|
四川大学华西医院感染性疾病中心 唐红
汶川“5.12”特大地震后第3天,华西医院在由灾区转来的伤员中发现了可疑气性坏疽病例,其后相继收治了多例气性坏疽伤病员。地震期间四川省卫生厅报告共有58例气性坏疽确诊病例。
现结合我们的一些诊治体会,将地震伤员气性坏疽的临床特点与防治对策简要介绍如下,以供参考。
发病诱因
地震造成人体严重创伤,导致组织缺血、缺氧、坏死,有利于厌氧菌生长繁殖。
强烈地震后交通设施严重破坏,救援物资及常用药品短缺,以及医疗救援困难,伤员得不到及时有效的治疗。如伤员有深部组织需氧菌感染可导致局部组织缺氧,易继发厌氧菌感染。
气性坏疽的病原体是梭状芽胞杆菌,属革兰阳性厌氧菌,以产气荚膜杆菌、水肿杆菌和腐败杆菌为主。梭状芽胞杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中,非常容易进入伤口。气性坏疽常是两种以上致病菌混合感染所致。
气性坏疽的发生并不单纯取决于病原菌的存在,而更取决于人体抵抗力和伤口情况,即需要一个利于该菌生长繁殖的缺氧环境。
地震伤员伤口常有大片组织坏死、深层肌肉损毁、异物存留、开放性骨折或伴有主要血管损伤、使用止血带时间过长等情况,并常合并失水、大量失血或休克等复杂情况,容易发生气性坏疽。 产生荚膜杆菌 气性坏疽 临床特点
潜伏期
从我们收治的气性坏疽病例来看,地震伤员气性坏疽的潜伏期可短至6~8小时,一般为1~4天。
局部表现
伤员常自觉患部沉重,有包扎过紧感觉。继之可突然出现患部“胀裂样”剧痛,用一般止痛剂不能缓解。
患部肿胀明显,压痛剧烈;伤口周围皮肤水肿、紧张、苍白,很快变为紫红色,进而可转变为紫黑色,并可出现大小不等的水泡。
伤口内肌肉可因坏死而呈暗红色或土灰色,失去弹性,刀割时不收缩,犹如煮熟的肉。
伤口周围常扪到捻发感,提示组织间有气体存在。轻轻挤压患部,常有气泡从伤口逸出,并有稀薄、恶臭的浆液样血性分泌物溢出。
全身症状
早期伤员常表情淡漠,可有头晕、头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、高热、脉搏快速(100~120次/分),呼吸急促,并可出现进行性贫血。晚期可有严重的中毒症状,血压下降,可出现黄疸、谵妄和昏迷。严重病例还可出现溶血、脓性血栓性静脉炎、迁徙性脓肿和弥漫性血管内凝血(DIC)等。
主要诊断依据
伤员伤口局部突然疼痛、肿胀迅速加剧,出现大片组织坏死,水肿、恶臭、产气,伤口周围皮肤有捻发感;全身严重脓毒症症状(如脉搏加速、烦躁不安、进行性贫血等),即应考虑有气性坏疽的可能性。
伤口内分泌物涂片检查有大量革兰染色阳性杆菌;X线检查见伤口肌群间有气体;分泌物培养出产气梭状芽胞杆菌可以确诊。
治疗措施
气性坏疽发展迅速,如不及时处理,伤员常丧失肢体甚至死亡。故一旦确诊,应立即积极治疗。
紧急手术处理
在抢救地震伤员的休克或其他严重并发症的同时,须紧急进行局部手术处理。
手术前静脉滴注青霉素200万单位。一般采用全身麻醉,不用止血带。术中注意给氧,继续输血、输液和应用抗生素。
在病变区(包括伤口及其周围水肿或皮下气肿区)作广泛、多处切开,切除已无活力的肌肉组织,直到有正常颜色、弹性和能流出新鲜血的肌肉为止。
敞开伤口,用大量3%过氧化氢溶液反复冲洗。术后保持伤口开放,用过氧化氢液湿敷,每日更换敷料数次。
有下列情况者应考虑截肢:①伤肢各层组织均已受累且发展迅速;②肢体损伤严重,合并粉碎性开放骨折或伴大血管损伤;③经清创处理感染仍不能控制,有严重脓毒症者。
截肢部位应在肌肉未受累的健康组织处。截肢残端不缝合,用过氧化氢液湿敷,待伤口愈合后再修整。
静脉用抗菌药物
使用大剂量青霉素(1000万U/d)或四环素(2 g/d),兼可控制化脓性感染,减少伤处因其他细菌繁殖消耗氧气所造成的缺氧环境。
待伤员脓毒症症状和局部情况好转后,即可减少或停用抗生素。对青霉素过敏者,可改用红霉素1.5~1.8 g/d静滴。必要时可选用头孢类抗生素。
高压氧疗法
如有高压氧舱,可在3个大气压纯氧下(以物理状态溶解在血内的氧比平时增加20倍左右,可提高组织氧含量),抑制气性坏疽病原菌生长繁殖,并使其停止产生α毒素。一般在3天内治疗7次,每次2小时,间隔6~8小时。
通过这种治疗方法,不少伤员患肢的功能可得以保留。如能在最初48小时内完成5次高压氧治疗的伤员,几乎都能生存。
全身支持疗法
对气性坏疽伤病员可酌情少量多次输血,纠正水与电解质代谢失调,给予高蛋白、高热量饮食,止痛、镇静、退热等。必要时也可使用气性坏疽多价抗毒血清等。
坏死肌肉病理片 抢救现场 预防对策
彻底清创是预防气性坏疽的最可靠方法
在伤后6小时内清创几乎可完全预防气性坏疽的发生。即使受伤已超过6小时,在使用大量抗生素的同时,清创术仍能起到良好的预防作用。
对一切开放性创伤,特别是有泥土污染和损伤严重、无活力的肌肉,都应及时彻底清创,并敞开引流。
使疑有气性坏疽病原菌感染的伤口呈有氧状态
可用3%过氧化氢或 1:1000高锰酸钾溶液冲洗、湿敷;对已缝合的伤口也应及时拆去缝线,敞开伤口,保持伤口及深部组织呈有氧状态。
预防性应用有效抗生素
青霉素和四环素族抗生素对预防气性坏疽有较好的作用,可根据伤员创伤情况在清创前后应用,但不能代替清创术。
专用手术间对地震伤员伤中进行清创
凡开放性伤口分泌物涂片呈革兰阳性杆菌阳性者,一律固定专用手术间清创。手术结束后进行终末消毒,消毒合格后才能进行第二台手术。
对确诊患者进行隔离
临床确诊患者专室隔离治疗,按照标准预防原则做好消毒隔离工作。
患者用过的一切衣物、敷料、器材均应单独收集、消毒。煮沸消毒的时间应超过1小时,换下的敷料应销毁。
气性坏疽患者使用的高级精密仪器采取3%过氧化氢或2%碱性戊二醛擦拭消毒3遍。其他医疗器械用后专包密封、高压灭菌后再清洗、消毒。
http://www.cmt.com.cn/article/090122/a090122a1001.htm |
发表于 2008-5-29 13:20
发表于 2008-5-29 22:19
发表于 2008-6-2 09:04
发表于 2008-8-4 21:45
发表于 2009-1-22 19:10
