2011年工作计划大赛评奖已揭晓！共有14位作者获得各种奖项，奖金288个金币！

缭绕

经过1个月的征集，我可喜地看到2011年工作计划大赛顺利完成了第一项赛程，总共收到了来自各级会员的原创的99份工作计划，还有版主们友情赞助的6份计划，当然，版主们是不参与比赛的！https://bbs.sific.com.cn/viewthread.php?tid=48345&highlight=
从这些认真的计划中我看到了，尽管很多时候我们左右为难，我们开展工作有重重阻力，可是我们依然对未来充满了希望，我们没有放弃努力！
在论坛这个大家庭，我们相拥在一起，互相鼓励，互相支持，携手共进，让我们施展才能的天地会越来越宽广！！
因为有大家的这份对工作的热情，所以，我觉得不管你的计划写得好不好，是不是最终都能实现，都应该得到50个金钱！
现在，更激动人心的第二项赛程开始了！为了体现评选的公正公平，也为了减轻我的工作量我希望各位都来做评委，精彩点评10分经验起，最高30分！
点评请说明XX号的计划，。。。。。。

点评期截止日期3月15日。

昊爱无限

回复 1# 缭绕


    11号作者用简洁明了的语句阐述了来年计划，计划覆盖了重点项目：多重耐药菌监测、ICU导管相关血流感染的目标监测、手术部位目标监测。而且在计划中充分体现了院感工作全院参与的精神：加强与检验科的合作，共同提高送检率；与医务科、护理部合作共同做好抗生素的管理。（如果加上药剂科是不是更好一些呢？毕竟那里有临床药师呀！）计划中还体现了作者日常工作的严谨性：摸索制定科学合理的院感考核量表。（该考核量表一定要切合本院实际，才能使考核工作落到实处）总之，11号作品体现了院感与时俱进、共同协作、科学严谨的作风。

怡之秋

感谢组织者。。。感谢参赛者。。。让我有机会学习到这么多优秀的内容。。。祝福获奖者！

鬼才

13号作品，该《工作计划》是来自一家三级医院的2011年医院感染管理科工作计划。该计划详略得当，管理工作归类清晰，重点突出，工作有目标性。特别值得赏识的是该计划把感染控制临床干预列入计划之中，对其他医院具有示范作用。但具体的操作措施没有体现出来，工作进度不明了。感控培训工作计划没有体现出来，这是不足之处。希望贵院能认真按该计划一项项落实感染控制措施，到年终定有收获的。

星火

1号


2011年医院感染管理处工作计划
2011年以“三项工作”为目标，以“等级医院评审”（2010版）要求为指南，提高我院医疗质量，保障医疗安全，并结合我院医院感染管理工作实际情况，制定如下计划。
一、继续完善制度建设，加强医院感染三级管理组织职责。
1、修订全院医院感染管理重点科室、重点部门的质量考核标准。该标准将以国家卫生部颁布的最新的法律、法规和技术规范为指南，结合我院实际情况制定适合我院的医院感染管理质量考核标准。
2、加强院感三级管理网络组织职责的落实。决策层（医院感染管理委员会）做好决策；监督指导层（感染管理处）为决策层当好参谋，为执行层提供技术指导；执行层（临床科室感染管理小组）应将法律、法规、技术规范、制度、措施等落到实处。
二、在开展全面综合性监测的基础上，继续开展目标性监测。
1、继续进行全院的感染发病率、漏报率监测及感染高危科室、高发部位、危险因素的监测。
2、加强对全院重点科室的环境卫生学监测：监测重点仍然为手术室、ICU、产房、骨科、新生儿室、供应室、血液透析室、输血科、烧伤科、换药室等重点科室、重点部门。
3、继续开展抗菌药物合理使用监测：继续开展抗菌药物使用率的监测，特别是围手术期抗菌药物合理使用的监测，并定期进行通报。
4、继续开展多重耐药菌的监测，并定期将监测结果反馈到临床，为临床经验性用药提供参考依据。
5、继续开展ICU患者插管相关感染的监测，包括动静脉置管血流感染、泌尿道插管尿路感染感染的监测。
6、新开展目标性监测2项，即新生儿感染监测和血液透析感染病例监测。
三、成立院感独立实验室。
为了更好、更快地为临床提供监测及反馈信息，降低医院感染发病率；也为了医院感染管理学科的发展，所以需要成立独立实验室。需要增加2名人员，一名检验专业人员，一名护理人员。
四、采用各种形式开展医院感染管理知识教育与培训，以提高各级各类工作人员的防控意识。
1、加强医院感染管理专职人员感染管理知识的培训，提高专业知识水平。
2、对新进人员进行医院感染基础知识、手卫生知识、医务人员的职业防护等知识的岗前培训，并进行理论和操作考试，合格后方可上岗。
3、选派重点科室和部门负责人3-5人参加全国的医院感染管理知识培训。
4、邀请全国知名感控专家来我院进行“多重耐药菌医院感染防控及治疗策略”专题学术讲座。
5、继续创办《医院感染管理通讯》2期，主要介绍医院感染监测情况、细菌分布情况、临床微生物、多重耐药菌及药敏结果、知识与信息等。
6、对重点科室、重点部门人员进行医院感染相关法律法规知识培训。
7、加强对兼职监控医生和监控护士的培训：培训内容为感染病例的诊断和报告、感染发病率和漏报率的监测、医院感染现患率调查方法、空气监测的方法及注意事项等。充分发挥监控医生和监控护士的作用，把医院感染控制关口前移。
五、根据“等级医院评审”（2010版）的要求，加大医院感染的监、控、管力度，按照国家相关法律、法规、技术规范及操作规程制定感染预防与控制措施，并认真督导、落实。
1.对医院感染及其危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出整改建议并指导实施。
2.继续加大检查、督导力度：每季度进行一次感染管理质量检查；定期和不定期对临床科室进行督查；深入内镜室、手术室、消毒供应中心、血液净化室、门诊部的重点科室进行督导；对存在的问题，下发书面整改通知书，限期整改。
3.要求医务人员严格执行《隔离技术规范》、《手卫生规范》、无菌技术操作规程等规范和规章，并进行督导管理。
4.临床科室、医院感染管理处须按《医院感染管理办法》要求时限及时向上级主管部门上报医院感染病例。特别是感染暴发流行及突发公共卫生事件的报告和处置要及时。
5.深入临床科室调研，对存在的问题，进行现场调查、分析，提出合理的整改方案，并协助落实。
6.各科室每月进行感染管理隐患排查，感染管理处将进行随机抽查，将感染管理的隐患消灭在萌芽状态中。
7.加强对各级各类工作人员执行手卫生的督导，改善手卫生设施，重点部门安装非手触式水龙头和干手设施，提高各级各类工作人员手卫生的依从性。
六、搬迁门诊手术室、产房、输血科，扩大新生儿室。
门诊手术室自运行以来，空气监测每月超标，为了保证内眼手术的安全，需要将现在的手术室（位于2楼）搬迁至10楼，输血科同时从2楼搬迁至10楼，与手术科室临近。为了拓展新生儿室医疗区将产房从8楼搬迁至10楼，使上述科室布局及流程更合理。
七、修订奖惩制度，加大奖惩力度。
修改2009年感染管理委员会制定的感染管理奖惩制度，加大奖惩力度。
1、感染病例不报或漏报的科室，处罚科室500元。因不报或漏报引起感染暴发的，追究当事人及科室负责人的责任。
2、环境卫生学监测：灭菌物品不合格，每份处罚科室200元；内镜内腔面微生物检测不合格，每份处罚科室200元；使用中消毒液和物表不合格，每份处罚科室100元；空气不合格，每份处罚科室100元，特殊情况（因建筑原因无法达到合格标准的）除外。当月兑现。
3、医院感染管理质量考核每季度一次，见一扣一，每一项处罚100元，季度兑现。
4、兼职监控医生和护士全年认真履行职责，成绩显著者，年终各奖励200元。
5、季度被评为感染管理优胜科室，各奖励500-1000元。
6、年终考评为感染管理优秀科室，各奖励2000元。
八、开展医院感染监控专题研究1项。



医院感染管理处
2011年1月5日

星火

2号


2011年医院感染管理工作计划

在医院整体工作的统一规划部署下，根据医院复审“二甲”工作目标和医院感染管理工作的要求，认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》、等法律法规。为加强医院感染管理的有效预防与控制，提高医疗质量，保证医疗安全，特制定医院2011年医院感染管理工作计划如下：

一、依法管理，进一步完善各项规章制度并层层落实。依据国家法律法规以及“二
甲”医院感染管理标准，结合我院实际，制定和完善我院感染管理的一系列规章制度，并加以逐项落实。

二、对照二级甲医院评审标准，进行一系列的迎评备查工作。做好评审资料的收集，并积极向院里提供医院感染管理方面合理化建议，汇报医院感染控制的动态，对医院新建方案提出合理化建议，并协同各部门做好医院感染管理的各项工作。

三、加强院感知识培训及加大宣传力度，提高全院职工的感控意识。有计划地对全院工作人员、新上岗人员、进修人员、实习学生、卫生员等医院感染知识的培训，使全体医护人员掌握预防和控制医院感染的基础知识和基本技能。

四、加强临床各科室及重点科室、重点环节的医院感染管理工作。对重点科室及重点环节进行全面监控，每月开展卫生学监测并汇总监测资料，争取做到监控一个科室规范一个科室。

五、逐步完善医院感染监测工作。在全面综合性监测的基础上开展目标性监测、现患率调查、对多重耐药菌感染的监测，提高医院感染患者病原生物学标本送检率。

六、加强对医疗废物的管理。加强院内医疗废物的分类收集、暂存、交接登记等各个环节的管理，以确保医疗废物不泄漏、不扩散、不污染环境。

七、高度重视医务人员手卫生及职业防护，加强医务人员的职业安全防护意识。

八、加强消毒药械及一次性医疗用品的管理。对购入消毒药械、一次性使用医疗用品的相关证件进行审核，对其储存使用及用后处理进行监督及管理。

九、加强传染病报告的管理及对传染病的医院感染控制工作提供指导。

十、积极参与抗菌药物临床应用的管理工作。

星火

3号




**市**区第二人民医院
关于印发《2011年医院感染管理工作计划》的通知

各科室：
　　预防和控制医院感染是保障医疗安全的一项非常重要的工作。2011年医院感染管理工作重点，继续围绕“持续改进质量、保障医疗安全”这个主题。重点抓好规章制度和工作措施的贯彻落实，按照卫生部《医院感染管理办法》，省卫生厅《综合医院评审标准（试行）》，持续改进医疗服务质量，保障医疗安全，结合我院《2011年医院管理工作计划》，特制定《2011年医院感染管理工作计划》现发给你们，请认真组织学习并贯彻执行。
   附：2011年医院感染管理工作计划

                           二○一○年十二月二十五日

主题词：医院     感染      管理        工作       计划
主  送：各科室
报  送：区疾控中心
**市**区第二人民医院         
  2011年1月28日印
(共印36份)

2011年医院感染管理工作计划

    一、主要工作目标和医院感染监控指标
    1、工作目标：保障医疗安全、持续改进医疗质量是医院管理的核心和永恒主题。坚持以病人为中心，继续贯彻执行卫生部颁布的卫生行业新标准、新规范，进一步落实《**省综合医院评审标准（试行）》，制定并完善医院感染防控标准和规范。本年度医院感染管理工作核心是：提高医院感染管理质量为目标，加强医务人员手卫生；加强医院的消毒与隔离措施的落实；加强耐药菌感染防控；加强合理使用抗菌药物以及新生儿病室、手术室、消毒供应中心等重点环节、重点流程、危险因素的干预措施，确保医疗安全。同时，不断加强人员培训，积极推进医院感染防控工作向标准化、规范化、科学化方向发展。
    2、医院感染监控指标：
  （1）医院感染率≤8%
  （2）医院无菌手术切口感染率≤0.5%
  （3）医院无菌手术切口甲级愈合率≥97%
  （4）医院感染漏报率≤20%
  （5）医疗器械消毒灭菌合格率100%
  （6）院内感染病人的病原菌及药敏试验送病检率≥50%
  （7）抗菌药物使用率力争控制在50%
    二、具体措施和管理办法
   （一）建立健全医院感染管理组织机构
根据卫生部颁布《医院感染管理办法》的规定，建立完善的医院感染管理组织体系即医院感染管理委员会，医院感染管理科，科室院感管理小组，三级网络化管理体系。强调组织管理和医院感染管理责任制，有明确的职责分工和管理权限。把医院感染管理纳入医院的医疗质量管理中的重要组成部分之一，进一步完善科学化的医院感染管理体系，采取相应管理措施，有效地提高医院感染管理控制水平。
院感委认真贯彻执行医院感染管理的法律、法规及技术规范，标准，履行职责定期和不定期召开相关工作会，总结上一阶段院感工作和下一步的工作重点，及时协调和解决有关院感管理方面的问题，对管理中存在的薄弱环节和管理缺陷及时修订控制方案，并组织实施、监督、追踪和评价。
（二）落实防控措施，完善医院感染管理核心制度
  根据卫生部颁发的《医院感染管理办法》、《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、卫生行业新标准以及有关法律、行政法规的规定和《**省综合医院评审标准（试行）》，在质量控制上狠抓院感核心制度的执行，制定切实可行的工作计划，完善各项院感管理规章制度及措施，并督导实施。
    1、提高临床医务人员对感染控制措施的执行力
    医院感染的预防与控制关键在执行力，提高医务人员对感染控制措施的依从性，包括对标准预防、抗菌药物合理应用的管理、耐药菌及多重耐药菌的控制、消毒、灭菌与隔离、手卫生等医院感染防控基本措施的执行力度，使医院感染达到有效控制。
2、贯彻落实医院感染控制预案
结合卫生部《医院感染暴发报告及处置管理规范》，制定了适用的“医院感染暴发报告及应急处置预案”，临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3-4例），实行医院感染暴发预警报告。积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生。具体内容详见《医院感染管理法律、法规、规范制度及职责汇编》。
3、严格执行院感管理核心制度
主要包括：重点部门（手术室、妇产科、口腔科、检验科、消毒供应中心、儿科病室、胃镜室）和重点部位医院感染预防与控制制度；医院感染病例监测、报告与控制制度；医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度；抗菌药物合理应用管理制度；医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度；消毒隔离制度；手卫生管理制度；生物安全管理制度；医务人员职业卫生防护制度；医院感染质量控制与考评制度等，具体内容详见《医院感染管理法律、法规、规范制度及职责汇编》
    （三）加强多重耐药菌医院感染监测控制
推广耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE），产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等的目标性监。制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，严格实施隔离措施。加强对医务人员的教育和培训，树立医务人员医院感染“零宽容”的理念，强化医务人员对多重耐药菌的医院感染控制工作的重视掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。
（四）加强医院感染管理监测和报告
    根据《医院感染管理办法》，《**省综合医院评审标准（试行）》规定，加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险；医院感染监测主要包括：目标性监测、医院感染暴发的监测、特殊病原菌和多重耐药菌监测、感染病例监测、抗菌药物使用的监测、医院感染重点部门的监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测，具体内容详见《2011年医院感染管理监测计划》。
（五）加强对各级各类人员院感知识培训，落实继教培训计划及实施方案
    加强医院感染管理法律、法规、规范、标准专业知识的培训，制定培训计划，使全体医护人员掌握预防和控制医院感染的基础知识和基本技能。具体内容详见《2011年医院感染管理教育培训计划实施方案》及“医护质量检查院感理论知识和技能考核安排表”。
加强医务人员手卫生工作，提高医务人员手卫生依从性。手卫生是预防和控制医院感染、保障患者和医务人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施，根据国家卫生部的《医务人员手卫生规范》的要求，努力促进手卫生设施的逐步改善，医院在每个诊室、每层病区（包括重点科室每个病室）均配置悬挂有速干手消毒剂，从而大大提高医务人员手卫生的自律性与依从性。
（六）继续加大管理督查，指导力度，责任层层落实
1、完善院、科两级管理，切实履行各级岗位职责
各科室在院感委领导下实行科主任、护士长负责制，负责本科的感控工作。科主任、护士长认真履行各级岗位职责，传达并落实医院感染管理核心制度，操作规范、标准，根据本科特点重点抓好医院感染基本环节和薄弱环节的质量控制管理，落实持续质量改进控制措施。各级职责详见《医院感染管理法律、法规、规范制度及职责汇编》。
    2、完善质量控制考核方案与反馈互动模式，及时反馈监控信息
进一步加强医院感防控力度，完善各科室每月质量考评标准，实行目标管理，严格执行不通知现场进行质量考核，当场以整改形式将不足之处反馈各科室，限期整改，控制跟踪；同时每月汇总各科考评，并在院内质量控制简报中将全院存在的共性及个性问题汇总小结反馈临床科室。
为把院感管理相关信息及时反馈各临床、医技科室，院感科每季度出一期院感监控信息反馈简报，总结每季度院感发病率、漏报率、抗生素使用调查分析、Ⅰ类手术切口感染率、医院抗菌素药物的敏感与耐药、病原菌检出阳性菌以及特殊G-杆菌和多重耐药菌在医院感染中的危险因素，针对性的制定控制措施。
（七）、加强重点部门和重点部位院感监控质量的管理，不断持续质量改进
1、进一步完善医院感染干预措施，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作。重点加强新生儿病房（暖箱）、妇产科、手术室、口腔科、胃镜室、检验科、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作，严格执行有关规章制度和操作规范。加大对院感质量管理的监控力度，加强对临床院感工作的督查指导。形成有方案、有目标、有措施、有评价、有反馈、有改进的环形质量管理体系，持续改进质量。具体考核办法见《2011年医院感染管理质量控制考核标准》。
2、开展一次现患率调查，以了解医院感染患病率、医院感染主要人群、危险因素、主要病原菌及抗菌药物的使用现状。
3、改善医院感染管理工作流程，在医院推广目标性监测方法。合理应用人力资源，加大重点科室的医院感染管理力度，制定重点部位的医院感染目标性监测及管理流程，重点部位医院感染预防控制标准操作规程（SOP），如预防呼吸机相关肺炎预防控制的（SOP）、预防导尿管相关尿路感染（SOP）、预防外科手术伤口感染（SOP）等。
4、继续加强重点科室、部门的医院感染管理，并纳入质控检查的内容。充分重视重点科室和部门各种侵入性操作如：内窥镜诊疗、人工呼吸机、麻醉机及其管道的应用和消毒、留置导尿、手术等都是导致院内感染的重要因素。重视消毒灭菌质量管理以及无菌操作技术、隔离技术的应用，进一步规范抗菌药物的应用，加强围手术期抗菌药物的合理使用，最大限度控制与减少医院感染的发生。
5、协助药剂科、医务科加强对临床抗菌药物合理应用监测管理，要求感染性疾病病员入院48小时内取标本做菌培加药物敏感试验。每季度对住院病历抗感染药物使用情况进行统计，根据本院病原菌特点和耐药现状，配合药事管理委员会，定期反馈结果，并根据病原体对抗菌药物的耐药情况规划全院抗菌药物应用，制定限用和轮换等措施，临床科室根据国家有关抗菌药物合理应用的指导原则和规范要求，合理使用抗感染药物。
    6、加强对法定传染病各个环节管理，制定有“医院感染暴发报告及应急处置预案”，医院感染属于法定传染病的，按照《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
7、监督检查一次性使用医疗卫生用品；一次性使用医疗器械、器具；消毒药械，相关证明进行审核，具体规范要求见2011年《院感质量控制考核标准（试行）》。
8、污水处理站专人管理，严格按照《医疗机构水污染物排放标准》进行排放，禁止未经消毒处理的废水直接排出外环境。
9、按照《医疗废物管理条例》等要求，制定医院医疗废弃物的管理规定，临床医技科室应遵照医院有关医疗废物处理的规定规范管置，暂存处有专人管理。专管人员每年体检一次并进行免疫预防接种，配备有专用的防护隔离设施。每季度将医院产生的医疗废物进行汇总及转运联单上报区卫生局。
10、按规定及时向各级监控网进行网络直报，上报院感监控报表及各种相关资料。
11、洗浆房的各种布类清洗符合《医院消毒技术规范》要求，按规定封闭运送，分池浸泡，先消毒后清洗，防止交叉感染。
12、继续加强消毒供应中心清洗、消毒、灭菌等各个质量环节的管理，严格按照《医院消毒供应中心WS310.1、2、3》标准执行。

星火

4号



2011年医院感染管理工作计划


在医院感染管理委员会领导下，加强医院感染管理，特别对重点科室、重点环节、重点部位加强监控，现结合我院医院感染管理工作实际，制订2011年医院感染管理工作计划：
一、完善各类医院感染会议制度。
1、2011年3月份、9月份召开医院感染管理委员会，遇有重要事宜及时召开。讨论医院感染管理工作中亟待解决的相关问题（抗生素合理使用、临床耐药菌的药敏监测等），形成会议决议，并在下一次的会议中记录落实情况。
2、各科室感染管理小组每月召开一次科室会议，分析和讨论科室感染管理工作存在的情况并向医院感控科提出问题,以待解决。
3、和相关科室签订安全责任书，明确职责。
二、继续加强对各级人员的宣传、培训、考核。
1、制定全院各类人员医院感染管理知识与技能培训、考核计划。通过集中讲课、网上授课、远程医学网等形式,掌握当前医院感染学发展动态,拓展知识面,更新观念,重视医院管理工作,充分认识医院感染的危害性。有考核、有记录、培训率应>90%，合格率>80%。详见附件：2011年培训计划表。
2、加强医务人员手卫生规范管理。改进手卫生设施（逐步推进使用洗手液及配备干手设施），加强手卫生考核力度，考核结果纳入科室考评。编印手卫生相关知识的画册，组织控感知识宣传周活动或知识竞赛一次，强化医务人员院感意识。
3、每季度第一个月编写一期“院感通讯”。与检验科协作开展多重耐药菌的监测；与药剂科协作对抗生素使用进行监测，每月对一个科室的抗生素使用进行重点监督，并将结果通过“院感通讯”传达到临床科室，以达到进一步规范我院抗生素的合理使用。
4、修改完善医院感染应知应会相关知识，编印成册，人手一册。以便医护人员可随时查阅，并定期组织全院医护人员进行学习考核，考核结果纳入科室考评。逐步在全院普及医院感染知识，全方位、大幅度降低医院感染的危险因素。
5、加强医院感染知识继续教育，组织专职人员每人外出参加相关知识的培训班一次，争取每人发表1-2篇院感论文。
6、希望在信息科指导下，完善医院感染控制软件，必要时外出到兄弟单位学习，使该软件应用到日常各项监测工作上，全面提高医院感染监测效率。
7、2011年8月举办一期医院感染培训班。
    三、加强医院感染的监测，监管。
1、每年至少进行一次全院医院感染现患率调查（2011年5月），到重点科室蹲点，及时、主动深入了解科室医院感染情况。
2、对ICU、神经外科ICU患者进行目标性监测，并将监测结果定期公布。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出措施并指导实施。
    3、医院感染管理科须对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对医院购入的此类用品审核的产品相关证件复印件进行保存。
    4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术、医疗废物管理等工作提供指导。
    5、加强对传染病疫情管量的监督与改进，每月汇总传染病疫情迟报情况，每季抽查传染病漏报情况，争取上半年迟报率与漏报率降低到1%以下，下半年实现零迟报与零漏报。设计临床传染病疫情报告预警提示，加强与部队基层的疫情信息沟通。
6、落实紫外线灯强度监测制度，每季度进行一次紫外线消毒效果监测，每半年进行一次全院紫外线灯强度监测。
7、每年对ICU、洁净手术室进行综合性能指标的检测。
8、每季度进行医院感染管理质量考核1次,将医院感染监测情况进行全院通报。
四、加强重点部门的医院感染管理制度落实、督导。
    1、加强供应室与重点部位的环境卫生学监测，进一步规范全院内镜等器械消毒灭菌处理，仍将手术室外来器械、内镜消毒灭菌效果监测纳入到2011年的监测重点。
2、对血液透析室的改建进行督导、审查。
3、严格落实重点部门与重点部位的监测制度，并实行监测反馈制度，拟设计监测结果反馈二联单，一联由感控科保存，另一联作为结果反馈由监测人员签字后发到科室，科室将其粘贴到《医院感染管理登记本》；希望通过这种书面的反馈形式，提高科室对监测结果的重视；落实紫外线灯强度监测制度，
4、重视与科室沟通,每季度到科室征求院感意见。
5、成立医院感染病例会诊小组，建立奖罚制度，促进控感制度的落实。
五、加强医务人员的职业防护。
1、严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生、手消毒规范，并强制管理。
    2、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而受感染。
3、进行医院感染暴发演练1次。
4、使用戊二醛薰柜的科室，给科室人员配备防护用品。
总之，在医院感染管理委员会的指导和支持下，重点抓医院感染管理中各项措施的临床落实，依法管理医院感染预防与控制工作，防医院感染于未然。
感染控制科

星火

5号



院感科2011年工作计划

在分管院长的领导下，以监测为技术，以管理为手段，以培训为支持，以“一切为临床，一切为病人”为宗旨，坚持预防为主的工作方针，围绕省、市质控中心、疾控中心的检查要求，以及医院总体工作目标，认真履行监测、指导、咨询及管理职能，制订2011年科室工作计划如下：
一、利用监测技术，预防和控制医院感染的发生
1、2011年1月1日开始使用北京民科医院感染监控管理系统软件。
根据市医院感染目标性监测运行实施方案的要求，制定我院的医院感染目标性监测运行实施方案。
监测项目：
⑴开展ICU医院感染目标性监测
⑵开展骨伤科手术部位医院感染目标性监测
⑶医院感染现患率调查（全市统一暂定10月份）
需要做的工作：⑴监测前的培训与教育；⑵制定调查程序与步骤；⑶目标性监测的实施；⑷资料的整理、分析、反馈；⑸推行有效干预方法，预防医院感染。
积极取得分管领导的支持，取得医务科及相关科室的配合，使干预措施能落到实处，从而不断提高医疗、护理质量。
2．规范骨伤科围手术期预防用药
结合手术部位医院感染目标性监测工作，做好骨伤科围手术期预防使用抗菌素情况反馈工作, 配合医务科做好围手术预防使用抗菌药物的管理工作，根据卫生部2009年38号文件精神， 进一步规范抗菌药物的应用，针对不合理使用情况，在分管院长的领导下,多科协作,做好宣传、干预，逐步规范，持续质量改进。
3、对多重耐药菌进行监测，落实感染控制措施。
进一步加强多重耐药菌感染的监测，以及时发现多重耐药菌的流行趋势，并指导相关科室做好多重耐药菌患者的护理与隔离，监督落实本院“多重耐药菌医院感染管理制度和控制流程”。
4、加强宣传与考核，促进全院各科室逐步提高病原菌的送检率；与微生物室密切配合，进行全院病原菌的耐药性分析，为临床合理用药提供依据，预防和控制院内多重耐药菌的流行。

5、加强院感病例的主动上报管理，各科主任要组织本科医生学习《医院感染诊断标准》，提高报卡意识。发现院感病例漏报每例罚100元。对医院感染的暴发流行以及社区流行性疾病保持高度的警惕，每周至少2次巡视病房，动态观察各科的医院感染情况，主动干预，杜绝恶性医院感染暴发流行事件的发生；
6、  进一步加强院内重点部门和重点科室环境卫生学监测（每季一次，必要时随时），按规范要求做好消毒灭菌效果监测工作。
7、每月、每季将监测资料汇总、分析反馈分管院长，相关部门和临床科室，每季将目标性监测资料直接网上传输上报市医院感染管理质控中心。
二、医院感染管理
1、与科主任签定医院感染与传染病管理安全责任状。
2．执行消毒隔离制度的监督
⑴关注重点科室（ICU、手术室、供应室、内镜室、妇产科、口腔科等）及各种侵入性操作如动静脉置管、呼吸机的应用、留置导尿、手术等。督促落实预防控制医院感染标准操作流程，降低感染风险，保障病人安全。
⑵大力推广“手卫生”的理念；检查和监测临床操作中洗手依从性，洗手液和手消毒剂的用量，定期评价并反馈；向院领导申请，推行使用医用洗手液、更换对医务人员手部刺激性小的快速手消毒剂，提高手消依从性。
⑶关注操作中正确处置使用后的锐器，定期分析和反馈锐器伤案例，加强培训。
⑷对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证件进行审核；对其储存、使用、及用后进行监督。
⑸加强医疗废物的储存转运等各环节的监督。
⑹督促后勤做好医院污水、污物的处理工作。
⑺关注外来器械的各环节质量以及手术器械的清洗质量。
4、定期组织召开院感三级网络会议，发挥临床医护人员的作用。
5、修订、完善、印发医院感染预防与控制标准操作规程（试行），做到人手一册（前题分管院长同意）。
6、积极关注医院门诊大楼的新建。
三、医院感染教育和理念的推广
1、强化对院感管理小组人员的培训教育。通过网络会议和院感专题讲座宣传推广医院感染新知识和新理念；对各科医院感染监控医护人员进行医院感染管理工作相关知识与技能培训，使其能够胜任新时期的医院感染监控工作。
2、做好对全体职工医院感染知识再教育工作。分批分类对不同岗位的员工进行医院感染控制知识如消毒隔离、职业防护、标本正确采集、细菌耐药监测和抗菌药物合理应用知识等专题讲座。
3、继续做好新上岗人员的医院感染管理和传染病管理基础教育工作。继续给每年新上岗的新职工、进修生、实习生进行医院感染、传染病知识的教育，培训后考试合格方可上岗。
4、加强专职人员自身建设，参加上级培训班，采取自学、科内组织学习，参加培训班、学术会议等，进一步拓展知识面。
5、建议把院感相关法律法规、基础知识列入医务科、护理部三基理论考试范畴，对院感知识的掌握将起到促进作用。
6、每季度编辑一期“医院感染简报”。下发临床科室。
四、传染病防治管理工作方面
1、做好发热门诊、预检分诊、肠道门诊的管理、做好流感样病例、不明原因的肺炎病例，以及肺结核的归口管理和送痰检工作。加强新生儿计划免疫工作的管理，加强检查、督促，做好网络直报工作等。
2、与医务科配合，做好传染病相关法律法规及重点传染病防治知识的全员培训工作。
五、其它
1、迎接上级部门各种检查
2、完成上级和领导下达的指令性任务
3、产房现有流程不符要求，改造流程图已上交院领导，如条件许可，协助做好流程规范改造工作。
4、关注肛肠科手术室搬迁的改造工作，使之符合院感要求。

医院感染管理科
2011年1月1日

星火

6号



2010年医院感染管理工作总结及2011年计划
2010年我院的医院感染管理工作，在院领导的关心支持下，在全院各部门的积极配合下，认真贯彻落实《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院感染管理的法律法规，以规范化、流程化管理为目标，强化环节质量管理和全员医院感染知识培训，严格质量监测及考核。具体总结如下：
一、认真做好医院感染监测工作：每季度进行一次物体表面、消毒液、空气、工作人员的手及医疗用品、器械的监测；每半年监测一次全院的紫外线灯管，低于70uw/cm2者，立即更换。
二、加强消毒灭菌管理工作，有效控制医院感染：
1．每月下科室检查指导：对消毒、隔离工作、手卫生、无菌操作、环境卫生和保洁卫生工作质量以及医疗废物管理等方面进行监督、检查和指导。
2．加强供应室的管理：积极与院领导沟通协调，对供应室进行改造，配备人员及相关设备；各科室取消戊二醛浸泡器械，配备清创包及换药剪刀，避免交叉感染；全院（除手术室外）所有复用器械均集中到供应室清洗、消毒、灭菌，以保证质量。
三、加强医疗废物的管理：根据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及市卫生监督局的要求，建立、健全相关的规章制度，定期督查医疗废物分类收集及消毒处理情况，监督管理使用后的一次性医疗用品的毁型、消毒、回收焚烧处理等工作。
四、医院感染管理知识培训：对新进人员进行岗前培训，对全院医务人员分层次进行医院感染知识的培训，提高全院职工的院感意识。
五、全面贯彻执行《医院感染管理制度》，使医院感染管理工作走上科学化、规范化管理。
六、存在的不足：结合我院实际情况，明年应着重抓好以下工作：
1、加强对医师的培训工作，做好医院感染病例监测上报工作及医院感染病例漏报调查工作。
2、严格执行抗菌药物合理应用管理制度,提高感染病例的病原学送检率，根据药敏试验结果指导临床合理使用抗菌药物，减少经验用药。
3、高度重视医护人员的职业防护问题，加强手卫生的教育，配备相应的防护设备。
4、加强医疗废物的管理，配备医疗废物转运车、桶，医疗废物专用包装袋、锐器盒等。
5、加强清洁工的管理，配备清洁间或清洁车，切实做到扫床一床一巾，抹布一桌一巾，拖把一间病房一把，避免交叉感染。
6、加强检验室的建设（细菌室），能常规开展细菌培养。
7、依法执业，加强无执业资格人员的管理。
8、由于人员变动，需重新调整医院感染管理委员会及临床科室监控小组。
9、根据市卫生监督局的要求，重新制定医院感染规章制度，并编订成册，以便科室使用。

                                                   
控    感    办
                                                     

二0一一年一月十一日

星火

8号



2011年医院感染管理科
工作计划

一、紧紧围绕“二甲”复审，全面提升我院院感管理能力建设，充分发挥院感委员会的组织领导能力，积极依靠临床科室的“感控小组”的前哨效能的发挥，真正实现“医院感染控制，人人参与”的目标。比对《河南省第二周期医院评审即综合评审标准》，认真查漏补缺，完善相关资料和记录，力争在等级复审中取得较好的成绩。
一、        积极稳妥推进目标监测，加强感染病例的监管。
目标监测是二级医院等级评审中，院感必查项目，是二级医院创建必须准备的资料之一，我科本年度着重抓紧抓好呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关性感染、导尿管相关尿路感染目标性监测；多重耐药菌及非结核分枝杆菌的感染病人管理工作，把好消毒隔离关，预防院内交叉感染，严防感染暴发事件的发生。
预计2010年4月或8月份开展医院感染现患率调查工作。
三、加强医院人员培训，提高感染控制意识。
每年进行两次全员感染知识培训，分期分批有计划进行（已制定详细分类培训记划），有新进人员另行按排培训学习时间。如有新的规范及要求时及时组织传达实施。各临床科室必须高度重视院感病例报告制度，要树立对突发特殊感染的敏感意识，要做到及时报告。
四、重点部门、科室的医院感染管理。
1、手术室、消毒供应室、口腔科、重症监护室、产房、内镜室、血液透析室、输血科、检验科、麻醉科、感染疾病科等科室，要针对科室特点，作好院感防控相关工作。特别是重症医学科要明确呼吸相关肺炎、泌尿道相关感染、导管相关血流感染以及切口相关感染的具体的控制措施的实施。特别是侵入性操作的消毒灭菌工作及器械的清洗灭菌工作。
2、口腔科、检验科、消毒供应室、血透室、内镜室等重点科室要作好人员职业防护，防护用品到位，在临床工作中加强落实，
五、对外来器械的管理
与器械科、手术室、供应室以及使用外来器械的临床科室共同遵循外来器械、器具的管理规范。
六、感染管理科，制定详细的工作计划，有利工作进一步的开展。感染管理科工作按排：每周一下为监床科室各科督导检查感染病历上报情况，堵塞感染病例漏情况，有感染病例上报时当天进行感染病例的调查工作；每月20—25日定为重点科室环境卫生学监测时间；每月25-30日为临床科室及各重点科室质量检查时间；每月1-5日为科室汇总监测资料、反馈质量检查结果，总结上报感染病报表等工作，其它时间作为目标性病例监测时间。
七、配合上级主管部门对我院的督导检查工作。
八、及时完成领导交办的临时性工作任务。
九、强化感染管理人员自身学习，提高感染病历筛查能力及管理水平。
十、加强医疗废物的监管。


2010-12-28

星火

9号

2011年医院感染管理工作计划
    以医院评审晋级为契机，以规范标准为依据，以严抓细查勤促为手段，促进医院感染管理工作迈上新台阶，院感科制定了2011年医院感染管理工作计划如下：
一、明确责任，充分发挥医院感染管理小组及监控员作用：
1、根据实际情况、人员变动及工作需要，对部分感染管理小组、科室院感监控员进行调整，向院方申请院感监控员津贴每月50元；每季度组织召开监控员会议及院感知识培训，总结近期工作，反馈存在问题，进行院感知识培训，并强化职责，提高院感监控员参与院感管理的意识。
2、每年召开1-2次医院感染管理委员会，若遇有特殊情况或重大问题，随时召开。
充分利用院周会时机，反馈医院感染率、环境卫生学监测、抗菌素使用情况、病原学送检、传染病上报等监测结果，分析医院感染管理工作中存在的不足和问题，提出改进要求，并跟踪改进情况。
3、认真落实科室医院感染控制计划。院感科对科室监控员工作进行培训、指导、检查。
二、采取多措施加强医院感染监控管理：
1、认真学习领会卫生部颁布的各项规范、标准，并不断更新完善规章制度，下发科室学习落实。
2、日常检查管理常抓不懈，融入PDCA管理法，持续质量改进。
专职人员实行走动式管理，每周主动深入临床一线对住院病人、与院感相关的工作流程、侵入性操作、规章制度落实情况等随机、随时的检查、监测、指导、督促，及早发现高危感染因素、日常工作中存在的问题及薄弱环节，并及时采取干预措施，经常跟踪改进效果。与护理部配合，利用护士长夜查房机会，对夜间无菌操作及消毒隔离制度落实等进行抽查。
3、实行目标化管理，加大医院感染、耐药菌监测及抗菌素使用的监控管理力度：
1）科室发生医院感染病例时，及时填报《医院感染病例报告卡》，监控员医生负责监督检查本科室医院感染病例的上报，并做好登记。
2）院感部加强医院感染日常监测，重视床边监测：
（1）对手术、危重、侵入性操作、发热等高危人群到科室进行重点监控，及时发现引起医院感染的薄弱环节，及早发现医院感染迹象，减少漏报，同时做好指导，加强消毒隔离工作，降低医院感染病例的发生。
（2）每月汇总计算出医院感染率、感染部位等，并对医院感染病例进行分析。每月向全院通报医院感染发生率及漏报率。
3）计划于8月下旬组织开展一次医院感染现患率（横断面）调查，了解我院现患率情况。
4）从日常监测中及时发现医院感染暴发苗头，如，若在一段时间内出现多例手术切口感染或同一病原体感染病例，科室要及时上报，认真查找原因，立即采取措施控制感染蔓延。
2、抗生素使用情况监测：凡使用抗生素的病人必须填写《抗生素使用登记表》，项目填写齐全，如疾病诊断等；监控员医生经常检查督促抗生素使用登记情况。院感科每季度汇总统计各科室及全院抗生素使用率、联合用药、抗生素种类、使用天数等，并每月在网上公布。
3、加强耐药菌的监测管理：与检验科配合认真做好耐药菌检测工作，定期汇总反馈我院耐药菌株及耐药情况。凡发现耐药菌病人按规定进行隔离，在床头及病历上挂相应隔离标示，认真落实预防隔离措施。
4、医院消毒与灭菌效果的监测：院感科对重点区域及重点部门的环境、消毒灭菌物品及使用中消毒剂等实施动态监测，及时发现工作中存在的薄弱环节。对未达标的项目，与科室共同分析原因，采取有效措施改进，并作为下次重点监测对象，直到达标。
4、加强特殊部门及重点区域的医院感染监控管理工作：
1）对医院手术室、产房、重症监护室、新生儿室、供应室等部门的医院感染控制工作，并列为重点监控。
①按照制定的医院感染管理要求及考核标准每月进行考核评分；平常随时抽查，发现问题，及时提出改进要求，并跟踪改进。③每月进行细菌学监测；④科室切实做好消毒隔离工作，科室监控员每周自查，做好质控记录及相关登记。
2）加强重点部门及区域的医院感染控制工作：如治疗室、换药室、注射室、门急诊、腔镜室、口腔科、检验科、洗衣房等科室的医院感染管理，依据医院感染管理制度，加强管理，做好消毒隔离工作，并定期抽查监测。
三、加强对医务人员院感知识培训：
1、制定全院医院感染培训计划；培训对象全院医务人员、清洁工、洗衣工等后勤人员。
2、培训办法：全员集中培训（按医院感染培训计划实施）、科室组织小讲课，院感科人员到科室针对性的培训；下发规范文件自学或科室组织学习；送出去参加院感培训。
3、10月份对全院员工进行医院感染知识考试，考试采取闭卷。成绩上网公布，优秀者奖励，不及格者处罚。
5、对新上岗的医务人员进行医院感染知识及规章制度的培训。
6、医院感染专职人员参加规范培训，持证上岗。
五、继续做好医院员工职业暴露的防护管理：
六、加强《医院医疗废物》的管理：
1、组织全院员工学习《医疗废物管理条例》，了解医疗废物的分类、收集、储存及处置程序。对从事医疗废物收集、运送、处置的相关人员和管理人员进行相关法律、安全防护等知识的培训，并指导、检查其工作。
3、加强医疗废物的管理：对医疗废物和生活垃圾管理明确职责，按管理流程一要认真做好医疗废物分类、运送、存放；二要做好医疗废物称重、交接；三锁好医疗废物房门窗防止流失。
七、重视医院感染资料的收集、汇总、统计工作。定期以向临床公布检查、监测结果及医院感染管理信息。
以上是2011年医院感染管理工作计划，院感科在院长及职能部门的领导下，在各科室、各部门的大力支持下，努力实施该计划，在实施过程中不断补充完善，并对不合理成分进行调整、修改。同时敬请各级领导及医院员工提出建议、意见，不断完善。
                  






          医院感染管理科
2011年1月31日

星火

10号

二零一一年工作计划

一、贯穿全年的基础性工作
1、进一步贯彻落实卫生部2009年颁布的六个卫生行业标准（《医院消毒供应中心  第一部分：管理规范》、《医院消毒供应中心  第二部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心  第三部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》、《医院隔离技术规范》、《医院感染监测规范》、《医务人员手卫生规范》）。
2、培训教育工作：医院感染管理工作贯穿于医疗活动的全过程，是每位工作人员、每个工作环节、工作流程共同完成的有利于病人、工作人员和医疗环境的大事，是提高医疗质量，保障医疗安全的基础和前提。这项工作涉及到全院各科室、各部门的工作人员，不仅涉及到医、药、护、技人员，还涉及到工勤人员。要搞好医院感染管理，提升医院感染管理的深度和广度，首先要做的工作就是增强全员医院感染防控意识，使“预防为主”的理念深入人心，了解医院感染相关的法律、法规和规范，掌握预防和控制医院感染的基本知识和技能。具体实施方法是：制定详细的培训计划，并按计划逐项落实。1）、每季度自办《医院感染管理通讯》一期，以书面形式向医务人员宣传国家的法律、法规，通报国内外传染病和医院感染防控各种动态信息，共享好的方法和经验。2）、加强业务学习和能力建设：每周一下午为业务学习时间，通过共同学习或自学，不断提高业务素质和管理技能，适应新形式下医院感染管理知识和技能的需求。3）、举办各类讲座和培训班，分期分批对各类人员有针对性的进行培训。（1）全院职工年内集中培训1-2次；个别重点科室上门培训，使培训的针对性更强，效果更好；（2）参加全国、省卫生厅和专业学会的学术年会及短期培训班2-4次，接受正规的专业培训和知识更新；（3）科室医院感染监控人员集中培训2次，（4）新上岗和实习、进修人员要求全部参加岗前培训，考试合格后颁发合格证方可进入临床科室工作；（5）工勤人员根据工作需要，进行深入浅出的相关培训。希望通过对各级、各类工作人员采取不同形式和方法的培训，达到使全院工作人员提高认识，掌握技能的目标，并能够在实际工作中恪守职业道德，自觉遵守各种规章制度和操作规程，共同做好我院的医院感染防控工作，达到降低医院感染发病率，降低医疗费用，提高医疗质量，保障医疗安全，提升医院知名度的综合目标。
3、在持续改进医院感染管理质量上想新办法，下大工夫，细化医院感染管理质量评价标准和体系：根据省卫生厅《xx省医院感染管理质量考核评价标准》的具体要求，补充、修订和细化我院各科室医院感染管理质量考评标准，做到医院感染管理工作有计划、有安排、有方案、有反馈。每周定期和不定期对各科室进行有关医院感染管理规章制度和技术规范执行情况的督导检查。如重点科室的医院感染管理质量、重点部位的医院感染控制措施、医务人员手卫生、医院感染病例监测、诊疗环境、无菌技术操作、消毒隔离技术、一次性使用无菌医疗用品、医疗废物分类管理等进行监督检查，发现问题现场指导，督促整改。并达到医院感染管理质量的持续改进和逐步提高，形成良性循环，做到月总结、季反馈、年评估。
4、进一步加强和细化一次性使用无菌医疗用品和消毒药械的证件审核工作。
5、配合医务科、药剂科和临床科室做好抗感染药物使用的管理工作，进一步提高医院感染病例的病原学诊断送检率，力争在今年使病原学诊断有所提高，逐步达到使临床医师能够依据病原学诊断和药敏结果有针对性的使用抗感染药物，使抗感染药物的使用更加合理、有效、经济。
6、加强对层流洁净手术部、心导管室、重症监护病房、消毒供应中心、口腔科门诊等
重点部门的各项日常管理。
7、医院感染监测工作：1）、医院感染病例监测；2）、医院感染现患率调查；3）、环境卫生学监测；4）、消毒灭菌效果监测；5）、多重耐药菌监测；6）、医院感染暴发监测；7）目标性监测；8）使用中消毒剂监测；9）、医院感染漏报率监测等。
8、指导、监督医疗废物管理工作。
9、医院感染信息向质控部的报送工作。
10、完成上级部门和医院布置的各项应急和临时性工作。
二、重点规划的工作
1、本年度的“三级甲等”医院复审工作。
2、加强与医务科、护理部、及临床、医技、后勤等科室的合作，提高全院医务人员参与医院感染管理的意识，并落实到每项工作中。
3、继续加强医务人员手卫生管理，大力推广手卫生在感染控制中重要性的宣教，提高手卫生依从性。
4、继续实施ICU的目标性监测，加强消毒隔离的指导工作，强化呼吸机的管理，加强三种导管的感染防控干预；；
5、根据国家相关法律、法规、指南和标准，并结合我院具体情况，制定一些科学性、规范性、实用性、可操作性强的SOP文件，指导医务人员感染控制的具体操作，对以往的不规范行为进行干预，逐步过度到由结果控制到过程控制的良性循环轨道。
6、加强对重点科室的医院感染管理，重点科室实行责任人负责制，各项操作严格按规范执行，医院感染管理科不定期进行指导和督查。
7、落实卫生部颁布的《外科手术部位感染预防与控制技术指南》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》等技术指南。
8、参与新建医技楼的建筑布局和感染防控流程设计工作，尤其是消毒供应中心的建筑布局和流程设计工作。
9、积极创造条件，组织一次“医院感染控制周”活动。
10、积极创造条件，争取早日实现医院感染管理工作的计算机信息化管理。

医院感染管理科
二零一一年一月

星火

11号

二O一一年度医院感染管理工作计划

为进一步搞好医院感染管理工作，保障医疗安全，认真落实《医院感染管理办法》，确保三级医院的评选工作顺利通过。明年主要完成以下几项工作，具体计划如下：
1、        明年计划召开医院感染管理委员会会议2次，遇有重要事宜及时召开。
2、继续加强医院感染管理的岗前培训工作，确保岗前培训合格率达到100%。
3、加强化验室多重耐药菌的反馈机制，加强多重耐药菌的报告、处理流程，防止多重耐药菌的交叉感染。
4、开展ICU导管相关性感染的目标性监测，降低ICU导管相关性感染的发生率。
5、摸索制定科学合理的院感年度考核量表。
6、继续加强消毒药械及一次性医疗用品的索证管理。
7、指导监督医疗废物分类、回收、消毒、移交的管理工作，防止意外流失、泄露、扩散。
8、积极配合医务处、护理部，加强围手术期抗生素的管理。
9、加强手术部位感染的目标性监测工作，降低手术切口感染率。
10、与检验科合作，共同对抗菌药物使用前标本送检情况进行监督、宣教，共同提高标本送检率。





   

                                       
                                               医院感染办公室
                                                2011年1月2日

鬼才

98号

二O一一年医院感染管理工作计划

在新的一年里，紧跟医院发展的步伐，在分管院长的领导下，以监测为技术，以管理为手段，以培训为支持，以“一切为临床，一切为病人”为宗旨， 认真开展医院感染管理工作。根据卫生部《医院感染管理办法》、“医疗质量万里行”活动及《四川省综合医院评审标准》等的要求，以提高我院医院感染管理质量为目标，认真履行业务指导及管理职能，保障医疗安全，制订2010 年科室工作计划如下：

一、认真贯彻执行国家、卫生部有关院感管理的相关法律、法规和规范不断完善管理制度及控制措施，规范院感防控操作流程，并督促落实，有效控制医院内感染的流行与暴发。

二、重点关注过程的监测，持续质量改进

督促、指导科室院感控制小组定期开展活动；不定期深入科室指导、检查医院感染管理规章制度、控制措施的执行情况，每季度对全院医院感染管理质量进行全面检查，对发现问题立即指出，下发整改意见书，限时整改；检查情况向全院通报，并将纳入考核，与科室绩效工资挂钩

三、医院感染病例监测

1、开展目标性监测：继续开展综合ICU、脑外科和胸外科医院感染目标监测，新开展手术部位感染监测，以了解高危人群、高发部位的医院感染及相关因素，为预防、控制提供科学依据。

2、组织开展一次现患率调查（二季度或三季度进行），了解我院医院感染的基本情况，对医院感染控制工作进行评价，了解抗菌药物使用的状况。

3、通过每天下科室收取医院感染报告卡并进行核实，结合查阅运行病历，以便及时了解我院医院感染发病情况及流行趋势，积极采取有效的控制措施，防止医院感染流行、暴发事件发生。

4、开展医院感染的漏报调查，调查样本量（出院病历）不少于每年监测人数的10％。

四、消毒灭菌效果及环境卫生学监测

1、每月对灭菌物品及灭菌剂进行生物学监测。

2、每季度对手术室、监护室、产房、新生儿病房、血透室等重点部门进行空气、物体表面的环境卫生学监测；开展重点部门环境定植菌监测。

3、每季度对消毒效果、消毒剂、重点部门卫生手和外科手消毒进行生物学监测。

对消毒灭菌效果及环境卫生学监测不合格者及时电话通知并以书面形式反馈给相关科室，查找原因，提出改进措施，直至监测合格。

4、督促全院开展消毒剂、消毒器、灭菌器化学、生物学监测。

五、继续开展细菌耐药性监测

1、每季度汇同检验科对临床送检的培养标本进行菌株及耐药率统计，下发到临床各科室，为医生选用抗菌素作参考。

2、对有多重耐药菌感染病例的科室，立即到科室指导落实消毒、隔离，随时检查措施落实情况，避免了多重耐药菌引起的交叉。

六、对发生医院内感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。按规定逐级上报。

七、各项监测指标

院感率控制在10%以下，一类手术切口感染率低于1.5%。空气、医务人员手、物体表面、使用中消毒液等，监测结果达标，医疗器械消毒灭菌合格率达100%。

八、每季度对医院感染监测资料、全院致病菌分布统计及抗菌药物耐药性进行汇总、分析，书写成“医院感染管理信息”向院长和医院感染管理委员会汇报，并向全院医务人员反馈，如有特殊情况及时汇报和反馈；按时向省医院感染质量控制中心上报监测资料。

九、供应室、手术室、ICU、血透室、内镜室、新生儿病室、导管室等重点科室仍然是院感染监控的重点。

十、将手卫生依从性与职业暴露防护问题纳入本年度院感工作重点。指导医务人员做好职业卫生防护。加强手卫生制度的落实，提高医务人员手卫生依从性。

十一、医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取请专家及院内讲座等形式进行全员培训，提高医务人员医院感染防范意识，专职人员每人外出参观、学习，更新知识。

十二、对一次性使用医疗用品、消毒药械采购前进行有效证件审核、建档。

十三、严格执行《医疗废物管理条例》，进一步加强对医疗废物管理的监督、检查、指导，汇同总务科对医疗废物、污水做到无害化处理。

十四、完成上级下达的各项指令性工作。

十五、积极开展科研活动，撰写论文。

医院感染管理科

2010年11月

鬼才

97号


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鬼才

96号
2011年医院感染管理工作计划
一、重点规划的工作
1、三级医院创建中医院感染管理工作；
2、开展导尿管相关感染的目标性监测；
3、制定预防与控制医院感染标准操作规程6-8 个；
4、组织完成2011 年医院感染现患率调查；
5、拟与团委联合举办“医院感染控制周”系列宣传活动。
6、继续完善全院的医疗器械集中清洗、消毒及灭菌工作，规范外来器械消毒灭菌管理流程。
二、持续开展的基础性工作
1、每季度的医院感染管理委员会会议；
2、每月医院感染病例的综合性监测，编写监测报告每季内网反馈。
3、每月的重点科室院感督导及各科室院感检查；
4、继续中心ICU、脑外ICU 医院感染目标性监测；
5、医院感染知识培训（4-6 次/年）；
6、参与抗菌药物合理使用监测及规范围手术期抗菌药物合理使用；
7、多重耐药菌医院感染防控指导；
8、医疗废物的管理与监督。
感染管理科
2010 年12 月16 日

鬼才

95号
2011 年感染管理工作计划
医院感染管理工作在2010 年将继续在医院领导的正确领导下做好各项医院感染管理工作。具体计划如下：
一、组织管理
1、根据实际情况不断完善、健全医院感染管理的三级组织。按时召开医院感染管理委员会会议。
2、结合上级卫生行政部门以及医院感染管理的实际要求，制定相应的医院感染管理规章制度及操作流程。
3、配合医务、护理部门开展医务人员的医院感染知识培训等工作。
二、教育与培训
1、安排院感科专职人员及各科监控医生及护士参加省级及以上部门的医院感染相关培训1~2 次，以提高医院感染防控的业务水平。
2、每季度安排1~2 次有针对性的对医务人员、重点部门人员、清洁工等不同工种的相关培训。计划见附件。
3、每次培训后对培训工作进行评价，以达到持续改进的效果。
三、监测、报告及反馈
1、制定切实可行的医院感染监测计划，根据发现的问题进行目标性监测。条件许可的情况下进行一次现患率调查。
2、监测情况每6 个月进行分析反馈及向医院感染委员会报告一次。
3、协助药事委员会做好抗菌素药物临床应用的管理，促进本院抗菌素药物使用的规范进行。
4、开展细菌耐药监测工作，对卫生部规定的四种耐药菌进行监测，每年汇总，分析细菌耐药趋势，以配合药事委员会指导临床合理使用抗菌药物。
5、按规定开展消毒灭菌效果监测。每季度对使用中的消毒剂和灭菌剂进行有效浓度及消毒、灭菌效果监测，并每周对高压灭菌器及口腔科的预真空灭菌器
的灭菌效果进行生物监测一次。
6、根据我院实际情况每季度进行必要的环境卫生学监测一次。
四、医院感染流行和暴发的报告及处置
1、完善识别和报告医院感染暴发流行的机制及医院感染暴发调查，控制的流程。
2、对医院感染流行暴发的识别，分级报告及处理进行岗前培训和全员培训。使医务人员明确医院感染流行暴发报告的流程。
3、完善紧急情况下物质的储备及防护措施。
五、手卫生
完善本院的手卫生设施，并加强医务人员的手卫生意识。
六、病房的医院感染预防与控制
加强对医院感染病例的监测，加强对医院感染隔离技术的使用。对各科治疗室的管理纳入质量考核范围。
七、特殊重点部门的医院感染的控制与预防
八、医院感染重点项目的管理
继续按规定对医院感染重点科室如手术室、口腔科、胃镜室及产科的医院感染管理，预防医院感染事件的发生。
九、职业暴露：加强对职业暴露的管理及提高医务人员对职业暴露的预防防护意识，以减少职业暴露的发生，尤其是预防艾滋病职业暴露的发生。
十、医疗废物、污水的管理
按规定进行相应的管理。
医院感染管理科
2011-1-5

幸福

23号
2011年医院感染知识培训工作计划

一、全员培训：（院内培训）
培训范围：全院医、护、技
培训方式：授课、专题讲座、会诊咨询、观看宣传教育片、发放文献资料、科普宣传等，由科技信息科与医院感染管理科共同组织。
培训时间：不少于6学时。
培训内容：医院感染暴发风险防范……………………………XXX
          待定………………………………………………… XXX                                   
          医院感染管理质量评价……………………………. XXX
          医院感染与护理管理………………………………. XXX
          多重耐药菌感染的预防与控制……………………. XXX
          消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的管理……XXX
          医院感染管理小组质控主管培训…………………. XXX
          医务人员医院感染的预防与控制…………………  XXX                                       
二、医院感染重点科室和专职人员培训：（送出院外培训）
  培训范围：重点科室主任、护士长、质控主管，院感专职人员。
  培训方式：参加省级以上医院感染管理及相关知识的继续教育学习班或会议，学习后回医院开展培训工作。
  培训时间：专职人员每年至少参加15学时继续教育学习班或会议。
  培训内容：重点科室控制医院感染相关法律法规、工作流程、消毒隔离基本知识和医院感染控制新进展。
三、新上岗、实习医护人员岗前培训：
  培训内容：医院感染控制基本知识、职业防护、手卫生、医疗废物管理知识等。
  培训方式：医院感染管理科以讲座的形式开展，新上岗人员考试合格后上岗。
四、医院感染重点部门分层培训：
小型压力蒸汽灭菌器的使用………………院内感染管理科XXX
待定…………………………………………手术室护士长  XXX
五、工勤人员：
  培训内容：预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识。
  培训方式：各临床科室护士长及质控护士现场培训。

幸福

24号
2011年医院感染管理工作计划

根据2010年的医院感染管理工作的不足之处特制订2011年以下工作计划：
1、每月对临床科室和重点科室进行院感质量检查，采取现场查看和看软件资料方式；对检查结果进行认真、细致的分析、评分。将结果反馈给各科室，并协助各科室解决检查中存在的问题，提出整改意见，督导整改及落实情况。同时将结果报给质控科与奖惩挂钩；
2、每月对临床科室和重点科室进行无菌物品的细菌学监测，每季度进行空气、物体表面、医护人员的手及消毒剂监测，其结果反馈给科室，不合格的科室要寻找原因，并提出整改措施；
3、每月随机抽查当月的出院病例，进行回顾性调查，查阅当月漏报的医院感染病例；并统计医院感染病例数，发病率，例次例数，例次感染率；漏报病例数，漏报率等工作；
4、每月对抗菌药物的使用率进行统计等。
以上是每月必须做的工作，以下按照月计划、周重点的逐步落实：
1.加强对外来器械管理，实现器械清洗、消毒集中供应；
2.继续开展医院感染病例目标性监测；
3.继续实施ICU三种导管的医院感染目标性监测；
4.进行全院多重耐药菌株目标性监测，避免多重耐药菌的院内传播；
5.进行1次全院医院感染的现患率调查；
6.每季度召开医院感染专业委员会会议，对我院医院感染管理上一阶段做工作总结，讨论下一阶段的工作重点；
7.每季度进行一次医院感染知识的培训与专题讨论，全年4次全院医务人员医院感染知识培训及考核；发《医院感染简讯》4期；
8.继续协助医务科、药剂科对抗生素合理使用的管理；
9.对一次性医疗用品与消毒药械进行审核，对其储存、使用、及用后进行监督；
10.对重点科室和重点部位加强医院感染的监测与控制，落实各项工作制度，规范各项操作流程，重点科室实行责任人负责制；
11.继续与护理部、总务科密切配合，对医疗废物的分类、收集、处理等进行管理；
12.加强生物安全管理与医院工作人员职业防护；
13.继续加强医务人员手卫生管理，大力推广手卫生在院感控制中重要地位的宣教与考核，提高手卫生依从性；
14.逐步规范与医院感染控制相关的侵入性操作，制定和改进侵入性操作流程，落实SOP；
15.认真总结，发表核心论文两篇等。

                                                       院感办

2011年元月6日