[人人参与]分享自己的医院等级评审经验与体会！-条款4.20.3

竹戏联想

我们今年进行三乙评审回头看，现在根据评审内容一项一项地落实，条款也在理解中。有种越看工作越难的感觉

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慎独 发表于 2012-1-4 14:04

                               
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我们对ICU、新生儿科、CCU、心脏外科、急诊科、神经外科（有重点环节、重点人群与高危险因素的监测）进行 ...

已下载学习了，很及时的学习资料，谢谢老师的分享！

蓝宝石237235455

学到很多，谢谢！感谢论坛！

一休哥

谢谢老师提供的资料，我谢谢了 谢谢

金金

下载学习了,谢谢老师的分享！！

yangshining

rachel183 发表于 2012-5-17 07:53

                               
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再看看，学习下！！！

我们重症才刚成立，学习啦。

红叶0602

我们就是对全院监测季度总结分析下！

sxy01234

下载学习了，谢谢老师。

一片空白

下载学习了谢谢分享！！

jcyyhlb

谢谢老师的资料，下载学习了。

流泪的天使

下载学习了谢谢分享！！

xinglin

谢谢分享，定当好好学习

天烛峰

向各位老师学习，理解标准，分解执行

清清泉

还是以院感为中心的学习吧

宫圆圆

我们开展ICU 的呼吸机、尿管、中心静脉置管、介入、血透手、术切口感染的监测

薰雪飘怜

下载学习，谢谢老师分享

江敏

如果这个条款能达到A，必须有临床科室的配合，比如重症医学科、微生物室、还有就是病案室及手术科室的所有医疗组配合，进行数据的收集，最后由感染管理部门进行统计、汇总、分析，下发分析报告。

ming928

下载学习了谢谢分享！！

清清

医院感染管理评审后体会
一、在感控工作中，人人都是参与者，人人都是主导者。随着感控理念和工作模式的改变，认真梳理、对照《细则》，实现全员参与，已经成为提升医院感染管理能力的必要条件，在此次评审中，院感办与其他部门同心协力，将感控工作落到实处，受到专家的好评。
    感控理念的转变使感控工作的内容发生了巨大变化。在美国，感控人员已经不再做全面综合性监测，而是将工作重点放在三大类别七个目标上。这三大类别分别为：器械相关感染、手术部位感染、以及多重耐药菌。器械相关感染包括：导管败血症、呼吸机相关肺炎、导尿管插管的尿路感染，以及透析相关的感染；手术相关的感染包括手术部位感染，以及手术后肺炎。“新的循证医学已经革新了很多传统的观念。”中南大学湘雅医院感染控制中心主任吴安华教授这样说。我院院感科及时汲取和学习国内外先进理念及经验，针对以上目标开展相应前瞻性调查，以便及时发现危险因素。
    二、我院院感队伍不断壮大。“责任重大、权利微小、领导不爱、同事不亲”，这几乎是大部分感控人员的真实写照。2006年《医院感染管理办法》强调了人才组织的重要性。要求住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门，并成立医院管理委员会、医院感染管理办公室、临床科室的医院感染管理小组三级体系。 “即便如此，仍然有不少医院为了应付检查调派人员做感控，而且在很长一段时间感控科伦为养老科，成了退休前的轮转岗”，卫生部医院感染标准委员会秘书长巩玉秀这样说。但是在我院院领导非常重视院感专职人员的配备，先后分配两名硕士研究生充实我院院感管理队伍，为我院院感工作顺利开展提供了人员专业素质的保证。
    三、从被动到主动。“上面喊的多，下面动的少”从应付到应对到如今的应该，是感控工作的三部曲。虽然我院有感控三级组织架构，但很难得到真正落实，感染管理委员会和临床感染防控小组往往形同虚设，在具体的工作推进中，经常依靠院感办单打独斗。细品《细则》，我们认为执行力很重要，如果认为医院感染管理是院感办一个科室的事情，那么感控工作永远做不好，而如果院感办的专职人员每天坐在办公室，那么如何发现院感危险因素、如何指导院感有关工作？院感办将《细则》逐一梳理，将条款一一细化，落实到每一专职人员对应每一相应科室、具体工作，加强了与科室间的联系，不再是我们将工作任务分配到科室，目前各科室都已将院感防控工作纳入科室管理，视院感防控为保证医疗安全的重要内容的主动工作行为之一。
四、修订完善制度流程，加强培训提高认识。以前常有医护人员说：“你们院感办制定的东西怎么总在修改？”。随着医院感染管理越来越得到各级卫生行政部门的重视，法规、标准的出台与修订，使得院感办的制度、流程紧跟卫生部的要求不断修订完善，培训也在不断增加，加之《三级甲等综合医院评审标准》及《细则》的出台，为更好的领会及实践，我们编印“医院感染知识问答”和“医院感染管理流程”、《医院感染管理临床小组工作手册》；进行了关于PDCA循环及品管圈等管理模式应用的培训，院感新规范（2012年8月1日执行）已进行全员培训，制定制度并以实施。
五、手卫生得以贯彻落实。2009年12月《医务人员手卫生规范》开始实施，但我院落实的不好。在此次评审中，无论管理组、医疗组、护理组及院感组都有相关条款涉及，各位专熟知手卫生条款，并在检查中体现。我院从洗手设施着手，将重点科室水龙头更换成非手触式、通过招标购入抗菌洗手液和免洗速干手消毒剂、安装干手纸盒、加强宣教力度，张贴宣传画，加强手卫生培训，制定“手卫生督查表”对手卫生正确性、依从性进行督查，是我院医护人员手卫生的正确性及依从性均较前有所提高。
    六、根据等医院评审的要求，我院制定“多重耐药菌管理联席会议制度”及“多重耐药菌控制措施落实情况督查表”，与临床科室、
细菌室、药剂科密切协作，采取各种措施，加强对多重耐药菌的防控，减少耐药菌发生。制定“消毒隔离多部门协作机制” 通过每月质控考核检查，发现问题，及时反馈，并修订“医院感染质控考核表”，加大对院感消毒隔离制度落实的督导力度，整改成效显著，受到专家的好评。
七、《细则》中对信息化的要求。为落实卫生部《消毒供应中心的标准》的要求及等级医院评审标准5.5.2.2【Ｃ】条款中2．的要求，我院对供应室及次供应室进行了改建，目前已基本实现集中供应的目的。消毒供应室追溯系统也已投入使用，保证诊疗器械消毒、灭菌的安全，为保证医疗安全提供有力保障，充分体现持续改进。
等级医院评审工作暂告一段落，但我们医院感染的工作是持久的。我们将继续利用PDCA循环的方法，针对医院感染重点科室、重点部位和重点环节，制定医院感染预防与控制的标准操作规程，将医院感染防控标准化、规范化、科学化，提高可操作性和质量控制能力。继续利用医院感染实时监控系统软件，对医院感染病例、多重耐药菌病例实时监控，进行及时的临床干预，实现感染病例的及时提示， 感染疑似病例整合资料的查询。继续利用“医院感染管理持续质量改进记录表”将发现的各科室存在的问题，通过该表格及时反馈，有原因分析、改进措施，最后评价整改效果。总之，我们需将此次评审中的经验规范化、日常化，从日常的每一件小事做起，加大与国内、省内的交流力度，按照循证医学的证据进行了全面与目标结合等干预措施，加大我院感控工作改进的空间，使我院院感防控落实到位。

骨科医院院感科

版主老师说的太好了，我们基层医院很难做到感控全员参与、人人有责的境界，院感科“单打独斗”是基层医院不争的事实，什么时候能达到感控工作“人人都是参与者，人人都是主导者”是我们追求的目标。