[人人参与]分享自己的医院等级评审经验与体会！-条款4.20.3

楚楚

欣喜地看到，论坛不少会员所在的医院已经顺利通过了医院评审达标，但同时还有不少会员所在的医院还处于创建阶段，请已经取得成功的会员与大家分享一下您的经验与体会！为了使讨论更有针对性，我们分条款开贴讨论，今天开贴讨论4.20.3，以下为条款内容：
4．20．3 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
4．20．3．1
医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。
【Ｃ】
1．医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。
2．有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。
3．每年开展现患病率调查，调查方法规范。
4．科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。
5．医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。
2．主管部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。
4．20．3．2
有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）
【Ｃ】
1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。
3．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
2．主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。
2．对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
3．医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。

大家认为针对以上条款，医院应该具体做哪些事情？尤其是红色字体部分，包涵了哪些具体做法和内容？有奖参与哦！

控制感染

我们是针对重点环节、重点人群与高危险因素监测计划，并落实。对ICU导管相关性血源感染千日感染率；VAP千日感染率；尿路感染千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）监测。有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。

幻月幽狐

带着耳朵和小本子坐在这里听课学习来了，呵呵

慎独

   我们对ICU、新生儿科、CCU、心脏外科、急诊科、神经外科（有重点环节、重点人群与高危险因素的监测）进行了导管相关性血源感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎的监测，每月统计感染率，每季度对数据进行分析，制定下一季度的控感指标。表格院感科设计，具体实施记录由科室完成，每月报院感科，院感科进行统计分析。
             侵入性操作记录表.xls (76 KB, 下载次数: 759)

2012-1-4 14:09 上传

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慎独

lceryuan2010 发表于 2012-1-4 14:04

                               
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我们对ICU、新生儿科、CCU、心脏外科、急诊科、神经外科（有重点环节、重点人群与高危险因素的监测）进行 ...

  得到版主的支持，很激动！

草原星空

楚管您好，我们医院明年准备晋三甲，而我目前对“医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型”。这一条还有些个人的想法，为此还发了一个帖子，https://bbs.sific.com.cn/thread-68043-1-1.html，不知您怎么看待这个问题？

shflh

我们对ICU（有重点环节、重点人群与高危险因素的监测）进行了导管相关性血源感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染的监测，每季统计感染率（每月不到20位患者），每季度对数据进行统计分析，表格由院感科设计，具体实施记录由科室和院感科共同完成，院感科收集资料进行统计分析。

wuhong

因我院规模不大，所以在全院病区开展了上述相关感染监测

ynosmile

对重症医学科导管相关性血源感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎的监测，月汇总。及分析。并对住院期间治疗过程进行干预。如呼吸机管道是否按规定更换，污染时做到及时更换了吗?病人的口腔护理做的怎么样!要求病情允许的情况下，床头抬高做到了吗、等等！

toto

我们因为人员少，只对重症医学科进行导管相关性血源感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎的监测，汇总，及分析；并对住院期间治疗过程进行干预。如注意手卫生了吗；管道是否按规定更换，污染时做到及时更换了吗?病人的口腔护理做的怎么样!要求病情允许的情况下，床头抬高做到了吗，按照药敏调整抗生素了吗，等等！

lisa天使

我也感觉对不同标本类型的管理不知从何下手。

沐沐

我们医院准备创3级，认真学习！谢谢各位老师指导！

吕永红123

学习了，我医院准备创3乙。

张淑敏

我院在重症医学科进行导管相关医院感染监测开展两年了,各导管率有不同程度降低,各操作的规范率有所提高.

高山大海

科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。请教各位老师，《医院感染监测规范》的33项监测项目，每项都必须监测吗？我们医院只开展了楼上老师所监测的项目，如重症医学科导管相关性血源感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎的监测，可以吗？

高山大海

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
2．主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。
我们是各科室都建立了科室自查记录本，要求科室院感质控小组人员每周自查一次，并记录在自查记录本上。科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。

liulianluan

下载学习了谢谢分享！！

summer7-2

我们医院4月底申报三甲,可是开张床位只有350张,新的医技大楼两年后建成.又来学习来了!!!

wdq150

我们是一月份刚开展ICU 的呼吸机、尿管、中心静脉置管的监测

HSY7869

4．20．3．2
有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）
【Ｃ】
1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。
3．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
问题：4.20.3.2【Ｃ】中3.重症医学科的4项监测外还要对全院进行第4项工作，不知我这样理解是否正确？另外对全院的下呼吸道、手术部位、导尿管、血管导管皮肤软组织等相关数据的统计应该是一个问题，不知老师们如何开展此项工作？