河南新安县人民医院院长因患者血液透析感染丙肝被停职

天山-雪莲

听到这样的消息，感觉肩上的责任更大。对为病人考虑吧，已经不幸了， 雪上加霜。

精灵猴

大家不觉得透析病人患丙肝的问题比较突出是与卫生部的相关操作规范有关吗？
    2005年卫生部出台的《血液透析器复用操作规范》中写的很明确“乙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器不能复用；丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离。”为什么乙肝病人的血液透析器不能复用，而丙肝病人的就可以呢，不都是经血源途径传播吗？ “隔离”太含糊了，如何隔离？怎么操作？
    2010年卫生部《血液净化标准操作规程》中对此就做了修改：“乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。”但是因为上级卫生行政部门的问题造成的后果只有患者和基层的一线人员去承担了。

罗非鱼

到底是什么原因呢，关注中。。。。。
今天去血透室了，他们也非常关注此次事件。

cdh19628

大河网讯(记者 丁澍 通讯员 周勇 徐慧)6位患者被确认在新安县人民医院血液透析时感染丙肝，另有8位抗体阳性患者正在作进一步的流行病学调查确认，8月20日，河南省卫生厅针对此事件发布消息称，这些患者将得到免费治疗，并获得补偿，而“肇事”的新安县人民医院院长已被停职。

　　8月15日，河南电视台都市频道报道新安县人民医院血液透析患者感染丙肝一事，河南省卫生厅和洛阳市卫生局立即组成联合调查组进行调查。洛阳市市卫生局从市属医院抽调医护人员全面接管了新安县人民医院的血液透析工作。

　　经调查，新安县人民医院出现的问题属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感染。目前已确认6位患者为血液透析相关的丙肝感染，另有8位抗体阳性患者正在作进一步的流行病学调查确认。

8月19日晚，新安县委常委会做出决定，对所有血液透析相关的丙肝患者进行免费治疗，并按相关规定予以补偿；责令县人民医院院长停职检查，免去业务副院长职务，根据调查情况再做进一步处理；对涉及的医护人员，依据《医师法》和《护士条例》等有关规定，立即停止执业活动，并按照相关程序吊销其执业证书；对卫生监管部门及其他相关责任人的党政纪处分，根据进一步调查情况再做相应处理。
省卫生厅也发出通知，要求各地医疗机构举一反三，认真落实各项院内感染控制措施，严格执行各种操作规范，确保医疗安全。

岌岌

下一个定时炸弹在哪里？每次感染事件发生后都会引起各级领导的高度重视，因为会有领导会因此受处分，细想有多少领导在平常的日程工作中真正认识感控工作的重要性、重视了感控工作，如果把这种重视的程度放在日常工作中，多给感控人一些支持，多做一些实际工作，有些事件是可以避免的。。。

lyluoxiuhua

什么原因造成的最好调查清楚，让我们吸取教训知道如何做，避免类似的事情重复发生。

阿水

请告诉我们是哪个环节出问题了，使我们引以为戒，在以后的工作中注意。是复用透析器还是混用了透析机

县中医院

又是一位院领导的悲衰，这也是领导对院感工作不重视的结果吧，但透析室的医护工作人员为什么不执行规范？院感任务太艰巨了。

热爱生活

医护人员违反操作规程？具体环节是什么？我们引以为戒呀

lifen2011

院感人的责任重大啊！医务人员不按规范操作，我们不能时时刻刻盯着，出了事情就要受牵连。

婉若秋水

中央台也进行了报道，刚刚听主管院长说才上来看看，又一透析门~
继续关注进展，期待技术调查报告。

一叶扁舟

想知道哪个环节出了问题，也好加以防范。

幸福春晓

究竟是哪个环节出问题了？摆出来   我们大家引以为借

星火

新华网郑州8月22日电题：雪上加霜的治疗——河南新安县人民医院患者透析感染丙肝事件调查

　　新华社记者李亚楠

　　最近，多名尿毒症患者反映，他们在河南省新安县人民医院做透析治疗时感染丙肝，医院不仅不告知，还多方隐瞒。

　　记者调查发现，该医院血液透析室管理混乱，并涉嫌变相对外承包。目前，该院院长已停职检查，业务副院长被免职，相关丙肝患者将接受免费治疗。

　　多名患者在医院感染丙肝

　　61岁的吕松旧病未除，又添新病。他认为，自己在新安县人民医院做血液透析治疗过程中感染丙肝，这让已几乎失明的他难以承受。

　　据悉，由于糖尿病引发尿毒症，从2007年起，吕松一直在新安县人民医院做透析治疗，8月9号，他转院到洛阳做透析治疗时，查出丙肝。

　　吕松说，他在新安县人民医院做透析治疗前曾进行全面检查，并未查出丙肝。在透析治疗的近4年里，他多次进行全面检查，并无异常。这期间，他也未到其他医院进行过任何透析治疗，仅做过一次白内障摘除手术。因此，通过血液传染的丙肝，只可能是在新安县人民医院透析治疗过程中感染。

　　在新安县人民医院做透析治疗的多位病友同样查出丙肝，也强化了吕松的看法。一位病友梁小孬说：“据我所知，在这里做透析的病人中，知道感染的有十几个。”

　　梁小孬2009年开始在这里做透析治疗，同样在洛阳确诊感染丙肝。他说，今年2月份，他发现一位丙肝患者在新安县人民医院做透析治疗，已有约半年时间，医院并未对他进行隔离透析。并且，医院对透析室管理不规范，很多一次性用品多次使用，所有复用式透析器混在一个水池里冲洗。他认为，很可能是医院的不规范行为导致交叉感染。

　　记者采访的另两位尿毒症患者李长海、陈社峰经历类似。丙肝让他们本就困难的生活雪上加霜。吕松现在四病缠身，女儿开的小饭店也因顾客怕被传染而生意惨淡；李长海为治尿毒症已负外债五六万元；陈社峰一家六口只能靠老父亲开三轮和妻子在深圳打工的微薄收入维持生计。

　　违规操作造成交叉感染

　　河南省卫生厅20日通报称，已确认6位患者在该院进行透析治疗时感染丙肝，另有8位抗体阳性患者正在做进一步的流行病学调查确认。经调查认为，新安县人民医院出现的问题属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感染。

　　根据卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》，患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换；患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区；乙肝、丙肝等传染病患者应当分别在各自隔离透析治疗间进行专机血液透析，相互不能混用等。

　　这些规范在新安县人民医院并未得到严格执行。多名患者反映，非工作人员可随意进入治疗区，床单、被套等多次使用，可复用的透析器混在一个水池里清洗。还有患者反映，医护人员一个手套用到底，也不更换，一次性的针多次使用等。

　　目前，洛阳市卫生局已从市属医院抽调医护人员，全面接管了新安县人民医院的血液透析工作。前来接管的洛阳市东方医院血液净化科主任王谦受说，之前这里布局不规范，没有隔离开的病人和医护人员通道，没有独立的污物处理间等，他们对环境做了大量治理，建立一个污物处理间，设置了医护人员专用通道，对所有设备做了彻底消毒等。记者现场看到，连病人用的拖鞋和垃圾桶也都换成了新的。

　　有患者还怀疑医院对他们感染丙肝进行了隐瞒。吕松的女儿吕蕾说，她母亲一个月以前就知道父亲患上了丙肝，医院为了不让她说，就每月免费治疗一次，报销100元钱，她母亲想着还要在这里透析，就没有说。梁小孬说，今年3月左右，医院对透析病人进行了化学检验，检验结果显示正常，但是，随后却陆续有病人在其他医院检测出感染丙肝，他怀疑，医院在化验单上做了手脚。

　　已被停职的新安县人民医院血液透析室实际负责人卢平否认更换过化验单，也否认对吕蕾母亲封口。她说，今年3月份左右，有个在她这里检查正常的病人，在别的医院查出丙肝，她很奇怪，也找不出原因，想到科室的特殊性，不愿把事态扩大，就未对其他病人讲，但从那时起，她就将所有复用式透析器更换成了一次性的。

　　新安县人民医院办公室主任仝宗敏说，媒体报道之后，医院才知道患者感染丙肝的事情，之前，医院并不知道这个事情。

　　医院涉嫌变相承包科室

　　《医疗机构血液透析室管理规范》规定，血液透析室应当设负责人全面负责血液透析室医疗质量管理工作，负责人必须由具备专业技术职务任职资格的执业医师担任。

　　据医院方面介绍，停职前，卢平的实际职务为血液透析室的护士长，血液透析室的主任由重症科主任兼任。不过，据记者采访，虽名为护士长，其实际全面负责血液透析室的日常工作。

　　卢平1991年毕业于洛阳卫校护士专业，先在新安县中医院从事护理工作，2002年，新安县人民医院和卢平以融资合作的方式建立血液透析室，卢平投资20多万元购买一台血液透析机和一套水处理设备，2004年，卢平正式调入新安县人民医院任护士，目前，具备护理专业中级职称。

　　卢平和医院方面均否认承包科室，坚称是融资合作。不过，卢平说，她后来又追加投资购买设备，现在共有八台透析机，累计投资大概有七八十万元。她还告诉记者，透析室被接管之前，正式护士只有她一人，因医院不给配正式护士，她只能自己招护士，然后送她们去做血液净化培训。“主要是我一个人，天天早上五点上班，中午从来没休息过。”

　　卢平曾开过小诊所的丈夫也在此帮忙，做水处理机器维护。但有患者反映，虽不是医院的正式职工，卢平的丈夫却经常穿着白大褂给病人开药，处方上签重症科主任的名字，开的药对一些小病小痛也挺管用。

　　仝宗敏说，在管理上，透析室和医院其他科室是一样的。仝宗敏还说，卢平的丈夫不是医院工作人员，只是在透析室协助工作，至于具体做什么工作，他不是太清楚。

　　卢平告诉记者，她和医院签有协议，合作初期以收回成本为主，收回成本之后，她和医院逐步按二八、三七、四六不等分成，最终收回成本的两倍后，设备归医院所有。协议的具体内容，她表示自己记不清楚，不愿详谈。

　　仝宗敏也说自己不清楚协议的具体内容。记者提出希望有了解情况的医院负责人接受采访，或者提供双方签署协议的具体内容，但直至记者20日下午离开新安，医院方面既没有人能讲清楚合作情况，也没有提供协议内容。

　　采访中，正停职接受调查的卢平几次失声哭泣，四病缠身的吕松同样几次失声痛哭，其他几位接受采访的患者直言自己现在压力很大。

　　新安县已作出决定，对所有血液透析相关的丙肝患者进行免费治疗，并按相关规定予以补偿，但这些患者遭受的精神和身体损害已再难弥补。

细雨润竹

zhangfh(星火） 发表于 2011-8-23 05:12

                               
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新华网郑州8月22日电题：雪上加霜的治疗——河南新安县人民医院患者透析感染丙肝事件调查

　　新华社记者 ...

如果情况真如本调查所言，那出现这样的事件就不足为奇了，一个护士长实际负责着血透的日常工作，她的专业技术水平能够胜任吗？还有科室的变相承包，整个的组织管理的人力资源配置问题，每个环节都存在着较大的安全隐患，应该说这是该院院长这是明知故犯，咎由自取，而且对整个业界声誉也是一个不小的无法挽回的影响。

huqiny

这样的调查结果对出现这样的事件就不足为奇了。那么作为卫生行政部门，为什么没有提前介入呢？血液透析在医院感染管理中一直是重点科室，受到重点监控，上级部门在这几年里就从来不检查吗？不要总要有人付出代价后才发现问题。不过事情往往就是这样。

yanshu600708

我也很想知道问题出在哪？引以为界

神通广大

病人感染丙肝的深层原因是什么，期待真正的结果告知，高度关注之中。。。。。。

天天，天蓝

是医院感问题吗？动不动就给医院感染扣帽子，扣帽子也要扣的明白啊！

春花秋月

今天去了血透室，给他们敲敲警钟，有几个透析病人超过半年了还没有复查，又多了个梅毒阳性病人......,好象每次出事都觉得是院感的事,护理部从来不参与。