纯性膀胱炎，或用于预防尿路感染，但其血药浓度较低，故入院当天在术前选择口服呋喃妥因作为预防+治疗性抗菌药物欠妥当。应该选择血药浓度和尿药浓度均高的抗菌药物。因该患者属于存在产ESBLs细菌危险因素的复杂性尿路感染，可选择β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素类或磷霉素等，继发重症脓毒症或脓毒性休克的患者可直接选用碳青霉烯类抗生素,最好是静脉用药[3, 4]。 5.2术后12h换用左氧氟沙星+阿米卡星是否合理？ 患者术后8h开始即明显表现出重度感染的症状和体征，结合检验及培养结果，以及妇科病房常见感染菌群即为产ESBLs的肠杆菌科细菌，加之患者上次入院因术后生殖道感染时使用头孢哌酮／舒巴坦（3.0 bid ivgtt）抗感染治疗4天，此次入院阴道分泌物培养仍为产ESBLs的大肠埃希菌，说明头孢哌酮／舒巴坦治疗效果不佳，应直接换用碳青霉烯类抗生素。 5.3该患者最后抗菌药物更改为亚胺培南西司他丁1.0 q8h ivgtt是否合适？ 患者术后迅速出现高热寒颤、腰背部酸痛，尿培养：大肠埃希菌ESBLs+，菌落计数>105CFU/ml；血培养：革兰阴性菌，提示患者产ESBLs大肠埃希菌入血致脓毒症，抗菌药物更改为亚胺培南西司他丁1.0 q8h ivgtt是合适有效的。 参考文献 [1] 尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)——复杂性尿路感染[J]. 中华泌尿外科杂志,2015,36(4):241-244. [2] 李克军，陈先国，宋兴福，等. 输尿管支架在泌尿疾病治疗中的应用及其生物相容性[J]. 中国组织工程研究与临床康复,2009(48):9511-9514. [3] 尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)——尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型尿路感染的治疗建议[J]. 中华泌尿外科杂志,2015,36(4):245-248. [4] 周华，李光辉，陈佰义，等. 中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识[J]. 中华医学杂志,2014,94(24):1847-1856.
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