2011年工作计划大赛评奖已揭晓！共有14位作者获得各种奖项，奖金288个金币！

幸福

70号
2011年感染控制工作计划
紧紧围绕卫生部质量万里行活动、巩固我院“二甲”成果和创建科室质量达标为主题，全面提升我院感控管理能力建设，充分发挥院感委员会的组织领导能力，积极依靠临床医技科室的“感控小组”的前哨效能的发挥，从基层做起，真正实现“医院感染控制，人人参与”的目标。具体做法如下：
一、指导思想
以《医院管理年评价指南》和医院创建质量管理达标科室为工作指南，依照《医院感染管理办法》和卫生部下发的六项卫生行业标准及医院手术部位感染控制预防等三项专业技术文件为指导，实施干预措施。
二、工作目标
(一)进一步加强职能管理工作，不断创新、丰富工作内容和形式。规范医院感染的环节管理和程序管理，使管理工作真正落到实处。
(二)围绕医院中心工作，积极参与医院建设，特别要帮好培训宣传、监测、督查工作，促进医院感染管理与预防控制工作稳步发展。
（三）加强相关业务知识学习与研究，做好服务临床一线工作，提高感控管理整体团队素质。
三、工作重点
1、依据国家新出台的法律法规、规章和规范，完善医院感染控制管理制度，落实卫生部6项标准及三个技术规范要求，并对其落实情况进行检查和指导。制定医院感染管理的标准操作规程（SOP），并组织实施。
    2、明确医院感控委员会、各监控小组的职责，提升质控管理的能力，使其能各负其责。进一步完善医院感染管理相关职责，并对其履行情况进行督导。定期召开委员会会议，如遇相关事宜随时召开。
3、制定全院各类人员预防控制医院感染管理知识与技能培训的考核计划，并在工作中组织实施。全员培训每年2次，专职人员培训每季度一次，做到有考核、有记录，培训率>95%，合格率>90%。加强科室人员的业务学习，做好日常工作和对全员的指导工作。
4、完善医院感染的监测，将逐步拓展医院感染管理信息监测系统。
  （1）医院感染病例24小时上报，对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出措施并指导实施。
  （2）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。医院感染发生率应<8%。
  （3）对医院感染事件进行报告和调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理。
  （4）积极开展医院感染漏报率调查，并将结果及时反馈给医院感染管理委员会及相关科室。漏报率应<10%。
  （5）按《医院感染管理办法》要求，做好重点科室：ICU、新生儿病房、手术室、急症室、口腔科、检验科、消毒供应中心、胃镜室、产房环境卫生学、消毒、灭菌效果等监测。
（6）按规定进行现患率调查每年1-2次。
    5、对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核并监督管理。
6、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌技术，医疗废物管理等工作提供指导。
    7、积极参加抗菌药物临床应用的管理工作。开展医院感染病理预警报告制度，与微生物室协作做好宣传培训，提高临床医师使用抗菌药物前送检意识。加强耐药菌管理，每季度公布药敏信息及耐药菌，指导临床医师合理应用抗菌药。
8、进一步完善全院医疗器械集中清洗、消毒灭菌工作，落实卫生部的三个规范。
9、每季度出版感控专辑，及时对全院感控工作进行小结，把存在问题分析原因，进行整改。
10、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而受感染。
11、进一步落实手卫生规范。加大手卫生的执行情况的督察力度，强化医务人员洗手时的“慎独”意识，使其达到自我约束的境界，促进和提高医务人员手卫生依从性。
总之，在医院感染管理委员会的指导和大力支持下，坚持科学防控、以人为本，重点抓医院感染管理中各项措施的临床落实，依法管理医院感染预防与控制工作，防止医院感染发生。

感  控  办   
  2011年1月

幸福

70号
2011年感染控制工作计划
紧紧围绕卫生部质量万里行活动、巩固我院“二甲”成果和创建科室质量达标为主题，全面提升我院感控管理能力建设，充分发挥院感委员会的组织领导能力，积极依靠临床医技科室的“感控小组”的前哨效能的发挥，从基层做起，真正实现“医院感染控制，人人参与”的目标。具体做法如下：
一、指导思想
以《医院管理年评价指南》和医院创建质量管理达标科室为工作指南，依照《医院感染管理办法》和卫生部下发的六项卫生行业标准及医院手术部位感染控制预防等三项专业技术文件为指导，实施干预措施。
二、工作目标
(一)进一步加强职能管理工作，不断创新、丰富工作内容和形式。规范医院感染的环节管理和程序管理，使管理工作真正落到实处。
(二)围绕医院中心工作，积极参与医院建设，特别要帮好培训宣传、监测、督查工作，促进医院感染管理与预防控制工作稳步发展。
（三）加强相关业务知识学习与研究，做好服务临床一线工作，提高感控管理整体团队素质。
三、工作重点
1、依据国家新出台的法律法规、规章和规范，完善医院感染控制管理制度，落实卫生部6项标准及三个技术规范要求，并对其落实情况进行检查和指导。制定医院感染管理的标准操作规程（SOP），并组织实施。
    2、明确医院感控委员会、各监控小组的职责，提升质控管理的能力，使其能各负其责。进一步完善医院感染管理相关职责，并对其履行情况进行督导。定期召开委员会会议，如遇相关事宜随时召开。
3、制定全院各类人员预防控制医院感染管理知识与技能培训的考核计划，并在工作中组织实施。全员培训每年2次，专职人员培训每季度一次，做到有考核、有记录，培训率>95%，合格率>90%。加强科室人员的业务学习，做好日常工作和对全员的指导工作。
4、完善医院感染的监测，将逐步拓展医院感染管理信息监测系统。
  （1）医院感染病例24小时上报，对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出措施并指导实施。
  （2）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。医院感染发生率应<8%。
  （3）对医院感染事件进行报告和调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理。
  （4）积极开展医院感染漏报率调查，并将结果及时反馈给医院感染管理委员会及相关科室。漏报率应<10%。
  （5）按《医院感染管理办法》要求，做好重点科室：ICU、新生儿病房、手术室、急症室、口腔科、检验科、消毒供应中心、胃镜室、产房环境卫生学、消毒、灭菌效果等监测。
（6）按规定进行现患率调查每年1-2次。
    5、对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核并监督管理。
6、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌技术，医疗废物管理等工作提供指导。
    7、积极参加抗菌药物临床应用的管理工作。开展医院感染病理预警报告制度，与微生物室协作做好宣传培训，提高临床医师使用抗菌药物前送检意识。加强耐药菌管理，每季度公布药敏信息及耐药菌，指导临床医师合理应用抗菌药。
8、进一步完善全院医疗器械集中清洗、消毒灭菌工作，落实卫生部的三个规范。
9、每季度出版感控专辑，及时对全院感控工作进行小结，把存在问题分析原因，进行整改。
10、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而受感染。
11、进一步落实手卫生规范。加大手卫生的执行情况的督察力度，强化医务人员洗手时的“慎独”意识，使其达到自我约束的境界，促进和提高医务人员手卫生依从性。
总之，在医院感染管理委员会的指导和大力支持下，坚持科学防控、以人为本，重点抓医院感染管理中各项措施的临床落实，依法管理医院感染预防与控制工作，防止医院感染发生。

感  控  办   
  2011年1月

幸福

71号
感染管理科2011年工作计划
对照卫生部“医疗质量万里行”活动评价标准，进一步加强医院感染管理，强化医院感染控制意识，完善管理制度及措施，督促医院感染管理制度的落实。制定并完善各项制度、预案。
一、感染管理委员会每季度召开一次例会，分析本院医院感染情况，提出控制和预防措施、总结经验、促进感染管理质控工作的开展；细化质量控制评价标准，使评价标准严谨、客观、务实。科室感染管理小组定期活动，对本科室医院感染的危险因素进行分析，提出预防和控制措施，并作好记录；优化工作流程，根据实施过程中的体会及新出台法律法规进行持续改进。
二、继续组织学习并落实卫生部、省厅下发的医院感染管理的标准操作规程（SOP）和新颁布的各项规范。
三、抓好重点科室、重点环节的消毒质量监测和环境清洁与物体表面洁净度的管理。高危科室每月进行消毒质量与环境卫生自测，感染管理科每季进行抽测。
四、按照卫生部规定，进一步规范特殊部门如口腔科、内镜室、血液透析室、手术室等部门的操作及消毒程序。重点加强对手术植入物及租借物的清洗及消毒灭菌质量管理。制定相关管理制度，督促落实到位。
五、        做好医院感染病例监测；
①        经常深入临床科室，对住院病人医院感染的发生情况进行前瞻性监测，及时发现医院感染危险因素，并采取控制措施，以达到减少医院感染发生及暴发流行的目的。
②        开展ICU目标性监测、脑外科Ⅰ类手术病人手术部位监测及现患率调查。对2010年开展的呼吸机相关肺炎目标性监测结果进行总结、分析，寻找危险因素，制定整改措施，并督促落实。于2011年应用《医院感染监控管理系统》目标性监测软件，开展ICU病人感染监测、脑外科Ⅰ类手术病人手术部位监测。每年与南通市同步同月同日同时进行医院感染现患率调查。
③        提高临床医院感染病例病原学送检率，强调合理使用抗菌素。经常深入科室督促临床医师对感染病例及时留取标本送病原学检查及药敏试验，根据药敏结果合理使用抗感染药物。专职人员经常深入细菌室及时掌握耐药菌发生情况，并及时将信息反馈到临床科室，并督促科室做好多重耐药菌病人的消毒隔离工作，防止交叉感染的发生。
④ 提高临床医生自觉上报医院感染病例的意识，达到有效预防和控制医院感染及暴发的发生。
六、        全面实行消毒供应中心对全院科室的所有器械集中清洗消毒供应，加强内部人员的培训及管理、确保器械清洗消毒灭菌质量。
七、        继续加强医务人员手卫生监督管理，大力推广手卫生在感染控制中重要地位的宣教与考核，提高医务人员及工勤人员的手卫生依从性，以有效切断医务人员手传播医院感染的途径。
八、        加强对全院医务人员的培训，有计划、分层次对各类人员进行相关知识培训，不断提高全院医务人员医院感染控制意识，逐步营造医院感染“零宽容”的理念，全方位、大幅度控制医院感染的危险因素，以达到有效降低医院感染的目的。
九、        充分利用医院内部计算机网络管理作用，住院系统、微生物室与医院感染管理软件的数据共享，感染管理科将上级颁布新文件、规范精神以及对本院医院感染监测结果实时反馈给临床科室。                                                  
感染管理科
                                                        二0一0年十二月十六日

幸福

72号
2011年医院感染管理科工作计划
    2011年医院感染管理科在院领导和医院感染管理委员会的领导下，在医院整体工作的统一规划部署下，将继续认真做好医院感染管理预防与控制工作，保证医疗安全，并结合我院医院感染管理工作实际，制定2011年医院感染管理工作计划如下：
一、认真学习并在全院贯彻执行医院感染管理方面新的法律、法规、技术规范和标准操作规程。加强医院感染管理制度的完善，并依据其要求开展工作。
1、根据《医院感染预防与控制标准操作规程》，结合我院实际工作特点和性质，制定相关的医院感染预防与控制标准操作规程（流程），并对其落实情况进行督导检查。
2、进一步完善有关预防和控制医院感染各项规章制度，并对其落实情况进行检查和指导。
3、进一步完善医院感染管理相关职责、流程、措施、考核标准，并对其履行情况进行检查督导。
4、修改、完善《院感工作手册》，并根据不同科室的工作特点打印成册发放给各科室，加强科室院感管理小组工作质量落实的督查工作。
二、积极响应院领导的指示，成立医院感染管理质量考核小组，充分发挥考核小组的作用，每月加强对重点科室、普通科室进行医院感染管理质量综合考评一次，根据各科室医院感染管理质量考核标准进行检查考核，评出不同科室不同级别得分最高者各一名，给予奖励，全年医院感染管理质量综合考评奖金为12万元，每月为1万元。目的在于充分调动大家的工作积极性，认真踏实地做好我院医院感染预防与控制工作。
三、加强医院感染监测、监管
1、医院感染发病率监测：采取前瞻性监测方法, 对全院住院病人感染发病率, 根据工作周安排有计划的坚持下临床科室监测住院病人医院感染发生情况,督促临床医生及时报告医院感染病例,防止医院感染暴发或流行。重点加强各科室院感上报制度的管理，要求各科室发现有疑似或医院感染病例应在24小时内上报医院感染管理科，院感科将对医院感染病例发生的状况进行调查、分析，指导科室积极采取有效的控制措施，以避免和减少医院感染的发生。院感科也将发现的问题，及时向院领导进行汇报。
2、环境卫生学及消毒灭菌效果监测：根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求,每月对重点部门的空气、物体表面、消毒灭菌物品，每季度对工作人员手,使用中消毒液等进行消毒灭菌效果监测。对医院其他科室进行上述项目的抽查监测。
3、认真做好医院感染漏报率的调查，并将结果及时反馈给相关科室。对于漏报和瞒报科室，发现后将按照医院感染管理质量综合考评实施方
案相关规定执行。
4、循环风紫外线空气消毒机及使用中的紫外线灯管强度监测:每季度督促厂家对各科室循环风紫外线空气消毒机进行检测和清洁；每半年对有使用紫外线灯管的科室，进行紫外线灯管强度监测。
5、1-6月份拟在新生儿科开展目标性监测工作，重点监测NICU有留置导管、使用呼吸机、住院时间长和长期或多联使用抗菌药物的患儿。主要进行前瞻性的监测，发现问题及时提出指正，并给予预防医院感染方面的指导意见，以达到减少各种危险因素，降低医院感染发病率的目的。
6、7-12月份拟在产二科开展目标性监测——手术部位感染的监测。监测的目的是：①监测剖宫产等手术操作的手术部位感染率及手术医生感染专率；②建立外科手术部位感染监测数据的比较体系；③评价控制效果，有效降低外科手术部位感染；④规范大夫换药时的操作流程，提高其独立换药时无菌操作技术执行的慎独性。
7、拟定于7月份继续在临床科室开展一次24小时横断面（现患率）调查。配合检验科继续做好耐药菌监测。
四、根据工作计划定期下科室，检查科室和医护人员（尤其是重点科室）医院感染管理工作各项规章制度、岗位职责、消毒隔离、手卫生、无菌技术操作等的执行和落实情况以及医护人员职业卫生安全防护情况，发现问题及时指导、反馈并追踪检查，监督改正，以减少或杜绝医院感染的发生。同时，随即抽考（现场提问一名医生、护士或科室主任、护士长）科室医护人员医院感染相关知识、手卫生和换药技术等。
五、医院感染管理知识培训: 利用各种形式对全院各级各类人员进行分层次医院感染知识的培训。根据工作性质的不同，全年对各级各类工作人员培训不少于4次。对医院感染管理科、重点科室和临床科室的主任、护士长和业务骨干加强院感相关知识的培训（去内地或疆内培训学习至少4次）。
六、组织医院感染管理委员会成员按时召开院感工作会议，及时反馈医院感染管理工作中存在的问题，总结经验，共同讨论，并提出改进措施及时改进，以达到持续改进工作的目的（每季度1次，如有特殊情况随时召开）。
七、抗菌药物合理使用管理：根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法”,积极参与抗菌药物分级管理，每月调查住院病人抗菌药物使用率,每月不定期同药剂科深入临床科室随同主任或医师查房，提高业务水平和医院感染诊断能力。并协同药剂科对抗菌药物合理使用情况进行检查督导,逐步降低抗菌药物的使用率，规范外科围手术期预防用药。
八、每天到检验科微生物室了解细菌培养和药敏试验情况，虚心学习实验操作流程，并督促检验科定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌, 为临床医生合理使用抗菌药物提供依据。
九、环境卫生及医疗废物监督管理：
1、继续认真做好各科室环境卫生管理,地面、物表清洁工具专用,各室不交叉使用。对清洁用具要求：每天工作结束后进行清洗、消毒,悬挂晾干,并定期进行保洁效果评价。
2、加强对各科室环境保洁工作的全面督查,要求科室严格按照室内卫生检查考核表,每天加强对保洁员工作质量的监管，医院感染管理科不定期随机督导检查，并将检查结果纳入每月的科室医院感染管理质量综合考核当中。
3、同护理部协同加强对洗衣房的管理与考核。
4、定期督查医疗废物暂存处医疗废物的分类、收集、转运及消毒处理工作，并给予质量考核。
十、根据即将出台的《手术部位医院感染预防与控制技术规范》和《消毒供应中心感染预防与控制技术规范》的要求,为了做好和保证我院器械的清洗、消毒和保养灭菌工作及质量,建议医院取消手术室等科室器械自己清洗消毒工作,计划建设符合《规范》要求的消毒供应中心。
十一、对传染病的医院感染控制工作提供指导：按照要求做好法定传染病医院感染管理及肠道门诊,发热门诊的医院感染预防和控制工作,防止杜绝传染病流行及疫情扩散的发生。
十二、继续做好医院感染工作检查统计汇报工作，每月进行一次医院感染病例统计和综合检查指标的管理分析。并将统计结果以及存在的问题以书面形式反馈给科室及相关领导，不断持续改进工作。每季度进行一次医院感染分析。对于医院感染管理工作做到月、季、半年、全年均有总结。
十三、继续加强与医务部、护理部、总务科、检验科、设备科及临床医技科室的协作，将医院感染管理完全融入医院质量管理之中，落实循责制度。
十四、完成上级布置的各项指令性的任务。
十五、2011年继续加强对团结路社区的医院感染预防与控制、指导、监测、监督检查工作。
十六、医院改建、装修工作：2011年医院将对病房、门诊等部分科室进行改建和装修, 在此期间严格认真做好全院各科室的医院感染预防与控制指导工作，按照医院感染预防与控制要求：积极参与各科室建筑布局的设计，应严格区分无菌区、清洁区、污染区；污染物品的清理、消毒和灭菌必须有明确的循环路线，不能逆行；墙面, 屋顶要光滑平整, 以利清洁消毒；洗手设施（如水龙头等）符合国家规范要求。
十七、协助消毒供应中心的建立。
（注：经医院感染管理委员会讨论通过）。  
                                                

医院感染管理科　                                                                                                                                                            
                                          2010年12月25日制定
                                            2011年1月1日执行
                                             网名：文竹1230

2011年医院感染管理科工作计划展开图
第一季度
一月
1、完成全院及团结路社区服务中心医护人员医院感染管理制度、职责、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、职业防护等的检查和指导，并对全院各科室的一名医生、护士或主任、护士长进行随机抽考，现场提问。
2、检查全院及团结路社区服务中心各科室医院感染管理工作质量。包括各种院感资料、登记本、消毒液浓度、各种无菌物品的消毒时间、开盖时间及溶媒的开启时间、生活垃圾及医疗废物分类、收集、处置工作等。
3、根据工作安排，不定期同药剂科深入临床科室随同主任或医师查房，查看住院病历，进行前瞻性的监测。到检验科微生物室了解细菌培养和药敏试验情况。
4、根据工作安排对重点科室（手术室、新生儿科、产房、计划生育科、宫腔镜室）和其他科室的空气、物表、医务人员的手、使用中消毒液、消毒灭菌物品进行消毒灭菌效果监测。
5、完成2011年院感工作和培训计划。
6、对全院护士长和院感兼职护士及骨干进行环境卫生及消毒灭菌效果监测培训一次。
7、召开医院感染管理考核小组会议一次。
8、在新生儿科NICU开展目标性监测，每天下科室。
9、对保洁员的工作进行检查、指导和现场培训。
10、对全院各科室医院感染管理工作质量进行总结考核评定，汇总各种检查数据并分析。
二月
1、完成全院及团结路社区服务中心医护人员医院感染管理制度、职责、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、职业防护等的检查和指导，并对全院各科室的一名医生、护士或主任、护士长进行随即抽考，现场提问。
2、检查全院及团结路社区服务中心各科室医院感染管理工作质量。包括各种院感资料、登记本、消毒液浓度、各种无菌物品的消毒时间、开盖时间及溶媒的开启时间、生活垃圾及医疗废物分类、收集、处置工作等。
3、根据工作安排，不定期同药剂科深入临床科室随同主任或医师查房，查看住院病历，进行前瞻性的监测。到检验科微生物室了解细菌培养和药敏试验情况。
4、根据工作安排对重点科室（手术室、新生儿科、产房、计划生育科、宫腔镜室）和其他科室的空气、物表、医务人员的手、使用中消毒液、消毒灭菌物品进行消毒灭菌效果监测。
5、在新生儿科NICU开展目标性监测，每天下科室。
6、对保洁员的工作进行检查、指导和现场培训，对全院保洁员集中培训一次。
7、对全院各科室医院感染管理工作质量进行总结考核评定，汇总各种检查数据并分析。
三月
1、完成全院及团结路社区服务中心医护人员医院感染管理制度、职责、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、职业防护等的检查和指导，并对全院各科室的一名医生、护士或主任、护士长进行随即抽考，现场提问。
2、检查全院及团结路社区服务中心各科室医院感染管理工作质量。包括各种院感资料、登记本、消毒液浓度、各种无菌物品的消毒时间、开盖时间及溶媒的开启时间、生活垃圾及医疗废物分类、收集、处置工作等。
3、根据工作安排，不定期同药剂科深入临床科室随同主任或医师查房，查看住院病历，进行前瞻性的监测。到检验科微生物室了解细菌培养和药敏试验情况。
4、根据工作安排对重点科室（手术室、新生儿科、产房、计划生育科、宫腔镜室）和其他科室的空气、物表、医务人员的手、使用中消毒液、消毒灭菌物品进行消毒灭菌效果监测。
5、在新生儿科NICU开展目标性监测，每天下科室。
6、对保洁员的工作进行检查、指导和现场培训。
7、进行全院范围内的院感知识培训和考核一次。
8、召开第一季度医院感染管理委员会议。
9、完成第一季度院感工作总结及分析。
10、对全院各科室医院感染管理工作质量进行总结考核评定，汇总各种检查数据并分析。
第二季度
四月
1、完成全院及团结路社区服务中心医护人员医院感染管理制度、职责、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、职业防护等的检查和指导，并对全院各科室的一名医生、护士或主任、护士长进行随即抽考，现场提问。
2、检查全院及团结路社区服务中心各科室医院感染管理工作质量。包括各种院感资料、登记本、消毒液浓度、各种无菌物品的消毒时间、开盖时间及溶媒的开启时间、生活垃圾及医疗废物分类、收集、处置工作等。
3、根据工作安排，不定期同药剂科深入临床科室随同主任或医师查房，查看住院病历，进行前瞻性的监测。到检验科微生物室了解细菌培养和药敏试验情况。
4、根据工作安排对重点科室（手术室、新生儿科、产房、计划生育科、宫腔镜室）和其他科室的空气、物表、医务人员的手、使用中消毒液、消毒灭菌物品进行消毒灭菌效果监测。
5、在新生儿科NICU开展目标性监测，每天下科室。
6、对保洁员的工作进行检查、指导和现场培训，对全院保洁员集中培训一次。
7、对全院各科室医院感染管理工作质量进行总结考核评定，汇总各种检查数据并分析。
8、协助指导我院消毒供应中心的建立和审验工作。
五月
1、完成全院及团结路社区服务中心医护人员医院感染管理制度、职责、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、职业防护等的检查和指导，并对全院各科室的一名医生、护士或主任、护士长进行随即抽考，现场提问。
2、检查全院及团结路社区服务中心各科室医院感染管理工作质量。包括各种院感资料、登记本、消毒液浓度、各种无菌物品的消毒时间、开盖时间及溶媒的开启时间、生活垃圾及医疗废物分类、收集、处置工作等。
3、根据工作安排，不定期同药剂科深入临床科室随同主任或医师查房，查看住院病历，进行前瞻性的监测。到检验科微生物室了解细菌培养和药敏试验情况。
4、根据工作安排对重点科室（手术室、新生儿科、产房、计划生育科、宫腔镜室）和其他科室的空气、物表、医务人员的手、使用中消毒液、消毒灭菌物品进行消毒灭菌效果监测。
5、在新生儿科NICU开展目标性监测，每天下科室。
6、对保洁员的工作进行检查、指导和现场培训。
7、配合乌鲁木齐市CDC对全院的空气、物表、医务人员的手、使用中消毒液、消毒灭菌物品等进行抽样监测。
8、对行政后勤人员以答卷的形式进行医院感染管理相关法律法规及基础知识的培训考核一次。
9、对全院各科室医院感染管理工作质量进行总结考核评定，汇总各种检查数据并分析。
六月
1、完成全院及团结路社区服务中心医护人员医院感染管理制度、职责、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、职业防护等的检查和指导，并对全院各科室的一名医生、护士或主任、护士长进行随即抽考，现场提问。
2、检查全院及团结路社区服务中心各科室医院感染管理工作质量。包括各种院感资料、登记本、消毒液浓度、各种无菌物品的消毒时间、开盖时间及溶媒的开启时间、生活垃圾及医疗废物分类、收集、处置工作等。
3、根据工作安排，不定期同药剂科深入临床科室随同主任或医师查房，查看住院病历，进行前瞻性的监测。到检验科微生物室了解细菌培养和药敏试验情况。
4、根据工作安排对重点科室（手术室、新生儿科、产房、计划生育科、宫腔镜室）和其他科室的空气、物表、医务人员的手、使用中消毒液、消毒灭菌物品进行消毒灭菌效果监测。
5、在新生儿科NICU开展目标性监测，每天下科室，并进行目标性监测总结和数据的汇总。
6、对保洁员的工作进行检查、指导和现场培训。
7、进行全院范围内的院感知识培训和考核一次。
8、召开第二季度医院感染管理委员会议。
9、完成上半年院感工作总结及分析。
10、对全院各科室医院感染管理工作质量进行总结考核评定，汇总各种检查数据并分析。
第三季度
七月
1、完成全院及团结路社区服务中心医护人员医院感染管理制度、职责、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、职业防护等的检查和指导，并对全院各科室的一名医生、护士或主任、护士长进行随即抽考，现场提问。
2、检查全院及团结路社区服务中心各科室医院感染管理工作质量。包括各种院感资料、登记本、消毒液浓度、各种无菌物品的消毒时间、开盖时间及溶媒的开启时间、生活垃圾及医疗废物分类、收集、处置工作等。
3、根据工作安排，不定期同药剂科深入临床科室随同主任或医师查房，查看住院病历，进行前瞻性的监测。到检验科微生物室了解细菌培养和药敏试验情况。
4、根据工作安排对重点科室（手术室、新生儿科、产房、计划生育科、宫腔镜室）和其他科室的空气、物表、医务人员的手、使用中消毒液、消毒灭菌物品进行消毒灭菌效果监测。
5、在产二科开展目标性监测——手术部位感染监测，每天下科室。
6、对保洁员的工作进行检查、指导和现场培训，对全院保洁员集中培训一次。
7、在临床科室开展一次24小时横断面（现患率）调查。
8、对全院各科室医院感染管理工作质量进行总结考核评定，汇总各种检查数据并分析。
八月
1、完成全院及团结路社区服务中心医护人员医院感染管理制度、职责、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、职业防护等的检查和指导，并对全院各科室的一名医生、护士或主任、护士长进行随即抽考，现场提问。
2、检查全院及团结路社区服务中心各科室医院感染管理工作质量。包括各种院感资料、登记本、消毒液浓度、各种无菌物品的消毒时间、开盖时间及溶媒的开启时间、生活垃圾及医疗废物分类、收集、处置工作等。
3、根据工作安排，不定期同药剂科深入临床科室随同主任或医师查房，查看住院病历，进行前瞻性的监测。到检验科微生物室了解细菌培养和药敏试验情况。
4、根据工作安排对重点科室（手术室、新生儿科、产房、计划生育科、宫腔镜室）和其他科室的空气、物表、医务人员的手、使用中消毒液、消毒灭菌物品进行消毒灭菌效果监测。
5、在产二科开展目标性监测——手术部位感染监测，每天下科室。
6、对保洁员的工作进行检查、指导和现场培训。
7、对实习生、新上岗人员进行院感知识培训一次。
8、对全院各科室医院感染管理工作质量进行总结考核评定，汇总各种检查数据并分析。
九月
1、完成全院及团结路社区服务中心医护人员医院感染管理制度、职责、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、职业防护等的检查和指导，并对全院各科室的一名医生、护士或主任、护士长进行随即抽考，现场提问。
2、检查全院及团结路社区服务中心各科室医院感染管理工作质量。包括各种院感资料、登记本、消毒液浓度、各种无菌物品的消毒时间、开盖时间及溶媒的开启时间、生活垃圾及医疗废物分类、收集、处置工作等。
3、根据工作安排，不定期同药剂科深入临床科室随同主任或医师查房，查看住院病历，进行前瞻性的监测。到检验科微生物室了解细菌培养和药敏试验情况。
4、根据工作安排对重点科室（手术室、新生儿科、产房、计划生育科、宫腔镜室）和其他科室的空气、物表、医务人员的手、使用中消毒液、消毒灭菌物品进行消毒灭菌效果监测。
5、在产二科开展目标性监测——手术部位感染监测，每天下科室。
6、对保洁员的工作进行检查、指导和培训。
7、进行全院范围内的院感知识培训和考核一次。
8、召开第三季度医院感染管理委员会议。
9、完成第三季度院感工作总结及分析。
10、对全院各科室医院感染管理工作质量进行总结考核评定，汇总各种检查数据并分析。
第四季度
十月
1、完成全院及团结路社区服务中心医护人员医院感染管理制度、职责、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、职业防护等的检查和指导，并对全院各科室的一名医生、护士或主任、护士长进行随即抽考，现场提问。
2、检查全院及团结路社区服务中心各科室医院感染管理工作质量。包括各种院感资料、登记本、消毒液浓度、各种无菌物品的消毒时间、开盖时间及溶媒的开启时间、生活垃圾及医疗废物分类、收集、处置工作等。
3、根据工作安排，不定期同药剂科深入临床科室随同主任或医师查房，查看住院病历，进行前瞻性的监测。到检验科微生物室了解细菌培养和药敏试验情况。
4、根据工作安排对重点科室（手术室、新生儿科、产房、计划生育科、宫腔镜室）和其他科室的空气、物表、医务人员的手、使用中消毒液、消毒灭菌物品进行消毒灭菌效果监测。
5、在产二科开展目标性监测——手术部位感染监测，每天下科室。
6、对保洁员的工作进行检查、指导和现场培训。
7、对全院各科室医院感染管理工作质量进行总结考核评定，汇总各种检查数据并分析。
十一月
1、完成全院及团结路社区服务中心医护人员医院感染管理制度、职责、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、职业防护等的检查和指导，并对全院各科室的一名医生、护士或主任、护士长进行随即抽考，现场提问。
2、检查全院及团结路社区服务中心各科室医院感染管理工作质量。包括各种院感资料、登记本、消毒液浓度、各种无菌物品的消毒时间、开盖时间及溶媒的开启时间、生活垃圾及医疗废物分类、收集、处置工作等。
3、根据工作安排，不定期同药剂科深入临床科室随同主任或医师查房，查看住院病历，进行前瞻性的监测。到检验科微生物室了解细菌培养和药敏试验情况。
4、根据工作安排对重点科室（手术室、新生儿科、产房、计划生育科、宫腔镜室）和其他科室的空气、物表、医务人员的手、使用中消毒液、消毒灭菌物品进行消毒灭菌效果监测。
5、在产二科开展目标性监测——手术部位感染监测，每天下科室。
6、对保洁员的工作进行检查、指导和现场培训。
7、迎接卫生局综合目标的考核。
8、对行政后勤人员以答卷的形式进行医院感染管理相关法律法规及基础知识的培训考核一次。
9、对全院各科室医院感染管理工作质量进行总结考核评定，汇总各种检查数据并分析。
十二月
1、完成全院及团结路社区服务中心医护人员医院感染管理制度、职责、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、职业防护等的检查和指导，并对全院各科室的一名医生、护士或主任、护士长进行随即抽考，现场提问。
2、检查全院及团结路社区服务中心各科室医院感染管理工作质量。包括各种院感资料、登记本、消毒液浓度、各种无菌物品的消毒时间、开盖时间及溶媒的开启时间、生活垃圾及医疗废物分类、收集、处置工作等。
3、根据工作安排，不定期同药剂科深入临床科室随同主任或医师查房，查看住院病历，进行前瞻性的监测。到检验科微生物室了解细菌培养和药敏试验情况。
4、根据工作安排对重点科室（手术室、新生儿科、产房、计划生育科、宫腔镜室）和其他科室的空气、物表、医务人员的手、使用中消毒液、消毒灭菌物品进行消毒灭菌效果监测。
5、在产二科开展目标性监测——手术部位感染监测，每天下科室，并进行目标性监测总结和数据的汇总。
6、对保洁员的工作进行检查、指导和现场培训，对全院保洁员集中培训一次。
7、召开第四季度医院感染管理委员会议。
8、对全院各科室医院感染管理工作质量进行总结考核评定，汇总全年各种检查数据并分析。
9、完成2011年度工作总结，制定2012年工作计划。
       医院感染管理科   
                                                              2010年12月25日

幸福

84号
XXX人民医院
行政职能科室岗位目标责任书（2011年）

科室： 感染管理科
本年度内要完成的主要工作        目  标  要  求        时  间
安  排
1、认真组织学习并实施《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》、《医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导原则》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》等国家相关感染管理的法律法规，严格按照规范要求落实各项预防控制措施。        ①每季度组织召开医院感染管理委员会会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
②每季度组织人员参与感染管理质量考核与督查。
③定期组织各个临床科室感染管理小组成员和监控员，参加相互交流学习与监控活动。
开展一次“感染控制日”活动及评选优秀监控员活动。
④每季度及时通报《医院感染监控信息》。        1～12月
2、贯彻落实卫生部颁布的重点科室的管理规范与管理指南，围绕《江苏省医院评价标准与细则》与省厅试行院感SOP要求，修订相关感染管理质量检查考核内容。定期或不定期对手术室、消毒供应中心、ICU、内镜中心、血液净化中心、新生儿病房、感染科等重点科室及护理单元进行感控相关制度落实情况的督查，及时反馈并督促整改。
        ①        贯彻实施全省医院感染预防、控制、管理的SOP，指导和规范医务人员临床日常工作。
②每月组织对临床科室进行感染管理质量检查考核。
定期按规范要求组织进行医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测工作。
③现场考核达到重点部门感染管理制度执行率100％；常规器械消毒灭菌合格率100％；内镜清洗消毒规范执行率100％；口腔诊疗器械清洗消毒规范执行率100％；血液透析器复用操作与管理规范执行率100%的目标。        1～12月

3、认真贯彻《江苏省医院感染管理专职人员管理办法》，组织学习《医疗机构医务人员“三基”训练指南—医院感染管理分册》，做好感染管理专职人员、医院各级医务人员及相关人员感染管理知识培训和继续教育工作，针对医院重点科室管理要求，做好有关诊断、监测、消毒、隔离、手卫生规范、职业防护等专业知识的技术指导和咨询服务。




4、全面认真开展医院感染疾病的前瞻性调查工作，以目标性监测＋现患率调查实行科室目标管理。开展医院感染常见耐药菌的管理、监测，加强重点区域、重点感染部位的预防与控制的措施落实，做好隔离与防护工作。落实突发公共卫生事件与医院感染暴发的调查与防范的措施，及时发现、确认、报告和控制医院感染暴发流行。

        ①参与省感控家园网站建设。完成“江苏省医院感染管理质量控制中心”网络注册及相关信息登记工作。组织对专职人员初、中级管理员进行评审认定。分别参加国家、省级举办的感染管理知识提高班学习与培训；开展院内讲座2次。举办感染管理市级继续教育项目1次。
②全年组织临床监控员理论考试1～2次；全院医务人员感染管理相关知识考试1次；全院工勤人员相关知识培训1～2次；新上岗医务人员、实习生岗前培训1～2次；
③医院各级各类人员的培训达到培训覆盖率≥98%，合格率≥98%。

①开展ICU目标性监测等至少2项，至少开展一次医院感染现患率调查活动。开展医院感染常见耐药菌的监测。
②专人每周到各病区、科室查看手术病人情况及抗感染药物合理使用情况，重点了解和查看重点感染部位的诊断、控制的动态情况，并做好相关登记和随访，每月汇总调查资料，及时总结、分析、反馈与上报。
③组织临床科室进行发现、报告、控制与处置医院感染暴发流行演练活动1次。
④达到全院医院感染率≤10％；医院感染漏报率≤10％；无菌手术切口感染率≤0.5％目标。
       



1～12月








1～12月

5、严格按照《医疗废物管理条例》和国家有关医院污水处理的规范要求，密切配合相关部门加强环节工作监管和督查，保证医院处置达标。

        ①积极配合上级主管部门每季度全面督查1次；
②每月组织相关人员各个临床科室和单元现场检查一次，使医疗废物管理条例执行率与医院污水处理处置达标。        1～12月

鬼才

87号

2011年医院感染管理工作计划

根据《医院感染管理办法》及相关的法律法规，制定2011年工作计划。

一、加强重点部位感染监测

1．全年进行手术科室I、II类手术切口感染目标性监测，根据去年调查相关因素，采取干预措施，降低感染率。

2．全年进行各ICU目标性监测：呼吸机相关肺炎、留置尿管泌尿系感染、中心静脉导管感染、抗菌药物相关肠炎目标性监测工作。及时采取干预措施，逐步提高医疗、护理质量，降低医院感染率，降低医院感染暴发的危险系数。目标：保持无菌手术切口感染率＜0.2%（标准＜0.5%） 呼吸机相关肺炎发生率＜2.0%。（2010年7个监护室平均2.7%） 留置导尿管泌尿系感染发生率＜0.1%。（2010年7个监护室平均0.12%）中心静脉导管感染发生率＜0.1%。（2010年7个监护室平均0.06%）

二、加强重点科室医院感染管理

目标：重点科室医院感染检查评分＞95分 按照xxxx《医院感染管理检查表》的评价标准对9个ICU、7个手术室、介入手术室、供应室、产房、血透室、儿科三个区、产科四个区、内镜室、门诊、急诊科、口腔门诊、输血科、检验科等进行随机检查与专项检查相结合，并采取有效的干预方法，降低危险因素，预防医院感染。

三、继续提高无菌标本送检率

目标：治疗性应用抗菌药物前病原送检率＞80% 根据xxxx院字〔2009〕2号以下情况必须送标本做血培养：

（1）发热≥38℃伴有：发生HAP；深静脉留置导管48小时以上

（2）发热≥38度，首次使用抗菌药物治疗之前

（3）初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查 严格血培养指征，每月检查考核、通报，以提高用抗菌药物前病原送检率。

四、抗菌药物合理应用监管 目标：围手术期抗菌药物合理应用合格率＞80%，内、儿科预防用抗菌药合格率＞60%。（抽取二个有代表性科室） 按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及我院《围术期抗菌药物预防应用方案（2009年版）》的通知（xxxx（2009）普字第91号），进一步规范手术科室围术期抗菌药物的合理应用，加强内、儿科预防和治疗用抗菌药物的合理性。分别在4月份和10月份对围术期抗菌药物进行全面调查二次。

五、耐药菌监测和管理目标：控制耐药菌的院内暴发流行。 按照《xxxx医院多重耐药菌管理方案》对全院各ICU和检出耐药菌病例的科室进行重点监控。明确、追踪耐药菌阳性的感染或定植病人，监督相应的消毒、隔离措施、标识等制度和措施的落实情况。

六、微生物监测 目标：环境微生物监测合格率＞95%；灭菌效果合格率100%。 依据循证医学原理制定有效的《xxxx2011年环境微生物监测计划》，并按时监测，发现问题及时分析整改，确保医疗安全。

七、加强医院感染管理知识考核 目标：医务人员参加培训人员达100% 认真落实2011年医院感染管理考核计划。

感染办 2010-12-11

幸福

85号
2011年院感工作计划
院感控制工作是确保医疗质量和医疗安全不可或缺的组成部分，为了实现医院2011年提出的“提高医疗质量和服务质量，确保医疗安全”的工作目标，感控办根据医院感染管理的相关法律法规，结合医院感控工作实际情况，制定2011年感控计划如下：
1、        加强自身业务学习，提高自身业务素质，为顺利开展工作打下良好基础。
具体实施：a 按照规范要求，年内专职人员外出参加学习班1~2次，提升自身业务素质；b 有针对性地派出人员到上级医院对口学习取经 c 通过查资料、看杂志、上网查新的方式不断更新知识，拓宽工作思路，创新性地开展院内感染控制工作。
2、        加强组织领导，强化专职人员和兼职人员的责任意识，充分发挥三级管控组织的作用，确保各项感控制度的有效落实。
具体实施：a及时将院感有关法律法规传达给每一位院感委员会成员和院感控制小组成员，使其及时更新观念，积极支持和监督各项院感工作制度的落实；b 定期召开医院感染管理委员会会议，阶段性总结院感防控工作成绩和不足，提出需要医院研究解决的问题和建议；c 定期召开科室院感防控小组会议，及时通报院感工作制度落实情况，指出不足，提出整改措施，提出整改要求，布置下一阶段工作重点；d 半年及年终总结设立感控管理先进个人奖，感控管理先进小组奖，发放一定的奖金，以资鼓励。
3、        为确保监测结果的准确性和可信性，协调检验科派检验技师外出进修，提高检测技术。（拟在第一季度完成）
4、        规范院内感染防控的各项监测工作：a对全院紫外线灯定期进行监测（每年2次，5月、10月各一次）；b院感病例监测：发挥院感医师作用，提高诊断率，及时上报，减少漏报率（论证引进院感病例监控系统，实现对院感病例的适时监控，由事后控制提前为事前或事中控制，及时发现院感病例，预防院内感染的爆发流行。）； c对使用中的化学消毒剂进行监测，确保消毒灭菌效果；d监控消毒灭菌设备使用情况（包括检查使用过程，监测方法和结果判定）；e加大对抗生素使用监测（临床药师完成）
5、        完善手卫生设施，持续抓好手卫生制度落实。（第一季度重点工作。确保手卫生设施配备到位，联合护理部、医务处加大检查监督指导力度，确保手卫生制度落到实处）
6、        强化医务人员、保洁人员的防染意识：加强培训（请专家进行院内授课、通报院内感染事件经验教训）提高医务人员对院内感染防控重要性的认识，从而自觉遵守各项院感防控制度。
7、        协助护理部规范保洁工作。
8、        协助后勤部门做好食堂饮食卫生指导、监督检查监测工作。
9、        组织召开院感委员会会议，研讨供应室、窥镜室、口腔科、麻醉科整改方案。
10、加强医疗废物分类收集工作。（组织感控护士学习有关医疗废物管理的法律法规，提高认识，督促相关人员落实医疗废物分类管理规定，确保医疗废物管理规范，符合法规要求。
11、根据医院实际，完成感控设备购置计划及购置理由论证。
12、完善考评机制：在以教育为先导的基础上，加大检查监督考评力度，将院感检查监测结果与绩效挂钩，确保医院感控制度落实，确保医疗护理质量和安全。

感控办
2010年12月15日

幸福

89号
XXX医院
2011年医院感染管理工作计划

一、        指导思想
以《医院管理年评价指南》和“医疗质量万里行”活动检查标准为工作指南，依照《医院感染管理办法》，紧扣近两年卫生部下发的各项卫生行业标准和规范，积极探索医院感染管理与控制的形式和方法创新，加强医院感染控制知识教育和专业培训，确保医疗质量和病人的安全。
二、        工作目标
（一）进一步加强职能管理工作，不断创新、丰富工作内容和形式。规范医院感染的环节管理和程序管理，使管理工作真正落到实处。
（二）围绕医院中心工作，积极参与医院建设，特别要做好培训宣传、监测、督查工作，促进医院感染管理与预防控制工作稳步发展。
（三）加强相关业务知识学习与研究，做好服务临床一线工作，把医院感染管理科建设成为一个学习型、服务型的高素质管理团队。
三、        工作重点：
（一）完善制度，狠抓落实
根据国家和河北省新出台的有关医院感染管理的法规、标准，修订部分规章制度。对已经获得批准的制度具体组织实施、监督和评价。
1、修改并完善各种制度。以医院管理年为契机，进一步完善我院部分感染控制制度，本年度建设重点是医疗器械的统一清洗与灭菌管理、消毒药械、一次性医疗用品管理、职业暴露处理管理，手术室、供应室等重点部门管理以及抗菌药物应用管理。
2、狠抓制度与规范的落实。主动参与新建、改建、扩建的合理布局提出建议，发现问题及时提出改进意见。加强医疗废物管理、内镜清洗消毒技术操作规范、消毒药械管理、特别要加强一次性医疗用品、抗菌药物应用、手术室、供应室等重点部门管理制度实施的监督与检查指导工作。
3、狠抓医疗器械清洗消毒的落实。力争2011年全院医疗器械统一集中消毒供应室清洗灭菌，包括手术室的手术器械、眼科、耳鼻喉科器械及各临床科室呼吸机螺纹管、湿化瓶等等，全部集中供应室清洗、消毒与灭菌。
(二)继续加强医院感染管理知识的培训与考核
加大医院感染管理的培训与考核职能建设工作，真正负责起全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训与考核工作。我科拟进行的培训与考核工作主要有：
1、坚持对医院感控小组成员进行知识的培训。对医院感控小组成员进行医院感染管理工作相关知识与技能培训，使其能够胜任新时期的医院感染监控工作。
2、做好对全体职工医院感染知识培训工作。分批分类对不同岗位的员工进行医院感染控制知识如消毒隔离、职业防护、多重耐药菌感染控制和抗菌药物合理应用知识等专题讲座。
3、加强重点部门工作人员培训与技术服务。对重点部门如手术室、供应室、介入室、口腔科等工作人员进行医院感染预防和控制以及个人防护的专题培训。
4、继续做好新上岗人员的医院感染基础教育工作。继续给每年新上岗的新职工、进修生、实习生进行医院感染知识的教育，培训后考试合格方可上岗。
(三)调整医院感染监测计划，科学监测，真正做到以监测促管理
继续进行医院感染病例监测，对感染率较高的科室有侧重地做好前瞻性监测。按照《医院感染管理办法》和《河北省医院感染管理与控制工作指南》要求行定期的医院环境卫生学、消毒灭菌效果监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
1．保持综合性监测，加强重点科室的目标性监测。常规进行医院感染病例监测，重点做好医院感染率较高科室的前瞻性、目标性监测与分析处理，实行统一的目标监测调查表，内容包括医院感染发病率、感染部位、侵入性操作、抗菌药物应用等相关感染危险因素的调查，通过对重点部门的前瞻性、目标性监测，及时发现医院感染暴发、流行趋势，发现造成医院内感染的高危环节和因素，并进行分析与沟通协调，提出控制干预措施。
2．按规定进行环境卫生学监测。按照《医院感染管理办法》和《河北省医院感染管理与控制工作指南》进行定期的医院环境卫生学监测。
3．按规定做好消毒灭菌效果的监测。定期对高压锅、低温灭菌器、使用中灭菌剂的各种监测。重点监测手术器械和内镜的清洗消毒效果，杜绝因清洗消毒灭菌不完全引起医院感染暴发。
(四)纳入计划，定期督查，促进抗菌药物合理使用
继续参与抗感染药物合理应用的管理，参与监督制度实施情况。遵照医院要求，今年我们将抗菌药物合理应用检查纳入计划，定期督查，重点从用药有无适应症、分级管理原则、联合用药合理性、病原学检查、围手术期预防应用抗菌药物的管理着手，加大监督与管理的力度，力争使抗菌药物应用的管理进一步规范化、制度化。
(五)加强消毒药械的管理
进一步加强对消毒药械的管理，协助器械科对新产品购进进行论证、审查，指导和监督各科正确使用消毒药械，并进行消毒灭菌效果监测和监督。
(六)加强医疗废物的管理
根据国家规范，进一步规范我院医疗废物的管理规定，监督、指导临床医技科室按照标准要求进行医疗废物的分类、收集、运送、暂存等工作。
(七)加强手卫生活动宣传
根据国家卫生部的《医务人员手卫生规范》，制作各类宣传图片，加强医务人员手卫生意识宣传，改善手卫生设施，扩大医务人员手卫生抽检范围，关注和帮助反复抽检不达标的科室，促进和提高医务人员手卫生依从性。
(九)开展研究，服务临床
创造条件开展医院感染的专题研究，利用医院现有资源，围绕本学科工作需要进行科学研究。今年的研究工作重点有以下几方面：
1．职业暴露的研究：完善职业暴露调查和干预方法，切实降低其发生率，为临床一线服务，保护医务人员的安全。
2．手卫生相关工作：开展洗手宣传、对洗手的依从性进行调查，摸索提高手卫生的方法，努力找到提高医院感染控制水平和控制成本的平衡点。
(十)及时汇报，服务大局
以“质量简报”的形式及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，不定期组织召开医院感染管理委员会议，并定期向全院通报医院感染信息。

                                医院感染管理科
                          二○一○年十二月二十二日

幸福

89号
XXX医院
2011年医院感染管理工作计划

一、        指导思想
以《医院管理年评价指南》和“医疗质量万里行”活动检查标准为工作指南，依照《医院感染管理办法》，紧扣近两年卫生部下发的各项卫生行业标准和规范，积极探索医院感染管理与控制的形式和方法创新，加强医院感染控制知识教育和专业培训，确保医疗质量和病人的安全。
二、        工作目标
（一）进一步加强职能管理工作，不断创新、丰富工作内容和形式。规范医院感染的环节管理和程序管理，使管理工作真正落到实处。
（二）围绕医院中心工作，积极参与医院建设，特别要做好培训宣传、监测、督查工作，促进医院感染管理与预防控制工作稳步发展。
（三）加强相关业务知识学习与研究，做好服务临床一线工作，把医院感染管理科建设成为一个学习型、服务型的高素质管理团队。
三、        工作重点：
（一）完善制度，狠抓落实
根据国家和河北省新出台的有关医院感染管理的法规、标准，修订部分规章制度。对已经获得批准的制度具体组织实施、监督和评价。
1、修改并完善各种制度。以医院管理年为契机，进一步完善我院部分感染控制制度，本年度建设重点是医疗器械的统一清洗与灭菌管理、消毒药械、一次性医疗用品管理、职业暴露处理管理，手术室、供应室等重点部门管理以及抗菌药物应用管理。
2、狠抓制度与规范的落实。主动参与新建、改建、扩建的合理布局提出建议，发现问题及时提出改进意见。加强医疗废物管理、内镜清洗消毒技术操作规范、消毒药械管理、特别要加强一次性医疗用品、抗菌药物应用、手术室、供应室等重点部门管理制度实施的监督与检查指导工作。
3、狠抓医疗器械清洗消毒的落实。力争2011年全院医疗器械统一集中消毒供应室清洗灭菌，包括手术室的手术器械、眼科、耳鼻喉科器械及各临床科室呼吸机螺纹管、湿化瓶等等，全部集中供应室清洗、消毒与灭菌。
(二)继续加强医院感染管理知识的培训与考核
加大医院感染管理的培训与考核职能建设工作，真正负责起全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训与考核工作。我科拟进行的培训与考核工作主要有：
1、坚持对医院感控小组成员进行知识的培训。对医院感控小组成员进行医院感染管理工作相关知识与技能培训，使其能够胜任新时期的医院感染监控工作。
2、做好对全体职工医院感染知识培训工作。分批分类对不同岗位的员工进行医院感染控制知识如消毒隔离、职业防护、多重耐药菌感染控制和抗菌药物合理应用知识等专题讲座。
3、加强重点部门工作人员培训与技术服务。对重点部门如手术室、供应室、介入室、口腔科等工作人员进行医院感染预防和控制以及个人防护的专题培训。
4、继续做好新上岗人员的医院感染基础教育工作。继续给每年新上岗的新职工、进修生、实习生进行医院感染知识的教育，培训后考试合格方可上岗。
(三)调整医院感染监测计划，科学监测，真正做到以监测促管理
继续进行医院感染病例监测，对感染率较高的科室有侧重地做好前瞻性监测。按照《医院感染管理办法》和《河北省医院感染管理与控制工作指南》要求行定期的医院环境卫生学、消毒灭菌效果监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
1．保持综合性监测，加强重点科室的目标性监测。常规进行医院感染病例监测，重点做好医院感染率较高科室的前瞻性、目标性监测与分析处理，实行统一的目标监测调查表，内容包括医院感染发病率、感染部位、侵入性操作、抗菌药物应用等相关感染危险因素的调查，通过对重点部门的前瞻性、目标性监测，及时发现医院感染暴发、流行趋势，发现造成医院内感染的高危环节和因素，并进行分析与沟通协调，提出控制干预措施。
2．按规定进行环境卫生学监测。按照《医院感染管理办法》和《河北省医院感染管理与控制工作指南》进行定期的医院环境卫生学监测。
3．按规定做好消毒灭菌效果的监测。定期对高压锅、低温灭菌器、使用中灭菌剂的各种监测。重点监测手术器械和内镜的清洗消毒效果，杜绝因清洗消毒灭菌不完全引起医院感染暴发。
(四)纳入计划，定期督查，促进抗菌药物合理使用
继续参与抗感染药物合理应用的管理，参与监督制度实施情况。遵照医院要求，今年我们将抗菌药物合理应用检查纳入计划，定期督查，重点从用药有无适应症、分级管理原则、联合用药合理性、病原学检查、围手术期预防应用抗菌药物的管理着手，加大监督与管理的力度，力争使抗菌药物应用的管理进一步规范化、制度化。
(五)加强消毒药械的管理
进一步加强对消毒药械的管理，协助器械科对新产品购进进行论证、审查，指导和监督各科正确使用消毒药械，并进行消毒灭菌效果监测和监督。
(六)加强医疗废物的管理
根据国家规范，进一步规范我院医疗废物的管理规定，监督、指导临床医技科室按照标准要求进行医疗废物的分类、收集、运送、暂存等工作。
(七)加强手卫生活动宣传
根据国家卫生部的《医务人员手卫生规范》，制作各类宣传图片，加强医务人员手卫生意识宣传，改善手卫生设施，扩大医务人员手卫生抽检范围，关注和帮助反复抽检不达标的科室，促进和提高医务人员手卫生依从性。
(九)开展研究，服务临床
创造条件开展医院感染的专题研究，利用医院现有资源，围绕本学科工作需要进行科学研究。今年的研究工作重点有以下几方面：
1．职业暴露的研究：完善职业暴露调查和干预方法，切实降低其发生率，为临床一线服务，保护医务人员的安全。
2．手卫生相关工作：开展洗手宣传、对洗手的依从性进行调查，摸索提高手卫生的方法，努力找到提高医院感染控制水平和控制成本的平衡点。
(十)及时汇报，服务大局
以“质量简报”的形式及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，不定期组织召开医院感染管理委员会议，并定期向全院通报医院感染信息。

                                医院感染管理科
                          二○一○年十二月二十二日

幸福

99号
2011年医院感染管理科工作计划
为加强医院感染管理有效预防和控制医院感染，以提高我院医院感染管理质量为目标，认真履行各自相关职能，保障医疗安全，提高医院感染指控持续改进工作的发展，并结合我院医院感染管理工作实际，特制订2011年医院感染管理工作计划如下：
一、加强医院感染管理制度的完善
依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作，认真履行医院感染管理职责，完善医院感染管理的各项流程，定期组织安排医院感染委员会会议，对医院感染管理中存在的问题及时提交会议讨论研究，提出整改措施。
二、开展学科内涵建设，培养一支合格的感控队伍
1、科室感控小组每季度组织科内业务学习，提高医院感染专业及其他相关专业知识。
2、掌握医院感染相关的法律法规及我院医院感染规章制度，并落实到实际工作中。
3、掌握医院感染控制的各项技能。
三、加强医院感染的监测、监管：针对我院医院感染重点部门、重点环节、重点人群展开目标性监测，并对其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出措施并指导实施。
1、继续开展外科手术部位感染、围手术期预防性用药目标性监测。
2、掌握全院感染菌株分布和细菌耐药情况，并有检验科微生物室每季度反馈。
3、及时发现多重耐药菌感染病例，并采取积极有效措施预防和控制多重耐药菌感染暴发与流行。
4、对发生的医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理。
5、及时收集、分析、反馈医院感染病例，不定期进行院感病例漏报调查。
6、开展前瞻性、目标性监测及重点科室环境卫生学监测。控制感染率≤8%；漏报率≤10%；Ⅰ类切口感染率≤0.5%。
7、对ICU、神经内科开展目标性监测及院感病例前瞻性调查，其他临床科室随机调查。
8、加强ICU、内镜室、口腔科 、消毒供应中心、手术室、血透室、介入室、临床实验室等重点科室的无菌技术操作及消毒隔离规范。
9、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌技术，医疗废物管理等工作提供指导。
10、对传染病的医院感染控制工作提供指导。
四、开展全院医院感染现患率调查，了解全院医院感染患病现状，为医院感染控制工作的开展提供依据。
五、加强医护人员职业防护，规范消毒灭菌及隔离制度
强化医护人员防护意识，严格遵守《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》，严格执行操作规范，严格执行一人一针一管一械一巾一带制度，贯彻落实医务人员锐器伤害及其他职业暴露登记呈报制度，并做好防范处理。
六、加强抗生素的合理使用
院感科将协同医务科、药剂科规范围手术期抗菌药物的使用，以提高医疗质量确保患者身体健康。严格执行《细菌培检率管理方案》，力争把抗生素使用率控制在65%以内，培检率提高到45%。
七、加强对一次性医疗器械、器具和消毒药械的监督工作，杜绝使用无证或过期产品。
八、持续加强对医疗废物分类、包装、转运流程、交接登记及污水处理管理工作进行指导和督查。
九、持续加强医务人员手卫生管理，严格执行《医务人员手卫生规范》，大力推广手卫生在感染控制中重要地位的宣教与考核，提高手卫生依存性。把加强手卫生规范做为院感科质量控制的重点。
十、持续强化医院感染控制意识，完善管理制度及措施落实
各科室感控小组每季度召开感控会议一次，检查本科措施落实情况，并制定持续整改措施；院感委员会每半年召开一次例会，分析院感情况，提出控制和预防措施，总结经验，促进院感质控工作开展。院感科要督导并贯彻医院感染管理制度的落实。
十一、制定全院各类人员预防、控制医院感染管理、传染病防治等知识与技能培训、考核计划，抓好在职人员院感知识培训，全方位、大幅度控制医院感染的危险因素并在工作中组织实施。(有考核、有记录)培训率应≥90%，合格率≥90%。
以上各条管理均按《医院感染管理检查评分标准》执行。
总之，在医院感染管理委员会的指导和大力支持下，坚持科学发展观、以人为本，重点抓医院感染管理中各项措施的临床落实，依法管理医院感染预防与控制工作，防医院感染于未然。
建议：1、根据《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护条例》建议手术室、导管室各增添洗眼器一台。
2、根据《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》建议外二科、外五科设置单独整复间。
3、根据《内镜清洗消毒技术操作规范》建议内镜室增加胃镜数量，改建流程。
4、根据按照《医院消毒供应中心管理规范》等六项卫生行业标准，我院供应室按照先清洗后消毒的程序，还需配备相应的清洗设备。制定追溯制度，采用信息化管理。

                                            医院感染管理科
                                              2010-12-14

鬼才

81号

XXX 医院院感科2011 年工作计划

2011 年将围绕“患者安全”这个主题，结合三乙院感考核要求及省市院感质控中心相关要求，在分管院长及院感管理委员会的领导下，针对2010 年工作中存在的不足，继续完善院感管理持续质量改进工作及开展医院感染预防与控制的干预措施，具体计划及措施如下：

1、充分发挥院感管理三级网络作用。措施：每季至少召开一次院感委员会会议，遇紧急情况随时召开，分析院感监测及管理中的存在问题，提出改进措施，协调解决院感存在问题。院感科负责各项院感监测及管理工作并及时完成每季院感简讯，以便各部门及时掌握院感控制动态。加强科室院感管理小组在本科内院感防控中的作用，每年组织召开相关工作会议至少一次，要求科内至少每季开展院感知识培训；每月自查自纠，并有持续质量改进记录。

2、制定及改进院感相关标准操作规程（SOP）。措施：依据新法规结合医院实际持续修订或新增院感SOP，用来指导和规范日常工作，使院感工作有据可依。

3、全面开展并加强院感知识培训工作，严格准入制度。措施：制订院感培训计划，分全员、专科培训；有临床医技、护理、院感监控员、新员工岗前、进修人员、工勤人员等培训。有院感科专职人员与外请专家相结合的授课方式。从而更新并提高了全员院感控制意识。专职人员和重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室、口腔科）护士长要求积极参加感控相关知识培训。

4、严格执行手卫生规范，切实保障患者安全。措施：抽查医务人员手卫生依从性情况（明查与暗访相结合）、考核手卫生“六步法”程序的执行和知晓情况；抽查各科手卫生相关设备、设施配备情况；继续统计洗手液、手消毒剂、擦手纸的消耗量；继续完善监管记录、反馈资料，记录中需体现持续改进的内容，有具体改进的案例。

5、继续完善目标性监测工作。措施：不断完善呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染等目标性监测与干预措施。每周下病房至少三天，动态监控置管病人情况，与经管医护人员沟通掌握感染情况；查阅现病历，调查监测外科手术切口感染及抗菌药物合理使用情况，逐项填写各项院感调查内容。对监测数据进行统计分析、反馈、针对存在问题，提出改进措施。

6、继续开展院感病例、现患率等调查监测工作。如院感病例调查核实工作；病原学阳性病例监测；现患率调查等。措施：查阅院感病历，分析阳性指标，逐项填写内容；调查分析所有住院病人阳性病原学标本；查阅某天0-24 点期间的所有住院病人的院感发病情况及抗菌药物合理使用情况，逐项填写各项院感调查登记表、输入、统计分析、汇总反馈各项监测资料；及时掌握院感发生动态，发现医院感染流行趋势，督促整改。

7、重点科室、环节的院感管理。措施：结合“三乙”院感考核内容开展重点科室及重点环节的医院感染防控干预措施。突出重点，加强ICU、NICU、血透室、手术室、供应室等重点科室院感月度考核管理；并主要采用蹲点管理重点科室，注重现场督查和反馈、改进及追踪验证情况。防止院感暴发流行事件，防患于未燃。

8、多重耐药菌的监测与防控工作。措施：根据已制定的细菌耐药监测及预警机制方案；继续开展多重耐药菌监测，依据我院多重耐药菌防控制度及流程，现场督查ICU 等病区MRSA 等多重耐药菌感染或定植患者的消毒隔离、标识和防控措施落实情况。

9、参与抗菌药物合理使用管理。措施：调查4、10 月份出院病历的抗菌药物使用情况、并汇总分析上报省市院感质控中心；每月调查分析点评外科围手术期抗菌药物合理使用情况。

10、加强医务人员的职业安全管理。措施：宣教锐器伤职业暴露登记、处置流程等；及时输入锐器伤登记报告单，阶段分析调查锐器伤原因，提出改进措施，持续质量改进。

11、加强对医院废物管理及一次性医疗用品的督查工作。措施：定期或不定期地对医院废物分类、回收、暂存点管理、最终去向及各项登记进行督查；不定期地对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

12、提供各项院感管理咨询指导工作。措施：继续随时对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理、医务人员职业安全防护等提供咨询及指导工作。

13、完成其他工作。措施：随时根据预防医院感染和卫生学要求，对新建病房楼及各重点科室的建筑卫生学布局、流程、手卫生等基本设施提出合理化建议。随时完成上级部门及院领导交办的其他工作。

2011的院感管理工作将继续以“零宽容”的理念，密切围绕“患者安全”这个主题，切实开展医院感染的干预措施，降低院感发生率,为患者及医务人员提供安全医疗、安全环境而努力。

院感科

2010 年12 月31 日

鬼才

7号

2011年医院感染管理工作思路及计划

2011 年是我院迎评创优、打造精品名院的建设年，也是新大楼搬迁、实现超大型医院正常运行的关键年。为保证医疗质量和安全，针对2010 年我院感染管理工作中存在的不足及国家新颁布的法律法规要求，制订如下工作计划：

一、转变感控模式，进一步深化管理内涵

一是围绕医院中心工作，探索超大型医院感染管理运行模式，依托《医院感染管理监测及预警系统》将感控模式从回顾性向前瞻性转变。根据预警结果下科室查看落实感控措施；实现各种报告卡在线直报及医院感染知识在线培训，不断降低感染风险，保障患者安全；

二是以新大楼搬迁为契机，做好军队等级医院评审迎检准备。对照《军队医院感染管理考评细则》及等级医院感染评审指标，进一步规范手术室、消毒供应中心、产房、新生儿、ICU等重点部位感染管理措施；根据卫生部最新标准指南，及时更新规章制度，狠抓制度落实；

三是加大对医技及后勤科室的考核力度，制定《医技科室感染管理小组工作手册》，明确医技科室感染管理小组职责；加强对B超、放疗、病员灶、洗衣房、医疗废物、污水站等部位监管，尽量杜绝管理死角。

二、更新感控理念，进一步强化管理手段

一是在综合性监测的基础上加强目标性监测。计划与神经外科联合开展《神经外科气管切开患者下呼吸道感染目标性监测》、与手术室联合开展《胸腔外科手术部位医院感染目标性监测》、与检验科联合开展《MRSA及多重耐药鲍曼不动杆菌感染目标性监测》等项目，通过监测发现存在问题，为实施干预措施提供依据；

二是在减少盲目监测的基础上加强针对性监测。以循证医学为依据，降低普通科室环境卫生学监测频次、规范监测项目；加大洁净手术室、洁净ICU及其他重点部门高频接触物体表面、空气及手卫生监测力度，采用ATP监测仪实现对手卫生的实时督察；

三是注重终末质量的基础上加强环节质量监测。分步骤、有组织的实现全院消毒灭菌器械及用品的集中供应，完善外来手术器械的管理制度；重点加强内镜及手术器械、管腔器械清洗、消毒、灭菌质量的监管，严格消毒药械及一次性使用医疗器械、器具的资质准入。

三、拓宽感控视角，进一步提升管理水平

一是继续加强日常督导检查，做到月有计划，周有重点，日有巡查，切实掌握各科室医院感染发生情况，及时干预、控制和反馈；

二是继续推动手卫生、侵入性操作、多重耐药菌监控等重点工作，进一步推广危重患者半卧位、手术条件下置管、留置尿管定期做尿培养及术日备皮等VAP、CR-BSI、CR-UTI、SSI等预防措施；

三是继续加强各层次人员培训及考核，提高医务人员医院感染防控意识，完善职业防护机制，进行突发医院感染暴发事件演练。

四、提高感控意识，进一步规范合理用药

一是继续与微生物室密切配合，进行全院病原菌的耐药性监测，每季度汇总分析，为临床合理用药提供依据；发现多重耐药菌的流行趋势，指导相关科室做好预防与隔离；

二是参与药事管理委员会抗感染药物的管理工作，从围术期预防用药入手，通过检查反馈，逐步规范Ⅰ、Ⅱ级手术首次抗菌药物应用时间，缩短使用疗程；

三是积极加强病原学送检宣传，通过专题讲座、感控宣传周、下科培训等方式提高临床送检意识，将病原学送检率及预防用药规范性等指标纳入医护质量考核，提高临床重视程度。

医院感染管理科

二○一○年一月十日

鬼才

77号

2011年医院感染管理科工作计划

医院感染管理是一项全员、全方位、全过程的管理工作，同时又是评价一个医院医疗护理质量管理的重要标准，也是医院现代技术、设施管理的综合体现。抓好医院感染管理，监测与控制工作，对减少医院感染发生等有着极为重要的作用。根据卫生部及上海市医院感染管理质量控制中心要求，结合我院医院感染管理科综合目标管理责任书的特定目标，制定工作计划如下：

一、进一步明确由分管院长为主任的院内感染管理委员会的职责，定期召开院内感染管理委员会会议，讨论和研究院内感染管理工作中存在的问题，及时提出整改并制定制度。

二、完善ICU 病例院内感染前瞻性调查，确保监测全面性、填表完整性。监测重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率、呼吸机相关肺炎感染发生率、导尿管相关泌尿系统感染发生率，及时反馈给相关临床科室，分析原因，以降低院内感染发生率为目标讨论解决方案，提出改进措施。

三、每月翻看病史查院内感染病例报告准确率及漏报率，统计与手术相关医院感染发生率、新生儿患者医院感染发生率，各科室分类统计，将漏报率及填写准确率作为院内感染考核指标，开展手术部位感染监测及与血液透析相关干血液感染监测。

四、加强多重耐药菌管理与监测，与细菌室、临床科室密切配合，联合HIS 系统结合电子病历第一时间发现多重耐药菌病例，及时反馈临床医务人员，采取必要有效的措施以预防和控制多重耐药菌病例传播，以控制院感暴发。

五、每年的院感现患率调查，与临床科室通力协作，通过提前培训医干及各病区主治医、护士长，力争完整、准确地填写监测表，争取做到零漏报，全面完成现患率的调查工作。

六、加强重点科室的院感管理工作，如：ICU、急诊、手术室、产房、新生儿室、母婴同室、细菌室、门诊检验科、血透室、供应室、内窥镜室、口腔科等每月必查，每月汇总。每季度进行全院院感督查。

七、加强对全院性院内感染知识的培训，特别是对新职工、进修生和实习生的培训，提高和加强临床医生对院内感染工作重要性的认识。

八、与合理用药办公室、药剂科、细菌室合作，加强、规范围手术期抗菌素合理使用管理力度，完成对相关科室的围手术期抗菌素合理应用的定期督查、统计，制定细菌耐药监测及预警机制，每季度临床反馈。

九、做好医务人员职业暴露登记统计、追踪及年度汇总；按照市院感质控中心的要求对锐器伤及时、准确、规范地进行网络直报，加强医护人员职业暴露防护知识的培训，与护理部合作，通过规范操作行为及采取改进措施以减少职业暴露的发生。

十、加强医务人员手卫生依从性督查及管理，通过培训、电子屏、表演及改进标识等各种形式宣传手卫生的重要性。

十一、定期对医院进行全院性消毒隔离工作监督检查，有记录备查，强化医护人员消毒隔离，无菌操作概念。

十二、参与卫监所课题，逐步开展胃镜室戊二醛浓度动态监测工作，确保使用中的戊二醛浓度定量标准合格。

十三、按照《上海市一次使用医疗用品废弃物管理暂行办法》，加强对一次性医疗用品和消毒药械安全使用管理的把关，杜绝无证产品进入我院使用。所有医疗废物交有资质的处置单位统一回收处理，并做好记录。

十四、感染科每年召开两次以上科会，讨论、研究、制定、总结医院感染管理工作。根据上海市院内感染质量控制中心按卫生部《医院感染管理规范》的检查项目和要求进行考核，结果报院考核办与奖金挂钩，切实做好控制院内感染管理工作。

医院感染管理科

2011 年1 月

鬼才

69号

2011 年供应室工作计划

搬入新大楼后，启用新的环境和仪器设备已近一年，与各科的磨合也逐步合拍，供应室的面积和设备处于本市的前列，硬件设施逐步完善，卫生部消毒供应中心管理规范的逐步落实，虽然硬件上和建筑设计上有部分遗憾，但我们会在工作中适应环境，配合医院做好各项工作，迎接明年的三甲复评是工作中的重中之重，围绕本项工作重点明年将做好以下工作：

1、加强护理质量管理，提高工作质量；在护理部的领导下，配合医院全面开展集中化管理，准备接收外来器械及手术室器械，使各项管理工作符合院感，确保医疗安全，但外来器械和手术室物品的特殊性需要供应室护士进行学习和熟悉，并对工作流程进行改造，也对供应室护士专业知识提出了极高的要求，因供应室护士相对年龄较大，身体素质也相对虚弱，原先认为供应室是相对照顾岗位，现供应室的工作是脑力加体力，对护士的身体和专业素质提出了更高的要求，我们将配合院感科加强对各科室的自备包进行规范管理，逐步落实追溯系统的实施和完善，使科室及手术物品具有可追溯性，确保物品质量和符合国家标准。但此工作的开展又对护士的工作量和电脑操作要求提出了更高的要求，也会在科室做好培训和加强全院的协调工作，也需要临床科室的配合。将进一步加强护理工作流程的改进，特别是下收下送工作过程中的细节问题和车辆处置问题，使工作流程符合院感要求，希望院感科能协助配合解决。在工作中加强持续质量改进方式进行工作，使各项工作得到稳步持续改进，并要求全体护士一起参与到护理管理工作中来，健全和做好科室质量管理小组工作，使护士主动参与到护理管理工作中来，加强主人翁精神和科室团结性。继续健全和加强清洗质量和灭菌质量控制监测，加强法制观念，必须要做到的监测及记录必须要全面完善的记录，在确保病人医疗安全同时也保护自己，保障医院医疗质量，把好物品供应关。将进一步健全科室制度、职责和流程及应急预案，完善护士长文档和质量考核，按三甲标准做好各项工作。

2、加强服务意识，服务好临床科室：供应室的主旨就是保证质量和服务临床，服务临床尽量满足临床需求及时准确为临床提供保障，每季度发放满意度调查表征求意见和建议，作为科室持续改进工作的抓手，及时了解一次性物品的质量反馈，并及时解决问题，定期调查无菌物品质量，确保物品在使用中的完好性。积极配合科室开展新技术和新项目，在自己的岗位上奉献自己，并在服务好本院物品供应的基础上，尽量做好外需工作，与社区做好联系和提供服务，提高医院知名度和加强与社区的协作工作，为医院提高仪器、设备、场地的使用率，也为医院增加收入减少支出。科室也将加强物品领用及消耗管理，与财务科共同做好全成本核算，在科室注重工作量的统计，对临床科室做好成本控制，为临床科室做参谋，减少科室成本，为全成本控制做好我们的工作。

3、加强科室专科知识学习，提升专业素养：原有的观念是供应室是一个不需要特殊知识、简单、机械的工作科室，但新的仪器设备、新的管理要求、新的专科知识对供应室护士的提出了很高的要求，为此科室将每年派人参加消毒供应中心年会，学习新的知识和理论，完善科室的知识结构层次，安排每周二次业务学习，主要内容为护理制度、应急流程、专科知识、仪器设备操作保养等进行学习和考核，并将考核结果进行分析和改进，本年度的晨会学习提问内容以专科知识为主，将定时抽查科室人员学习情况，持续促进科室理论知识水平的持续提高，将按时参加医院和护理部安排的业务学习和知识讲座，完成在职人员医学继续教育。科室建立和健全护士的分级培训，按不同进入科室时间进行分级培训，适应科室的特殊性，科室也与护理部沟通，希望明年的轮转护士能到科室进行轮转培训，了解供应室工作流程和管理要求及与临床科室的协作关系，加强掌握无菌观念和器械清洗消毒灭菌知识和物品供应流程，为以后的临床工作打下扎实的基础功，并建立良好的观念。科室也将为护理部新护士的轮转培训作出自己的贡献。供应室的理论工作在最近几年快速的发展，在此基础上鼓励科室人员撰写论文，为提高自己的理论水平和专科知识得到验证，希望明年争取发表论文1-2 篇。

4、科室将以医院大局为重，配合医院和护理部开展各项工作，加强与临床各科联系，协调好与后勤各科的关系，团结全科人员，提高凝聚力，为医院的发展贡献自己的力量。努力为医院的美好明天添砖加瓦。

鬼才

68号

2011年医院感染管理工作重点

一、指导思想和工作思路

2011年医院的发展主题是“品质提升年”，提升医院核心竞争力及塑造医院良好形象将做为衡量各项工作的标准，院感科将结合医院现状，立足于进一步制度化、规范化我院院感管理工作，并通过对重点部门、重要环节的持续改进，推动全院的院感工作向前发展，为医院可持续发展奠定基础。

二、工作重点

（一）医院感染管理工作

1、定期召开我院科室院感管理小组会议，明确各阶段医院感染管理工作重点，并布置相应的工作任务，同时征集各小组在开展工作中遇到的各种问题，逐步予以解决。

2、每月下旬对全院各科室进行常规检查，认真分析、总结检查中发现的问题，提出整改意见，及时反馈至各科室，并督导整改。加强对重点科室、重点环节的管理与质量控制，做到定期检查与随时检查相结合。

3、加强生物安全管理与医院工作人员职业防护管理。

4、加强医疗废物处理的监管。

5、加强全院一次性使用医疗器械、器具和消毒药械的监管。

6、联合医务科、药剂科，制定切实可行的方案，规范临床科室的抗生素使用和耐药菌监测。

7、加强各内镜室操作人员的培训，规范清洗消毒操作、记录，确保操作人员证持证上岗。

8、定期（每季度）出刊《医院感染管理简讯》，对我院院感管理情况进行阶段性总结，对质控工作中发现的各种问题进行汇总、分析，提出明确的整改要求，对不及时进行整改或出现较大管理问题的科室及个人进行全院通报。

9、接受各级卫生行政部门的检查，并对检查中暴露的问题及时进行整改。

（二）医院感染监测工作

1、每月医院感染病例综合性监测；

2、每月重点科室环境监测；

3、特殊病原菌感染监测；

4、紫外线强度监测每年2次；

5、完成每年一次现患率调查并上报全国院感监测网。

（三）医院感染管理知识培训

1、制定全年医院感染管理知识培训计划，并按计划组织实施。

2、组织院感管理专职、兼职及相关人员参加各级院外院感培训会议、培训班学习。

（四）重点规划的专项工作：

重点项目一：

1、项目名称：目标性监测

2、项目意义：根据卫生部下发的卫生行业标准《医院感染监测规范》和《四川省综合医院评审标准》以及四川省医院感染控制中心要求，三级医院必须开展：手术部位感染的监测；新生儿病房医院感染监测；细菌耐药性监测。通过完善以上目标性监测，采取干预措施，降低手术部位感染和导管相关血流感染的发病率。

3、分阶段实施方案：

第一阶段：递交各项目标监测计划书。

第二阶段：对相关科室进行培训。

第三阶段：分次开展相关科室的目标监测。并逐步采取干预措施，如备皮、规范围手术期抗菌药物使用、深静脉导管穿刺的操作与消毒规范等。

重点项目二：

1、项目名称：手卫生运动

2、项目意义：手卫生是控制医院感染最经济最有效的措施，通过完善手卫生设施、大力推广手卫生的宣教与考核，达到全院医护人员人人掌握、人人过关。

3、分阶段实施方案：

第一阶段：下发《手卫生规范》资料。

第二阶段：检查各科室学习情况。

第三阶段：组织手卫生与医院感染相关知识考核。

重点项目三：

1、项目名称：改进侵入性操作流程

2、项目意义：通过循证医学证据制订我院的侵入性操作SOP，逐步规范我院与院感控制相关的侵入性操作。

3、分阶段实施方案：通过临床调查、组织座谈、初步制订、落实实施、收集反馈意见再改进的步骤，逐步形成一个成熟、细化的SOP。

重点项目四：

1、项目名称：工作人员职业暴露防治

2、目的意义：职业暴露已成为医院工作人员的重大伤害之一，通过加强职业暴露的监测，针对医院存在的薄弱环节进行整改，为我院工作人员创造一个安全的工作环境。

3、分阶段实施方案：

第一阶段：对全院职业暴露情况进行调查。

第二阶段：根据调查情况提出持续改进措施，并督导医务人员按规范进行操作。

第三阶段：进行宣传再教育。

第四阶段：阶段总结，为医院购置安全的医疗器械做好基础性工作。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医院感染管理科 2010-12-8

鬼才

65号

鬼才

34号

2011年工作计划

一、目标：

以创建全国百姓放心医院，巩固三甲创建成果， 持续质量改进为核心，切实保障医疗安全。

二、贯穿全年的基础性工作：

1、继续推行《消毒供应中心管理规范》等六项行业标准。

2、每月一次医院感染病例综合监测。

3、每月重点科室的环境卫生学监测及使用中消毒液、透析液、透析用水的监测。

4、每季质控检查及院感简报、传染病疫情简报。

5、生物安全管理，放射防护安全及医务人员职业安全管理。

6、重点科室医院感染的监测与控制。

7、医疗废物、一次性医疗用品的管理与监督。

8、健康教育及科普知识宣传。

9、妇幼保健及产后访视工作。

10、重点传染病的流行病学调查及传染病网络报告。

11、每季度传染病漏报率调查。

12、配合医务科、药剂科进行抗菌药物合理使用情况监测。

13、完成新进64排128层CT及核医学科搬迁后的预评、控评工作。

二、重点规划工作：

项目一；开展感控周活动

1、目的和意义；通过此次活动，掀起感控高潮，从而提高感染控制执行力。

2、实施方案；

（1）第一季度；精心策划感染周活动方案。争取得到院领导及相关职能部门及临床科室的支持。

（2）第二季度：5月份实施感控周活动。活动后进行总结评估。

项目二：举办X省继续医学教育活动

1、目的和意义：为提升XX市医务人员感染控制的理论水平，在工作中不断运用感染控制新理论、新方法，提高医务人员应对感染暴发事件等事件的应对处置能力。

2、实施方案：

（1）第一季度：精心策划教学活动方案，争取得到内江市卫生局及医院领导的支持，与医院科教科及公关部合作。

（2）第二季度：5月27日-5月29日举办培训活动，活动后进行总结评估。

项目三：完成省级科研项目鉴定

1、目的和意义；探讨可重复使用消毒物品保存时限的研究，为临床应用提供依据。

2、实施方案；

（1）第一季度：完成资料的统计分析，撰写论文。

（2）第二、三季度；做好省卫生厅科研项目的评审前的准备，迎接评审。

项目四：争取XX市医院感染质控中心在我院成立

1、目的和意义；以成立X市质控中心为动力，进一步提高我院感染控制水平及影响力。

2、实施方案；

（1）、一月份向XX市卫生局报送成立质控中心申请及方案，争取得到批复。

（2）、若申请得到批准，即挂牌和组织市级医疗机构医院感染专职人员开展相关活动。

项目五： ICU及外科手术切口的目标监测

1、目的意义：通过对ICU感染发病率、呼吸机相关性肺炎、血管相关性感染、泌尿道感染、对多重耐药菌感染及外科手术切口感染等的监测，及时采取干预措施，来降低ICU感染及外科手术切口感染率。

2、分阶段实施方案：

（1）第一季度：总结去年监测中存在的不足，调整监测方案及实施细则。

（2）第二、三季度：逐步完善监测，每月对监测资料进行统计分析，将调查结果分季度向ICU及外科医生反馈，并提出干预措施。

（3）第四季度：将全年资料进行统计分析，年终总结报告。

项目六：横断面<现患率>调查

1、目的意义：了解某一时点医院感染现患率、抗菌药物使用情况、病原学监测，与2010年进行对应分析，确定基线。

2、分阶段实施方案：

（1）第三季度制定现患率调查计划书。

（2）第四季度完全现患率调查及统计工作。

项目七：耐药菌监测

1、目的意义：为临床提供合理使用抗菌药物的循证依据，降低多重耐药菌的发生。

2、分阶段实施方案：

（1）院感科制定监测方案，与信息科、检验科共同建立耐药菌监测信息系统，完成时实监测。

（2）对监测信息进行分析，为临床提供合理化的建议，以书面的形式下发临床。

项目八：规范内镜中心管理

1、目的意义：规范内镜的消毒管理，保障就诊病人的医疗安全。

2、分阶段实施方案：

（1）第一季度争取购进上呼吸道及硬镜清洗设备各一套，并在医院领导及相关职能部门的支持配合下将医院所有内镜归入内镜中心管理。

（2）第二、三、四季度促使管理措施落实，加强检查。

项目九：继续推广手卫生

1、目的意义：手卫生是控制医院感染最有意义、最简单的措施之一。大力推广手卫生，不让手成为细菌传播的载体。

2、分阶段实施方案：

（1）第一季度：医院感染管理科以医院感染简迅（刊物）的方式宣传手卫生相关知识，提高医务人员手卫生依从性。

（2）开展手卫生依从性监测调查，并对监测资料进行分析，提出改进措施。

项目十：规范一次性物品证照管理

1、目的意义；根据《医院感染管理办法》，规范证照管理，切实保障医疗安全。

2、分阶段实施方案：

（1）一月份在院领导的组织下与设备科一道共同商议管理方案和管理流程，并将流程告之各生产或经销商，请按规定执行。

（2）实施过程中不断总结完善修定，督促检查。

医院感染管理科

2010.11.7

鬼才

28号

2011年感染管理科工作计划

2011年是我院“规范管理”年，为有效控制医院内感染的流行与暴发，本院继续认真贯彻执行《医院感染管理办法》、卫生部2009年12月1日实施的《医院消毒供应中心第一部分：管理规范》等6项卫生行业标准、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规以及部门规章。

根据自治区卫生厅的《X自治区医院评价标准（2008版）》、《X自治区X医中医医院评价标准考核细则（2010）》的要求，以提高医院感染管理质量、保障医疗安全为目标，感染管理科在院长的领导下、医院感染管理委员会的监督下、医院质控办的指导下认真履行职能，结合我院工作实际，特制定2011年医院感染管理工作计划：

一、做好院内感染各项监测工作：

1、控制院内感染率并减少漏报率：对临床科室强调医院感染监测的重要性，并做好前瞻性和回顾性监测。

2、按照规范开展目标性监测，如留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。

3、按照医疗机构监测规范对全院的空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌器械、消毒液等进行规范监测。

4、每季度将监测情况在简报上反馈，各科室针对存在问题提出控制措施，感染管理科指导实施。

二、与药械科协作完成对全院各类消毒药械、一次性使用医疗卫生用品的审核，并对其储存、使用及用后处理进行监督。

三、与护理部协作，加强消毒隔离管理。

1、每月开展消毒灭菌效果监测与评价，重点科室特殊情况加强监测。各项监测项目目标：空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%；使用中消毒液合格率100%；无菌器械保存合格率100％；灭菌物品合格率达100%。

2、按照卫生部的规定加强重点科室如内窥镜、口腔科、供应室、血液透析室、手术室、产房等的医院感染管理。

3、指导针灸康复各科室的布局及消毒隔离工作。

4、指导预检分诊处、发热门诊的科室布局及消毒隔离工作。

四、与旗卫生局卫生监督所联系，对使用中的紫外线灯管每半年监测一次照射强度。

五、将手卫生规范执行与职业暴露防护问题纳入本年度院感工作重点。

六、医院感染知识培训纳入本年度工作重点。

1、采取院内讲座形式进行全员培训；

2、试卷考核，强化医务人员的控感意识；

3、落实岗前培训、关键人员培训、突发事件应急培训及演练。

七、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。

八、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3-4例），实行医院感染暴发预警报告。积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生。

九、对发生医院内感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。24小时内完成逐级上报。

十、在医院质量控制办公室的指导下，参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，与医教科合作参与监督实施合理用药的规章制度。

十一、与预防保健科、医教科合作，对传染病的医院感染控制等工作提供指导并监督相关传染病制度的实施。

十二、定期自查，考核结果上报医院质量控制办公室。

十三、完成医院感染管理委员会或院长交办的其他工作。

2010年12月

鬼才

21号

2011年度医院感染管理工作计划

为进一步加强医院感染管理，不断提高医院感染管理的水平与能力，使我院的感染预防与控制工作不断科学化、制度化、规范化、确保医疗安全及医院目标任务的实现，根据医院感染管理相关法律法规、部令规章标准，《X省综合医院评审标准》（2010），结合我院感染管理实际现状、特点与规律，特制订2011年度工作计划。

1、围绕医院中心工作，开展等级医院评审自查自纠工作，作好迎检准备。首先认真学习领会评审标准的医院感染管理评审指标的内涵，细化分解医院感染相关指标项目，重点明确各科感染管理小组及科主任护士长职责。

2、召开医院感染管理委员会专题会议2-3次，遇有重要事宜及时召开。

3、修订并完善医院感染管理目标考核内容、处罚细则，实行医院感染管理小组科主任问责制、医院感染管理目标考核制，完善医院感染管理小组工作手册内容（要求写你所做的、做你所写的、检查其效果，纠正其不足）。

4、科室感染管理小组每周每月自查评估、院感科定期不定期进行医院感染管理质控等。

5、在ICU开展目标监测；外科系统开展手术病人手术部位感染发病率、外科医生感染发病专率的监测。

6、组织医院感染暴发演练1次。开展控感知识竞赛一次。

7、组织开展现患率调查1～2次。

8、药事委员会开展临床抗菌药物使用调查2次，对全院抗菌药物的应用进行指导、咨询，每季发布药事信息，指导医生合理用药。

9、进行医院感染知识技能培训2～5次（。选派专兼职人员数名参加国家级、省级、市级培训学习。

10、对新上岗人员进行知识培训2次（6月、11月）。

11、印发“医院动态感控专辑”4期，或通过院内网络、短信等将感控工作重点、危险因素监测、环境卫生学监测、全院各科常见致病菌耐药情况分析及用药指导意见等及时通报至各科室。

12、修订监测计划，按规范、标准每月、每季进行环境卫生学及消毒灭菌效果微生物监测。要求内容均按卫生部“规范”要求执行

13、设院级感染病例监测兼职医师、兼职护士各2名，配合院感办进行前瞻性监测与回顾性监测，外科手术部位、ICU目标监测，定时收集临床资料，及时掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性情况，为医院感染的控制，提供科学依据。

14、检验科负责医院感染病原菌的培养分离、药敏试验以及多重耐药菌监测，定植菌筛查，每季度发布全院细菌谱，发现多重耐药菌（MRSA、VRE、PDR-AB、PDR-PA、ESBLS）及时报告院感科。院感科对多重耐药菌感染控制工作进行指导。

15、规范供应室、手术室、ICU、新生儿室、口腔科、内镜室、

等重点部门管理。实现全院消毒供应中心消毒灭菌器械、器具用品的集中清洗消毒灭菌。

16、审核设备科购进的消毒药械及一次性使用无菌医疗器械、器具各种证件，做到进货渠道正规，齐全

17、完成等级评审院感相关工作，修订完善医院感染工作制度、标准操作规程（SOP）等。

18、完善职业暴露的防护措施，进行标准预防、防护用具、隔离的方法、紧急处理程序等教育与培训、为职业暴露的医务人员免费血清学追踪随访、疫苗预防接种。

星火

12号

2011年医院感染工作计划
原创   hucuizhen
一、        继续完善医院感染管理的各项法规、制度、职责、考核
标准，认真组织学习2009年颁布的四个规范、二个指南，逐步组织学习、落实实施。
二、年度内召开院内感染委员会会议2-3次，遇有特殊事宜及时召开。
三、年度内开展现患率调查一次。
四、开展手术切口、各种导管、目标性监测项目。
五、坚持每周下病区督促检查感染质量工作，每月进行汇总、分析、反馈、上报。
六、继续加强医护人员手卫生管理工作，逐步改善规范重点部门的洗手设施，使用速干手消毒液，年度内开展一次手卫生宣传周活动。
七、逐渐开展前瞻性监测工作，经常下病区对重点病人，重点环节检查督促，发现危险因素及时采取措施，达到预防控制的目的。
八、加强医疗污水，废物的管理，按着国家规范指定本院管理措施。
继续加强全院人员对感控、传染病管理知识的在职教育培训工作，对重点部门的骨干人员采取送出去培训，对全院人员继续组织定期办班培训，年度内组织一次院感知识竞赛活动。
九、坚持每季创办工作简报一期，年度内完成撰写1-2篇论文