惊心动魄的一次输液反应

陈文秀

很想知道事件真实原因，关注后续报道

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关注，期待结果

hunanguo

最后锁定在了一个批号上，而且我们通过最初的处理观察：之后没有新发生的输液反应。到今天为止没有了新的患儿发生输液反应。

hunanguo

患儿的症状是寒战、高热、四肢发绀。对病人的处理是改善循环，地米抗炎降温加物理降温、四肢保暖。安抚患儿家属做好解释。

hunanguo

陈文秀 发表于 2011-8-4 13:14

                               
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很想知道事件真实原因，关注后续报道

最后要拿确切证据说话还不容易，我们感控科做了细菌学方面的相关调查，结果还没有出来，热原质方面的检测我们做不了，要送到其他地方去做。也要求厂家做。而这次症状典型的输液反应又恰恰是高度怀疑热源质方面的问题。我也在期待中------，要是有了结果一定告知大家

hunanguo

谢天谢地的是这事很快就平息了，没有造成什么恐慌。原因虽然没有实验室的证据，但是调查结果和处置的有效性是吻合的。调查结论还是可以认定是输液器的问题。

感控小荷

期待最终调查结果。不过到了夏季医护人员更应严格无菌操作。

星空皓月

除了输液器外，配液、护士的无菌操作、环境也很重要。

风和日丽

医院要保证患者的安全，不光是护士，各个部门的人都要担起责任，把好关。

hunanguo

星空皓月 发表于 2011-8-4 14:20

                               
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除了输液器外，配液、护士的无菌操作、环境也很重要。

说得对，这一块我们还是很重视的，环境监测我们每月进行，配液和无菌操作这一块，护理部和院感方面都有监督和管理。再说人员没有变化。我们正迎检，各个方面应该都在加强的。尽管如此，我们在调查中还是做了相关调查。

谦谦一卒

hunanguo老师，能不能告知是哪个厂家的那批输液器出现问题，我们也好在本院查查有没有这批输液器，一方同样事件再次发生

1185881322

还好，及时控制了事态的发展，天气炎热，病人又多，从此次事件中我也认真学习了，并加强了临床督查，同时提醒科室注意医疗护理安全，谢谢老师的分享，给我们警示了

红棉花

对呀，是哪个厂家的那批输液器出现问题，告知我们让大家也警觉！警觉！

hunanguo

最后要拿确切证据说话还不容易，我们感控科做了细菌学方面的相关调查，结果还没有出来，热原质方面的检测我们做不了，要送到其他地方去做。也要求厂家做。而这次症状典型的输液反应又恰恰是高度怀疑热源质方面的问题。我也在期待中------，要是有了结果一定告知大家

金陵

我院以前也出现过患儿夏季群体性输液反应，有输液器问题，也有药物问题。

和平鸽

不知道药物配制是否在病房的治疗室，还是医院集中配制的？

柳萨

hunanguo 发表于 2011-8-4 18:46

                               
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最后要拿确切证据说话还不容易，我们感控科做了细菌学方面的相关调查，结果还没有出来，热原质方面的检测我 ...

请问老师：怎么对输液器进行细菌学相关方面的调查，是不是对未用输液器用无菌棉签进行涂抹采样？

xysdmsxy

我们医院有一年也发生过此类事件，最后发现是药物在药厂时的灭热源没有做到位。

hunanguo

柳萨 发表于 2011-8-5 08:41

                               
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请问老师：怎么对输液器进行细菌学相关方面的调查，是不是对未用输液器用无菌棉签进行涂抹采样？

对未用完的液体进行了采样，未使用的输液器是采用无菌操作的方法将培养液注到输液管（袋）内，摇匀后留取。还对护士手，治疗室、穿刺室空气，皮肤消毒剂，治疗台、治疗车、治了盘、其他一些相关的无菌物品等进行了采样。

hutai6789

调查出这几个患儿用的是同一个批号的输液器吗？会不会是其他感染？如有结果望请教。