2011年工作计划大赛评奖已揭晓！共有14位作者获得各种奖项，奖金288个金币！

幸福

特殊62号（排列重叠了，为了方便，定位特殊62吧）
2011年医院感染管理科工作目标
1、根据卫生部、省卫生厅有关法律、法规、规章和规范，制订、修订并落实医院感染管理的各项规章制度。
2、医院感染管理相关指标达标：医院感染率≤10%、漏报率≤10%，I类手术切口感染率≤0.5％、消毒灭菌合格率100%。
3、建立一支知识结构合理、素质高的感染管理专职人员队伍。
4、传染病管理报告率100%，网报及时率、准确率100%，漏报率0。
5、新大楼内医院感染重点部门流程、布局合理。
6、上级各类医疗质量检查、等级医院复评审中，医院感染管理内容达标。
7、提高医院感染管理质量，杜绝院内感染严重暴发事件发生。
8、进一步提高全员预防控制医院感染管理及传染病防治意识，降低医院感染发生率，确保医疗护理安全。


2011年医院感染管理科工作计划

1、        完成2010年工作总结与2011年工作计划
2、        装订2010年台账资料
3、        使用医院感染管理监测软件
4、        耐药菌株监测
5、        质量检查与常规监测
6、        对全院保洁人员进行医院感染管理知识培训与考试
7、        对全院医务人员进行医院感染与传染病防治知识培训与考试
8、        新生儿NICU室开展医院感染目标性监测
9、        医院感染现患率调查
10、        全院使用中紫外线灯管理强度监测
11、        传染病监测与上报
12、        召开季度医院感染管理委员会与信息员会议
13、        完成江苏省医院感染管理质控中心的季度各类报表
14、        每季度出一期医院感染管理简讯与质量分析
15、        国际医院感染控制周举办医院感染管理知识竞赛
16、        请省级专家来院进行医院感染预防控制知识讲座
17、        请专家对新大楼消毒供应中心进行论证
18、        结核病、艾滋病宣传日义诊
19、        在新生儿科与细菌室各聘一名兼职医院感染管理专职人员
20、        专职人员参加医院感染管理知识上岗证培训学习
21、        迎接上级检查
22、        完成上级领导下达的指令性任务
23、        参与上级医院医院感染预防与控制相关研究

幸福

46号
2011年感染管理科工作计划
2011年是我院“规范管理”年，为有效控制医院内感染的流行与暴发，本院继续认真贯彻执行《医院感染管理办法》、卫生部2009年12月1日实施的《医院消毒供应中心 第一部分：管理规范》等6项卫生行业标准、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规以及部门规章。
根据自治区卫生厅的《内蒙古自治区医院评价标准（2008版）》、《内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准考核细则（2010）》的要求，以提高医院感染管理质量、保障医疗安全为目标，感染管理科在院长的领导下、医院感染管理委员会的监督下、医院质控办的指导下认真履行职能，结合我院工作实际，特制定2011年医院感染管理工作计划：
一、做好院内感染各项监测工作：
1、控制院内感染率并减少漏报率：对临床科室强调医院感染监测的重要性，并做好前瞻性和回顾性监测。
2、按照规范开展目标性监测，如留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。
3、按照医疗机构监测规范对全院的空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌器械、消毒液等进行规范监测。
4、每季度将监测情况在简报上反馈，各科室针对存在问题提出控制措施，感染管理科指导实施。
二、与药械科协作完成对全院各类消毒药械、一次性使用医疗卫生用品的审核，并对其储存、使用及用后处理进行监督。
三、与护理部协作，加强消毒隔离管理。
1、每月开展消毒灭菌效果监测与评价，重点科室特殊情况加强监测。各项监测项目目标：空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%；使用中消毒液合格率100%；无菌器械保存合格率100％；灭菌物品合格率达100%。
2、按照卫生部的规定加强重点科室如内窥镜、口腔科、供应室、血液透析室、手术室、产房等的医院感染管理。
3、指导针灸康复各科室的布局及消毒隔离工作。
4、指导预检分诊处、发热门诊的科室布局及消毒隔离工作。
四、与旗卫生局卫生监督所联系，对使用中的紫外线灯管每半年监测一次照射强度。
五、将手卫生规范执行与职业暴露防护问题纳入本年度院感工作重点。
六、医院感染知识培训纳入本年度工作重点。
1、采取院内讲座形式进行全员培训；
2、试卷考核，强化医务人员的控感意识；
3、落实岗前培训、关键人员培训、突发事件应急培训及演练。
七、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。
八、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3-4例），实行医院感染暴发预警报告。积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生。
九、对发生医院内感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。24小时内完成逐级上报。
十、在医院质量控制办公室的指导下，参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，与医教科合作参与监督实施合理用药的规章制度。
十一、与预防保健科、医教科合作，对传染病的医院感染控制等工作提供指导并监督相关传染病制度的实施。
十二、定期自查，考核结果上报医院质量控制办公室。
十三、完成医院感染管理委员会或院长交办的其他工作。


                                  2010年12月







2011年医院感染管理工作季安排、月重点
第一季度        一月份        二月份        三月份
        1、在简报上反馈2010年第四季度院感监测情况。2、去上级医院学习感染病例监测相关知识。3、检查指导各科室院感工作。4、监督检验科对空气、物体表面等的检测。5、督查手卫生规范执行情况。        1、院感培训。2、感染病例监测。3、检查指导各科室院感工作。4、监督检验科对空气、物体表面等的检测。5、督查消毒药械、一次性使用医疗卫生用品。        1、感染病例监测。2、监督检验科对空气、物体表面等的检测。3、检查指导各科室院感工作。4、召开医院感染管理委员会会议。
第二季度        四月份        五月份        六月份
        1、在简报上反馈2011年第一季度院感监测情况。2、感染病例监测。3、检查指导各科室院感工作。4、监督检验科对空气、物体表面等的检测。5、督查手卫生规范执行情况。        1、院感培训。2、感染病例监测。3、检查指导各科室院感工作。4、监督检验科对空气、物体表面等的检测。5、紫外线灯管强度监测。6、督查消毒药械、一次性使用医疗卫生用品。        1、感染病例监测。2、监督检验科对空气、物体表面等的检测。3、检查指导各科室院感工作。4、召开医院感染管理委员会会议。
第三季度        七月份        八月份        九月份
        1、在简报上反馈2011年第二季度院感监测情况。2、感染病例监测。3、检查指导各科室院感工作。4、监督检验科对空气、物体表面等的检测。5、督查手卫生规范执行情况。        1、院感培训。2、感染病例监测。3、检查指导各科室院感工作。4、监督检验科对空气、物体表面等的检测。5、督查消毒药械、一次性使用医疗卫生用品。6、组织一次感染暴发事件的演练。        1、感染病例监测。2、监督检验科对空气、物体表面等的检测。3、检查指导各科室院感工作。4、召开医院感染管理委员会会议。
第四季度        十月份        十一月份        十二月份
        1、在简报上反馈2011年第三季度院感监测情况。2、感染病例监测。3、检查指导各科室院感工作。4、监督检验科对空气、物体表面等的检测。5、督查手卫生规范执行情况。        1、院感培训。2、感染病例监测。3、检查指导各科室院感工作。4、监督检验科对空气、物体表面等的检测。5、督查消毒药械、一次性使用医疗卫生用品。6、紫外线灯管强度监测。        1、感染病例监测。2、监督检验科对空气、物体表面等的检测。3、检查指导各科室院感工作。4、总结全年工作情况。5、召开医院感染管理委员会会议。

幸福

73号
2011年院内感染工作计划
一、完善管理体系，发挥体系作用
1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重新调整充实临床科室感染监控小组，完善三级网络管理体系。
2. 将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中，制订相应奖惩办法。
3. 制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。
二、医院感染监测方面
1、 病历监测：控制感染率并减少漏报
2、环境监测方面；对重点科室部门的环境、空气、医务人员手、消毒液、无菌物品定期监测。
3、消毒灭菌监测：每日对使用中消毒液进行监测；对使用中的紫外线灯管进行监测，并执行照射小时数登记，定期更换，以确保消毒质量。每周对使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行自查。
4、抗生素使用调查
定期对抗生素使用情况进行检查，防止滥用抗生素。
三、严格执行医疗废物分类、收集、运送等制度杜绝泄漏事件。
四、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。
五、对发生的院内感染及时完成上报。
六、采取多种形式的感染知识的培训 ：将集中培训与科室培训有机结合，增加医务人员的医院感染知识，提高院感意识。
七、将手卫生与职业暴露防护问题纳入院内感染控制工作中的重点，加强手卫生及职业暴防护。

幸福

74号
2011年感染管理科工作计划
     为有效控制我院医院感染率，保障患儿安全，感染管理科将在10年的基础上继续完善各项工作，并围绕医院工作中心，着重做好以下几项工作：
一、继续完善制度建设，推行并落实医院感染管理SOP，确保感染管理工作规范化和标准化：
1、在明年卫生部“消毒技术规范”修改颁布的基础上修改我院的“消毒技术规范”。
2、根据上级要求和医院实际，继续新制定和逐步完善相关规章制度和医院感染管理SOP。
3、推行并落实医院感染管理SOP，并在临床操作中不断总结，完善细节，不断修改；做到真正落实一项，产生一个SOP。
二、继续加强医院感染监测，为患儿提供安全的医疗环境：
1、根据省厅要求，加强ICU医院感染管理，新开展“PICU医院感染目标监测”。
2、在总结已开展了一年的“高危新生儿医院感染目标性监测”基础上，继续开展、完善“高危新生儿医院感染目标性监测”。
3、继续开展“医院感染患病率调查”，并探讨简洁、快速并准确的调查方法。
4、在总结2年监测和管理经验的基础上，继续加大对多重耐药菌监测和管理、细菌耐药性监测、医院感染暴发监测。
5、继续规范并加强全院综合性监测、环境卫生学和无菌物品生物监测、紫外线强度监测、临床抗菌药物使用调查。
6、监督、检查临床各科室使用中消毒液浓度、紫外线使用和环境卫生以及消毒、灭均效果的监测，并及时指导整改。
三、继续强化质量管理和持续改进，确保医疗安全：
1、继续通过定期与不定期对全院各临床、医技科室进行医院感染检查，来有效预防和控制医院感染的发生。尤其加强对重点部门和重点部位的感染控制的检查、指导，并及时整改。
2、继续加强对手卫生规范执行的培训、检查和指导，并通过手卫生依从性的调查，提高全院医务人员手卫生的规范执行。
四、继续加强宣传和培训，提高全院医务人员院感意识：
1、继续加强对医务人员以及新职工的岗前培训，加强对监控员的培训；与科教科合作加强对进修、实习医务人员医院感染知识的培训。继续每季度编印 “院感通讯”下发各科室，
2、继续选派相关医务人员参加国家、省、市举办的医院感染相关知识的培训。
感染管理科
2010、12、17

幸福

75号
2011年医院感染管理工作计划
      为加强医院感染管理的工作，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全及提高医疗质量。依照国家卫生部《医院感染管理办法》等有关法规，结合我院实际情况，特制定我院医院感染控制年度工作计划：
一、        健全了医院感染管理三级网组织，认真落实各项规章制度；
1、        每季度的三级网络会议。
2、        每月医院感染病例的综合性监测； 每季统计分析反馈。
3、        每月的质控检查（感控科）；每季的质控检查（临床科室质控小组）。
二、加强对临床科室抗菌药物合理使用情况监测；配合医务科、药剂科进一步规范临床科室抗菌药物合理使用。
三、加强医院感染知识培训考核，强化医务人员的感控意识；分层次、分专业进行医院感染知识培训，新上岗人员及实习生经考试合格方能上岗，专职人员及重点部门人员参加省、市级以上的医院感染相关培训；
四、严格把好监测质量关，加强对重点部门重要环节管理。
1、每月环境卫生学及消毒灭菌效果微生物监测（临床科室质控小组）。
2、每季环境卫生学及消毒灭菌效果微生物监测（感控科）。
3、全年接受 XX区疾控中心对本院监督检查，对检查发现的问题及时提出整改措，并予落实。
4、供应室每周一次生物监测，确保医疗器械消毒灭菌合格率达100%，不合格物品禁止进入临床使用，生物监测不合格时，应及时进行追溯。
5、加强对一次性医疗用品与消毒液、消毒器械索证的把关；
6、医务人员必须遵守消毒、灭菌原则，严格执行无菌技术操作规程。
7、每半年测紫外线光管的辐照强度检测，低于70μW/cm2、使用时间超过1000小时的紫外线光管更换新管。
五、        重点部门存在问题的整改
1、对2010年终医政检查存在问题的整改。
2、组建内镜中心。
六、加强医疗废物处理的管理与监督。
七、加强医院工作人员职业防护和手卫生依从性。
八：重点项目：
项目一
1、项目名称：多重耐药菌监测。
2、目的意义：为了解我院细菌耐药的发生发展趋势，统计分析细菌耐药情况,指导临床对多重耐药菌的隔离管理，并指导临床根据细菌耐药情况合理使用抗菌药物。二是发现医院感染病例，预警院感暴发。
3、分阶段实施方案：
（1）第一季、第二、三、四季调查登记，逐步采取干预措施。
（2）年终：数据的统计、分析、比较及总结反馈。
项目二
1、项目名称：医院感染现患率调查。
2、目的意义：了解医院感染情况；反复进行现患率调查，可以看出医院感染的长期趋势；用于控制效果评价。
3、分阶段实施方案：准备（方案、人员）、调查、数据汇总、根据调查发现的问题提出下一步的工作计划。
项目三
1、项目名称：住院患者留置尿管目标性监测。
2、目的意义：了解留置尿管患者的医院感染发生率、危险因素 ，积极采取预防措施 ，防止泌尿系感染 。
3、分阶段实施方案：
（1）第一季、第二、三、四季调查登记，逐步采取干预措施。
（2）年终：数据的统计、分析、比较及总结反馈。
项目四
1、项目名称：重新制定医院感染管理质量考核评分标准。
2、目的意义：逐步规范与实施医院感染管理考核标准。
3、分阶段实施方案：以调查、座谈、制订、实施的操作步骤。
九：结合医院感染管理的工作实际，开展医院感染管理的科技研究。
十、结合医院感染管理的工作实际，开展医院感染管理网络软件的信息化管理。

幸福

76号
2011年工作计划
在继续做好常规监测工作的基础上计划：
1.        准备三级甲等医院等级复评审的资料汇总和整理工作。
2.        协助信息科做好医院感染管理信息系统的建立。
3.        加强对重点部门和重点环节的管理：特别对ICU、中心供应室、手术室等重点部门的医院感染预防和控制为重点，严格执行有关制度和规范并加强督导。
4.        完成市质控中心布置的其他工作。

幸福

78号
2011年医院感染管理计划

一、指导思想  
根据《医院感染管理办法》，紧扣卫生部下发的六个行业标准及《医院感染管理质量评价标准》，积极探索医院感染管理与控制的形式和方法的创新，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染的发生和流行。提高医疗质量，保证医疗安全
二、工作目标
1、医院感染发病率≤8％，医院感染漏报率≤10％
2、传染病报告率100％,传染病漏报率0,报告准确率100％
3、无医院感染及传染病暴发事件发生
4、临床科室及感控重点部门物体表面、空气、工作人员手、使用中消毒剂、使用中紫外线灯管有效强度等消毒效果监测合格率100％
5、抗菌药物使用率＜50％,抗菌药物使用临床标本送检率≥30％
6、手卫生医务人员熟悉率≥90％
7、医院感染有关培训覆盖率≥85％,新上岗人员培训率100%
8、《医院感染诊断标准》临床医生掌握率≥90％
9、住院病人监测率100%
三、工作重点与措施
（一）加强组织管理，健全三级管理体系。
1、每季召开医院感染委员会专题会议一次，通报医院感染管理质量检查所存在的问题，商讨院感管理中的难题和对策。
2、落实医院感染管理责任制，医院与院感相关科室一一签订《医院感染管理责任书》，强化责任意识，明确各自职责。
3、将全院医院感染管理工作分为院感管理、消毒隔离、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理、医疗废物管理、医院感染监测、职业防护管理、合理应用抗菌药物七大管理组。明确分工，完善职责，各司其职，分工协作。
4、建立医院感染管理奖惩制度，根据每月考核结果，在各科室中评选出前三名及后三名，分别给予重奖重罚。年终召开一次医院感染管理大会，对院感管理先进组织、先进个人进行表彰。
（二）加强医院感染管理制度化建设，规范医院感染管理。
1、完善医院感染管理的各项制度职责、工作流程、质量标准、应急预案。
2、对医院感染暴发应急预案进行一次实战演练，使大家熟悉和了解预案。
3、制订重点部位预防感染标准操作规程（SOP），并监督实施。
（三）加强医院感染相关知识的培训，提高医院人员医院感染防控意识及操作技能。
1、院感办制定详细的培训方案，分批分类对全院医务人员进行培训。
2、制定《医院感染管理知识手册》，争取医务人员人手一册。
3、开展一次医院感染控制宣传周活动。活动内容包括院感知识专题讲座、现场培训考核、黑板报展示、设置“关爱生命，安全在手”的桌面背景图片等。
4、组织一次医院感染知识有奖竞赛活动。
5、编印《医院感染管理简讯》4期，适时介绍医院感染管理情况，国内外最新研究动向和成果，相关新技术、新知识、新概念、院感工作信息、质控信息。
（四）加强医务人员手卫生管理，提高手卫生依从性。
1、各科室须在５月份以前，按照《手卫生规范》的要求完成手卫生设施、用品的配备工作。
2、在病房及新生儿温箱等地方张贴手卫生温馨提示。
3、医务科、护理部、院感办加大手卫生检查的力度，不定期抽查。
4、院感办每月检查各科手消毒液及洗手液的领取情况，并进行公布。
（五）加强医院感染监测工作，及时掌握院感信息。
1、开展手术部位感染目标性监测，全面推行正确的术前备皮方式，规范围术期抗菌药物预防性应用，降低手术切口感染率。
2、推荐信息科人员参加医院感染培训班的学习，使其掌握医院感染诊断标准，对全院所有出院病例进行检查，实现住院病人监测率100%。
3、做好每月外环境、消毒药械和器具的各种监测和一年两次的紫外线灯管强度监测
4、开展一次现患率调查。了解我院医院感染发生状况和抗菌药物使用情况。
（六）加强抗菌药物合理应用管理
1、推广围手术期预防应用抗菌药物。
2、充分发挥专家组的职能作用，加大临床抗菌药物的检查力度。
3、开展耐药菌株监测，提高送检率。
（七）加强重点科室管理，使重点部门各项工作得到持续改进和提高
1、加强供应室的管理，力争在2011年上半年实现全院医疗器械统一集中消毒供应室清洗灭菌，包括手术室的手术器械、眼科、耳鼻喉科、临床科室呼吸机螺纹管、湿化瓶、止血带、新生儿奶瓶、奶嘴等，全部集中消毒供应室清洗、消毒、灭菌。
2、加强手术室外来器械与植入物的清洗、消毒、灭菌、登记工作管理。
3、加强内镜室、口腔科器械诊疗器械规范清洗、消毒、灭菌工作管理。
4、检验科：提高微生物监测的的阳性率与正确性。为查找感染的原因与采取措施提供依据。
（八）加强医疗废物的管理，杜绝医疗废物的流失和再污染事件的发生。
（九）建立标准预防体系，强化职业卫生安全防护措施，提高医务人员职业卫生防护水平，保障医务人员诊疗安全。
（十）参与医院新建、改建、扩建建筑设计，从院感的角度提出布局流程、区域划分等方面合理化建议，使医院卫生学设计更科学、更规范。

幸福

78号
2011年医院感染管理计划

一、指导思想  
根据《医院感染管理办法》，紧扣卫生部下发的六个行业标准及《医院感染管理质量评价标准》，积极探索医院感染管理与控制的形式和方法的创新，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染的发生和流行。提高医疗质量，保证医疗安全
二、工作目标
1、医院感染发病率≤8％，医院感染漏报率≤10％
2、传染病报告率100％,传染病漏报率0,报告准确率100％
3、无医院感染及传染病暴发事件发生
4、临床科室及感控重点部门物体表面、空气、工作人员手、使用中消毒剂、使用中紫外线灯管有效强度等消毒效果监测合格率100％
5、抗菌药物使用率＜50％,抗菌药物使用临床标本送检率≥30％
6、手卫生医务人员熟悉率≥90％
7、医院感染有关培训覆盖率≥85％,新上岗人员培训率100%
8、《医院感染诊断标准》临床医生掌握率≥90％
9、住院病人监测率100%
三、工作重点与措施
（一）加强组织管理，健全三级管理体系。
1、每季召开医院感染委员会专题会议一次，通报医院感染管理质量检查所存在的问题，商讨院感管理中的难题和对策。
2、落实医院感染管理责任制，医院与院感相关科室一一签订《医院感染管理责任书》，强化责任意识，明确各自职责。
3、将全院医院感染管理工作分为院感管理、消毒隔离、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理、医疗废物管理、医院感染监测、职业防护管理、合理应用抗菌药物七大管理组。明确分工，完善职责，各司其职，分工协作。
4、建立医院感染管理奖惩制度，根据每月考核结果，在各科室中评选出前三名及后三名，分别给予重奖重罚。年终召开一次医院感染管理大会，对院感管理先进组织、先进个人进行表彰。
（二）加强医院感染管理制度化建设，规范医院感染管理。
1、完善医院感染管理的各项制度职责、工作流程、质量标准、应急预案。
2、对医院感染暴发应急预案进行一次实战演练，使大家熟悉和了解预案。
3、制订重点部位预防感染标准操作规程（SOP），并监督实施。
（三）加强医院感染相关知识的培训，提高医院人员医院感染防控意识及操作技能。
1、院感办制定详细的培训方案，分批分类对全院医务人员进行培训。
2、制定《医院感染管理知识手册》，争取医务人员人手一册。
3、开展一次医院感染控制宣传周活动。活动内容包括院感知识专题讲座、现场培训考核、黑板报展示、设置“关爱生命，安全在手”的桌面背景图片等。
4、组织一次医院感染知识有奖竞赛活动。
5、编印《医院感染管理简讯》4期，适时介绍医院感染管理情况，国内外最新研究动向和成果，相关新技术、新知识、新概念、院感工作信息、质控信息。
（四）加强医务人员手卫生管理，提高手卫生依从性。
1、各科室须在５月份以前，按照《手卫生规范》的要求完成手卫生设施、用品的配备工作。
2、在病房及新生儿温箱等地方张贴手卫生温馨提示。
3、医务科、护理部、院感办加大手卫生检查的力度，不定期抽查。
4、院感办每月检查各科手消毒液及洗手液的领取情况，并进行公布。
（五）加强医院感染监测工作，及时掌握院感信息。
1、开展手术部位感染目标性监测，全面推行正确的术前备皮方式，规范围术期抗菌药物预防性应用，降低手术切口感染率。
2、推荐信息科人员参加医院感染培训班的学习，使其掌握医院感染诊断标准，对全院所有出院病例进行检查，实现住院病人监测率100%。
3、做好每月外环境、消毒药械和器具的各种监测和一年两次的紫外线灯管强度监测
4、开展一次现患率调查。了解我院医院感染发生状况和抗菌药物使用情况。
（六）加强抗菌药物合理应用管理
1、推广围手术期预防应用抗菌药物。
2、充分发挥专家组的职能作用，加大临床抗菌药物的检查力度。
3、开展耐药菌株监测，提高送检率。
（七）加强重点科室管理，使重点部门各项工作得到持续改进和提高
1、加强供应室的管理，力争在2011年上半年实现全院医疗器械统一集中消毒供应室清洗灭菌，包括手术室的手术器械、眼科、耳鼻喉科、临床科室呼吸机螺纹管、湿化瓶、止血带、新生儿奶瓶、奶嘴等，全部集中消毒供应室清洗、消毒、灭菌。
2、加强手术室外来器械与植入物的清洗、消毒、灭菌、登记工作管理。
3、加强内镜室、口腔科器械诊疗器械规范清洗、消毒、灭菌工作管理。
4、检验科：提高微生物监测的的阳性率与正确性。为查找感染的原因与采取措施提供依据。
（八）加强医疗废物的管理，杜绝医疗废物的流失和再污染事件的发生。
（九）建立标准预防体系，强化职业卫生安全防护措施，提高医务人员职业卫生防护水平，保障医务人员诊疗安全。
（十）参与医院新建、改建、扩建建筑设计，从院感的角度提出布局流程、区域划分等方面合理化建议，使医院卫生学设计更科学、更规范。

幸福

79号
2011年工作计划

2010年工作思路：推行有效的干预方法，预防医院感染；加大注重环节和过程管理，持续质量改进；坚持依法管理，科学防控；落实医院感染控制标准操作规程。将各项医院感染管理目标要求融入日常工作当中，严格质量监测和考核，降低医院感染，确保医疗安全。
一、强化科室内涵建设，充分发挥科一级管理作用
1、积极参与国内、省内感染控制专业知识学习，了解本学科国内外进展。每季度对临床科室医院感染小组进行院感知识培训。
2、增强科室监控成员的感染控制意识，不断开展医院感染管理知识的宣传、培训，调动全体医务人员的积极性，从被动变主动，在医疗活动中自觉做好洗手、无菌操作、隔离工作，使患者能得到安全、优质的服务。
3、强化临床科室医院感染小组职责。
二、建立现代化管理手段—计算机化管理网络；与信息科合作，充分利用医院网络系统，进行医院感染的计算机化网络建设。开展医院感染原因的计算机分析系统、抗菌药物使用情况的时刻监测系统，病房抗菌药物的分级管理等。
三、加强医院感染管理全过程质量控制，确保医疗安全
1、加强常规质量控制。 坚持每周对科室的院感工作进行自查—整改—复查—再整改，使医务人员进一步提高对医院感染管理工作重要性的认识，从而加强各项医院感染管理及消毒隔离制度的落实。每个月对全院各临床、医技科室进行医院感染全面检查，对结果进行分析反馈给各科室，协助各科室解决检查中存在的问题，提出整改意见，督导整改，并与医疗质量考评挂钩。
2、加强重点部门、重点环节质量控制。
①对重点科室、重点环节全方位监控，制订“呼吸机相关性肺炎”“导尿管相关尿路感染”“中心静脉插管相关感染”等标准操作规程，通过干预这些侵入性操作，降低相关医院感染的发生率。
②加强血液透析室医院感染管理：对新建的血液透析室的布局、流程、洗手设施等进行合理指导，完善相关规程的学习及各项医院感染管理制度。
③继续对洁净手术室、介入室加强培训、进出人员管理，手术物品的消毒隔离及各项监测等，对改建手术室的环境、布局、流程按照院感要求进行管理，并加强监督、监测。
④
3、积极应对多重耐药菌感染。细菌耐药是一个长期问题，目前对多重耐药细菌感染控制的形势严峻，应继续进行多重耐药菌的监测及防控，做好环境清洁、多重耐药菌携带患者的隔离、抗菌药物合理使用等工作；密切与细菌室配合，做好主动检测，及时发现和消除院感隐患，并指导相关科室采取有效的消毒隔离措施，填写隔离处置表，预防和控制多重耐药菌株的传播。
四、加强一次性医疗卫生用品的管理。对购进的一次性用品进行资质审核，检查登记，把好一次性用品、消毒药械购进关。禁止科室重复使用。
五、做好医院感染的各项监测工作
1、做好医院感染病例监测，掌握医院感染动态。每天下病房查感染病例，及时发现漏报，及时反馈给科室。要求临床医师根据《医院感染诊断标准》，认真填写医院感染病例报告卡，24小时上报（出现暴发或流行12小时上报），统计每月医院感染发生率、感染部位及构成比、病原菌检测情况，分析医院感染与危险因素的关系，查找感染的主要原因，提出预防措施。
2、为进一步了解我院医院感染患病率、医院感染主要人群、危险因素、主要病原菌及抗生素的使用和感染报病现状，4月份进行医院感染现患率调查。
3、对ICU病区继续进行目标性监测。严格执行ICU医院感染标准操作规程，提高医护人员的医院感染风险意识。加强各种管道的管理 ，如呼吸机管道、雾化管道、及各种引流管、深静脉导管等。对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识
4、每月进行环境卫生学和消毒灭菌效果监测。监测的主要对象以重点部门为主，院感科每月对监测结果进行汇总分析并及时反馈各科室。对不合格的科室进行重点检查，协助科室控感员分析原因，直到监测合格为止。
5、对全院紫外线灯管进行强度监测（2次/年），新安装和更换的灯管必须进行监测，强度合格后方可使用。
六、加大对合理使用抗生素的管理
1、参与抗菌药物合理使用的管理，定期与医务科、药剂科一起检查现诊病历的抗菌药物合理使用，重点是“有样必采，提高血培养的送检率”。
2、进一步加强围手术抗菌药物预防用药的管理。认真落实《卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》，依据《围手术期抗菌药物合理使用原则》要求，每周下科室督促检查外科系统围术期用药情况，尤其加强落实手术中的用药。正确、合理地实施抗菌药物给药方案，减少或者延缓多重耐药菌的产生。
3、每季度对使用排名前十位的抗菌药物、细菌分布情况及主要细菌耐药率通过院感通讯进行公布，帮助临床医生合理选用抗菌药物，杜绝耐药菌的产生。
七、加强宣传和培训，提高医务人员院感意识
1、院感科人员通过查资料、看杂志、网上查阅等形式不断更新知识，拓宽知识面，用新的知识、新的理念、新的工作方法，采取积极有效的干预方法控制医院感染的发生。
2、强化医院感染教育，定期对员工进行多种形式的“医院感染”教育活动，对医院重点部门、重点岗位、重点人群予以重点培训和考核，对个别重点科室进行医院感染预防与控制及目标性监测培训。
3、对内镜室、手术室、供应室、血液透析、口腔科等人员进行专科医院感染预防与控制的培训和考核
4、对全院保洁员进行消毒隔离、卫生洗手、医疗废物管理、个人防护等知识培训，以杜绝交叉感染，提高自我防护意识。
5、对临床科室医生等相关人员进行合理使用抗生素及医院感染诊断标准的培训。
6、与医教科、护理部、人事科配合，对临床医务人员，医学生、护生、新来院人员、进修生进行医院感染知识培训，考试合格后方可进入临床。
7、根据流行病学特点及季节变化，有的放矢进行预防性培训。
八、加强医疗废物的管理
     加强医疗废物的管理，严格按照《医院医疗废物管理规范》进行分类、收集、运送。对暂存点按照规范要求重新装修，医疗废物流程、标识、制度按照医院统一要求重新制作。对暂存点工作人员加强管理，进行分工，院感科不定期检查和督导。防止医疗废物流失或由于管理不善引发医院感染。对于不按要求做的科室严格考核与继续兑现并进行通报批评。
九、进一步加强医务人员职业防护，制订和完善职业防护措施；随着各种传染病的发生与增加，医务人员的职业防护就显得尤为重要。除经常开展有关学术讲座，将在临床上不断推出相应防护要求与措施，年初对全院医务人员进行一次职业暴露调查，制订相关表格，进一步推广标准预防措施，制作隔离标志，提醒医务人员重视消毒与隔离，保障医务人员健康。

幸福

79号
2011年工作计划

2010年工作思路：推行有效的干预方法，预防医院感染；加大注重环节和过程管理，持续质量改进；坚持依法管理，科学防控；落实医院感染控制标准操作规程。将各项医院感染管理目标要求融入日常工作当中，严格质量监测和考核，降低医院感染，确保医疗安全。
一、强化科室内涵建设，充分发挥科一级管理作用
1、积极参与国内、省内感染控制专业知识学习，了解本学科国内外进展。每季度对临床科室医院感染小组进行院感知识培训。
2、增强科室监控成员的感染控制意识，不断开展医院感染管理知识的宣传、培训，调动全体医务人员的积极性，从被动变主动，在医疗活动中自觉做好洗手、无菌操作、隔离工作，使患者能得到安全、优质的服务。
3、强化临床科室医院感染小组职责。
二、建立现代化管理手段—计算机化管理网络；与信息科合作，充分利用医院网络系统，进行医院感染的计算机化网络建设。开展医院感染原因的计算机分析系统、抗菌药物使用情况的时刻监测系统，病房抗菌药物的分级管理等。
三、加强医院感染管理全过程质量控制，确保医疗安全
1、加强常规质量控制。 坚持每周对科室的院感工作进行自查—整改—复查—再整改，使医务人员进一步提高对医院感染管理工作重要性的认识，从而加强各项医院感染管理及消毒隔离制度的落实。每个月对全院各临床、医技科室进行医院感染全面检查，对结果进行分析反馈给各科室，协助各科室解决检查中存在的问题，提出整改意见，督导整改，并与医疗质量考评挂钩。
2、加强重点部门、重点环节质量控制。
①对重点科室、重点环节全方位监控，制订“呼吸机相关性肺炎”“导尿管相关尿路感染”“中心静脉插管相关感染”等标准操作规程，通过干预这些侵入性操作，降低相关医院感染的发生率。
②加强血液透析室医院感染管理：对新建的血液透析室的布局、流程、洗手设施等进行合理指导，完善相关规程的学习及各项医院感染管理制度。
③继续对洁净手术室、介入室加强培训、进出人员管理，手术物品的消毒隔离及各项监测等，对改建手术室的环境、布局、流程按照院感要求进行管理，并加强监督、监测。
④
3、积极应对多重耐药菌感染。细菌耐药是一个长期问题，目前对多重耐药细菌感染控制的形势严峻，应继续进行多重耐药菌的监测及防控，做好环境清洁、多重耐药菌携带患者的隔离、抗菌药物合理使用等工作；密切与细菌室配合，做好主动检测，及时发现和消除院感隐患，并指导相关科室采取有效的消毒隔离措施，填写隔离处置表，预防和控制多重耐药菌株的传播。
四、加强一次性医疗卫生用品的管理。对购进的一次性用品进行资质审核，检查登记，把好一次性用品、消毒药械购进关。禁止科室重复使用。
五、做好医院感染的各项监测工作
1、做好医院感染病例监测，掌握医院感染动态。每天下病房查感染病例，及时发现漏报，及时反馈给科室。要求临床医师根据《医院感染诊断标准》，认真填写医院感染病例报告卡，24小时上报（出现暴发或流行12小时上报），统计每月医院感染发生率、感染部位及构成比、病原菌检测情况，分析医院感染与危险因素的关系，查找感染的主要原因，提出预防措施。
2、为进一步了解我院医院感染患病率、医院感染主要人群、危险因素、主要病原菌及抗生素的使用和感染报病现状，4月份进行医院感染现患率调查。
3、对ICU病区继续进行目标性监测。严格执行ICU医院感染标准操作规程，提高医护人员的医院感染风险意识。加强各种管道的管理 ，如呼吸机管道、雾化管道、及各种引流管、深静脉导管等。对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识
4、每月进行环境卫生学和消毒灭菌效果监测。监测的主要对象以重点部门为主，院感科每月对监测结果进行汇总分析并及时反馈各科室。对不合格的科室进行重点检查，协助科室控感员分析原因，直到监测合格为止。
5、对全院紫外线灯管进行强度监测（2次/年），新安装和更换的灯管必须进行监测，强度合格后方可使用。
六、加大对合理使用抗生素的管理
1、参与抗菌药物合理使用的管理，定期与医务科、药剂科一起检查现诊病历的抗菌药物合理使用，重点是“有样必采，提高血培养的送检率”。
2、进一步加强围手术抗菌药物预防用药的管理。认真落实《卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》，依据《围手术期抗菌药物合理使用原则》要求，每周下科室督促检查外科系统围术期用药情况，尤其加强落实手术中的用药。正确、合理地实施抗菌药物给药方案，减少或者延缓多重耐药菌的产生。
3、每季度对使用排名前十位的抗菌药物、细菌分布情况及主要细菌耐药率通过院感通讯进行公布，帮助临床医生合理选用抗菌药物，杜绝耐药菌的产生。
七、加强宣传和培训，提高医务人员院感意识
1、院感科人员通过查资料、看杂志、网上查阅等形式不断更新知识，拓宽知识面，用新的知识、新的理念、新的工作方法，采取积极有效的干预方法控制医院感染的发生。
2、强化医院感染教育，定期对员工进行多种形式的“医院感染”教育活动，对医院重点部门、重点岗位、重点人群予以重点培训和考核，对个别重点科室进行医院感染预防与控制及目标性监测培训。
3、对内镜室、手术室、供应室、血液透析、口腔科等人员进行专科医院感染预防与控制的培训和考核
4、对全院保洁员进行消毒隔离、卫生洗手、医疗废物管理、个人防护等知识培训，以杜绝交叉感染，提高自我防护意识。
5、对临床科室医生等相关人员进行合理使用抗生素及医院感染诊断标准的培训。
6、与医教科、护理部、人事科配合，对临床医务人员，医学生、护生、新来院人员、进修生进行医院感染知识培训，考试合格后方可进入临床。
7、根据流行病学特点及季节变化，有的放矢进行预防性培训。
八、加强医疗废物的管理
     加强医疗废物的管理，严格按照《医院医疗废物管理规范》进行分类、收集、运送。对暂存点按照规范要求重新装修，医疗废物流程、标识、制度按照医院统一要求重新制作。对暂存点工作人员加强管理，进行分工，院感科不定期检查和督导。防止医疗废物流失或由于管理不善引发医院感染。对于不按要求做的科室严格考核与继续兑现并进行通报批评。
九、进一步加强医务人员职业防护，制订和完善职业防护措施；随着各种传染病的发生与增加，医务人员的职业防护就显得尤为重要。除经常开展有关学术讲座，将在临床上不断推出相应防护要求与措施，年初对全院医务人员进行一次职业暴露调查，制订相关表格，进一步推广标准预防措施，制作隔离标志，提醒医务人员重视消毒与隔离，保障医务人员健康。

幸福

80号
2011年度工作计划
医院感染管理科
2011年，感染管理科工作的宗旨是： 以质量管理为核心，认真贯彻落实卫生部颁布的法律法规。有效预防控制医院感染发生，努力完成国家规定的各项指标及医院赋予的各项任务。
    一、加强监督、监测，注重“以人为本”，树立求真务实的工作作风，充分发挥每个人的工作潜能，明确责任，各负其责；做好应对上级各部门的各种监督、检查；减少工作上的疏漏；深入临床解决实际问题，进一步做好服务型科室，形成我院特有的管理模式。
二、做好医院感染的各项监测工作。开展现患率调查、目标性监测、抗生素调查、环境卫生学及消毒灭菌效果微生物监测、医院感染病例监测，并每季度将监测情况进行全院通报
三、在医院感染管理方法、技巧以及协调工作上进一步创新、
深化，坚持每周查科制度，强化与临床科室的信息交流，及时获取一手资料。在了解本科室工作中存在问题的同时，可以针对临床医院感染管理工作进行相关指导，在提高工作效率的同时又注入了服务意识。每月形成文字，配合医院“五合格” 评比工作。
二、        全年目标及实施方案
1、申报本学科省级继续教育项目一项《医院感染监控新进展与sop培训班》；
2、落实卫生部《导管相关血流感染预防与控制技术指南》《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》，加强对重点科室及部门的目标性监测。开展ICU三种导管相关感染监测（呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿道感染）
3、加强多重耐药菌的管理，开展多重耐药菌的监测。 落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》
4、每季度进行医院感染管理质量考核1次、抗生素调查一次，每季继续刊出《医院感染管理简讯》，将医院感染监测情况进行全院通报。
5、召开医院感染管理委员会议2－3次，汇报我院感染管理质量检查中所存在的问题、商讨院感管理中的难题和对策，谋求与各部门领导、专家积极支持和配合，切实做好医院感染预防与控制工作。
6、与多部门配合，做好医院感染病例及合理使用抗菌药物、多重耐药菌感染的监测工作，加强合理使用抗生素的管理。重点对外科围手术期预防用药方式上，增加术前30分 、术中追加用药的比例。以目标性监测为主；调整临床科室控制指标数据，并作为科室医疗质量考核指标之一。对连续三个月超标或排在前三位科室通报批评；未超过指标者给与表扬。
7、落实《手术部（室）管理规范》《手卫生管理规范》，制定实施细则，大力推广手卫生在感染控制中重要意义的宣教与考核，提高手卫生依从性，增强医务人员执行力。
   8、加强对全院医务人员的培训，注重多领域、多学科的合作，将医院感染管理完全融入医院质量管理之中，真正做到人人参与，科学管理。逐步营造医院感染“零宽容”的理念，全方位控制医院感染的危险因素。
9、有质量的完成各项指标：
（1）医疗器械灭菌合格率达100%；消毒物品合格率要达到100%。
无菌物品灭菌率要达到1OO%；
（2）医院感染病例监测：感染率10 %以下；感染漏报率要控制在10%以下；无菌手术切口感染率要控制在≤0.5%；
（3）抗菌药物使用率力争控制在≤50%；漏报率控制在5%以下；I类切口手术预防性使用抗生素≤24小时比率占60%以上；三联用药控制在2%以下；
（4）病原体检出率 (感染病例)要争取达到70%以上。
（5）重点科室的环境卫生学监测覆盖面达到100%。
（6）污水污物处理要达标；医疗废物处理要符合国家标准。
10、努力做好院感质控中心的各项工作。




医院感染管理科
2010．12. 8

幸福

82号
2011年医院感染管理工作计划
近几年医院感染管理工作受到社会、卫生行政管理部门、医务人员的重视，医院感染是保证医疗质量，保障医疗安全的基础。院感工作在2010年的基础上，还有很多方面需要进一步加强与落实，如重点科室的规范操作，医务人员特别是医生的手卫生，抗菌药物的合理使用、病原微生物送检率、多重耐药菌的感控措施及医疗废物的管理等。在2011年即将到来之际，特制定本计划。
一、贯穿全年的基础性工作
1、开展医院感染病例监测，进行1次医院感染现患率调查，开展ICU医院
感染目标监测、新生儿目标监测、全院多重耐药菌株监测、手术切口感染监测。
2、每月对重点科室消毒灭菌效果及环境微生物进行监测；当怀疑医院感染
暴发流行与周围环境有关时，应对相关的部门进行环境微生物监测，提出整改措施并督促落实。
3、每月定期和不定期进行院感质控，并以《医院感染管理工作简报》的形式向临床各科室反馈。
4、每半年召开医院感染专业委员会会议，对我院医院感染管理上一阶段做工作总结，讨论下一阶段的工作重点。
5、每月1-3次医院感染知识的培训与专题讨论，全年一次全院医务人员医院感染知识考核；
6、与病原微生物室密切合作，对住院病人的病原菌培养和药敏试验进行统计分析，严密监测多重耐药菌菌株的流行情况，防止医院感染的暴发流行；根据病原菌培养和药敏试验结果及时与医生沟通，对病人进行卫生宣教。
7、参与医院药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助医疗部、药剂科管理抗生素的使用；
8、对一次性医疗用品与消毒药械进行审核，对其储存、使用、及用后进行监督；
9、对重点科室医院感染的监测与控制，落实各项工作制度，规范各项操作流程。
10、与护理部、保障部配合，对医疗废物的分类、收集、处理等过程进行监督、监测等管理；
11、积极应对突发性公共卫生事件；
12、加强生物安全管理与医院工作人员职业防护。
二、重点规划的工作：
    1、加强与医疗部、护理部、保障部及临床医技科室的协作，动员全院医务人员参与医院感染管理。
    2、继续加强医务人员手卫生管理，大力推广手卫生在院感控制中重要地位的宣教与考核，提高手卫生依从性。
    3、继续实施ICU的医院感染目标性监测并加强三种导管医院感染的防控；进行新生儿目标监测，加强消毒隔离的指导工作，强化呼吸机的管理；进行全院多重耐药菌株监测，避免多重耐药菌的院内传播。进行1次全院医院感染的现患率调查；通过以上措施及时发现医院感染暴发前兆并及早采取干预措施避免暴发或暴发的流行。
    4、加强有关抗菌药物使用知识培训，使我院医生逐步做到合理使用。
5、逐步规范与医院感染控制相关的侵入性操作，制定和改进侵入性操作流程，制订SOP。
  6、加强对重点科室的院感管理，重点科室实行责任人负责制，各项操作严格按卫生部和湖北省制定的规范执行，医院感染办公室不定期督查。
7、加强对全院医务人员的培训，逐步营造医院感染“零宽容”的理念，全方位、大幅度控制医院感染的危险因素。

                              医院感染管理办公室
                            二〇一〇年十二月二十九日

幸福

83号
2010年医院感染管理科工作计划
认真贯彻执行医院感染管理相关的法律和法规，按照医院的工作计划和目标及省感染管理委员会的计划要求，落实医院感染管理各项制度和措施。
一 、目标：医院内人人重视感染预防控制工作，掌握医院感染预防的基本知识，实际工作中认真执行相关规范，提高重点部门的个人管理水平，最大限度的降低院内感染发生率，确保医疗质量和患者安全。
二、内容
1、医院感染管理委员会每年至少活动2次，特殊情况随时召开。
2、全院建立感染管理“沟通交流记录本”，充分发挥科室监控小组的作用，进行环节质量和全过程控制。
3继续贯彻落实《卫生部消毒供应中心三项规范》，消毒供应中心全院下收下送，取消自备包，门诊所有器械到消毒供应中心清洗、消毒、灭菌，各科配齐器械。
4、医院感染重点部门监测：
（1）继续开展全院前瞻性综合性监测，采用主动监测，主动干预。专职人员跟踪观察与记录。
（2）开展目标性监测，根据省厅的统一要求开展ICU医院感染预防目标性监测。做到每季度向ICU全体医护人员反馈，邀请多部门参加。

（3）资料的整理分析与反馈：每月对监测资料进行汇总、分析，找出问题，提出整改措施，并及时向有关科室和个人反馈；每季度向院长、医院感染委员会作书面汇报，并向全院医务人员反馈。
5、3月份举办首届感染控制系列活动：
（1）发放一本医院感染预防与控制手册。
(2)继续规范洗手行为。
（3）掌握一项职业防护的技能
（4）上好一堂大课，抗感染药物合理应用
（5）开展现患率调查：组织学习现患率调查的目的意义。制定现患率调查的计划。
6、制定、修改医院感染管理考核细则。每月对全院所有科室进行感染管理质量检查（定期和不定期相结合），对不合格者及时与奖金挂钩。
7、完成在职人员医院感染管理知识培训及考核计划
（1）专职人员每年至少参加一次省级以上医院感染管理知识培训。
（2）对全院医务人员(医、护、技、管理)进行医院感染管理知识培训及考核；对进修、实习生上岗前进行医院感染管理知识培训及考核。（3）负责全市感染管理专职人员的培训和咨询。
8、加强手卫生工作的检查和指导，提高洗手依从性。
9、对一次性物品及消毒药械的有关证件及时进行审核。
10、不断修订、完善医院感染管理各项规章制度。
11、每季度办好院感简讯，及时向全院反馈相关信息。
12、继续执行江苏省医院感染管理办公室下发的口腔预防医院感染的标准操作规程（SOP）。

幸福

83号
2010年医院感染管理科工作计划
认真贯彻执行医院感染管理相关的法律和法规，按照医院的工作计划和目标及省感染管理委员会的计划要求，落实医院感染管理各项制度和措施。
一 、目标：医院内人人重视感染预防控制工作，掌握医院感染预防的基本知识，实际工作中认真执行相关规范，提高重点部门的个人管理水平，最大限度的降低院内感染发生率，确保医疗质量和患者安全。
二、内容
1、医院感染管理委员会每年至少活动2次，特殊情况随时召开。
2、全院建立感染管理“沟通交流记录本”，充分发挥科室监控小组的作用，进行环节质量和全过程控制。
3继续贯彻落实《卫生部消毒供应中心三项规范》，消毒供应中心全院下收下送，取消自备包，门诊所有器械到消毒供应中心清洗、消毒、灭菌，各科配齐器械。
4、医院感染重点部门监测：
（1）继续开展全院前瞻性综合性监测，采用主动监测，主动干预。专职人员跟踪观察与记录。
（2）开展目标性监测，根据省厅的统一要求开展ICU医院感染预防目标性监测。做到每季度向ICU全体医护人员反馈，邀请多部门参加。

（3）资料的整理分析与反馈：每月对监测资料进行汇总、分析，找出问题，提出整改措施，并及时向有关科室和个人反馈；每季度向院长、医院感染委员会作书面汇报，并向全院医务人员反馈。
5、3月份举办首届感染控制系列活动：
（1）发放一本医院感染预防与控制手册。
(2)继续规范洗手行为。
（3）掌握一项职业防护的技能
（4）上好一堂大课，抗感染药物合理应用
（5）开展现患率调查：组织学习现患率调查的目的意义。制定现患率调查的计划。
6、制定、修改医院感染管理考核细则。每月对全院所有科室进行感染管理质量检查（定期和不定期相结合），对不合格者及时与奖金挂钩。
7、完成在职人员医院感染管理知识培训及考核计划
（1）专职人员每年至少参加一次省级以上医院感染管理知识培训。
（2）对全院医务人员(医、护、技、管理)进行医院感染管理知识培训及考核；对进修、实习生上岗前进行医院感染管理知识培训及考核。（3）负责全市感染管理专职人员的培训和咨询。
8、加强手卫生工作的检查和指导，提高洗手依从性。
9、对一次性物品及消毒药械的有关证件及时进行审核。
10、不断修订、完善医院感染管理各项规章制度。
11、每季度办好院感简讯，及时向全院反馈相关信息。
12、继续执行江苏省医院感染管理办公室下发的口腔预防医院感染的标准操作规程（SOP）。

幸福

63号
2011年医院感染管理科工作计划

1、        按照江苏省医院感染监控中心部署，积极开展ICU目标性监测工作。为了掌握全院医院感染的流行趋势，每年开展一次全院性医院感染现患率调查，同时开展对特殊耐药菌的监测工作，通过HIS系统了解感染性疾病的微生物培养结果，及时发现医院感染暴发流行趋势，对常见感染部位病原学与耐药性资料定期总结、分析，并向全院公布。
2、        加强对ICU等重点科室的督查及指导工作。医院感染专职人员每天深入病区ICU、急诊ICU等重点科室，对医务人员的无菌操作、消毒隔离及个人防护等工作进行全过程的跟踪和指导，及时发现存在问题，提出整改意见，并监督整改措施的落实情况。
3、        加强对使用中消毒剂、血液透析液、内镜等医院消毒灭菌效果监测工作。加强高压蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器及等离子灭菌器的监测，对监测结果不合格者，及时分析原因，采取改进措施，认真抓好薄弱环节防范措施的落实。不定期开展重点部门（如ICU、手术室、产房、烧伤病房等）环境卫生学监测，重点做好有医院感染暴发流行时的环境卫生学监测工作；认真做好紫外线灯管的强度监测，及时更换不合格灯管，以保证空气消毒质量。
4、        加强对全院各科室医院感染管理质量检查工作，每月按照“医院感染质量检查表”内容对相关科室进行督导、检查，发现问题及时反馈，对整改不力的科室给予一定的经济处罚。
5、        加强对重点科室的感染管理工作：①加强消毒供应室灭菌物品及一次性无菌医疗用品的贮存、发放、用后回收管理；做好器械分类、清洗、包装、灭菌全程的质量监控工作。加强对供应室下收、下送过程的管理，逐步实现对门诊灭菌物品的下收、下送工作。②加强对手术室灭菌物品贮存、使用，无菌技术操作的监督、检查工作，加强洁净手术室的使用维护与监测工作。③加强对介入导管室的监督管理，杜绝一次性无菌介入导管及其它一次性无菌医疗用品的重复使用。④加强对ICU、新生儿室、产房的管理。进一步落实医务人员手卫生规范；加强对重点感染部位（如呼吸道、手术切口、泌尿道和血液等）医院感染预防控制措施落实情况的监督检查，以及多重耐药菌（如：MRSA）消毒隔离措施和隔离标记落实的监督检查；进一步规范呼吸机管路、婴儿暖箱等医疗器械的消毒与灭菌，④加强对内镜室的管理，严格按照《内镜清洗消毒操作技术规范》的要求加强对内镜的使用管理和消毒灭菌质量的监测，每季度监测1次，发现隐患及时整改。
6、        定期参加临床病区大查房、感染性疾病的危重疑难病例讨论，积极开展医院感染病例会诊及疑难病例的讨论工作。
7、        进一步加强对临床医生合理使用抗菌药物治疗医院感染的调查和指导工作，积极配合医务处、药剂科开展抗菌药物使用率及围术期用药调查，并将调查结果向全院反馈。
8、        配合总务处进一步对新大楼重点科室的建筑布局进行改进，使其既合理又方便临床使用。
9、        加强一次性无菌医疗用品的使用管理。严格检查一次性无菌医疗用品进货质量验收及入出库登记制度的落实情况；加强对一次性无菌医疗用品的发放及用后回收管理工作；加大管理力度，杜绝一次性无菌医疗用品的重复使用。
10、加强医疗废物的规范化管理。认真落实医疗废物管理制度，做好医疗废物的分类管理、标识工作及危险性医疗废物登记、转移联单、生物性医疗废物先消毒后转运的制度落实情况的监督检查。
11、加强对传染病的管理工作。每周二到放射科、CT室查看活动性肺结核摄片阳性登记本，到检验科结核及其他传染病相关的阳性结果登记本，脱落细胞室查看疟疾登记本，到皮肤科实验室检查阳性结果登记情况及时发现传染病漏报并督促补卡；每周三督促传染病重点科室的信息员上报“传染病漏报自查报表”；每月按照出院病历的ICD编码打印传染病，并逐一核实传染病漏报情况，通知相关医生补报并登记，积极采取有效措施降低传染病的迟报和漏报现象。每月及时将传染病漏报、迟报情况反馈给相关医务人员，进一步落实传染病报告的奖惩制度。
12、加强医务人员的职业防护工作，认真落实医务人员职业暴露报告处理制度，进一步完善医务人员职业暴露防护措施，对发生针刺伤的医务人员实行强化免疫防护。
13、加强全员医院感染知识及传染病管理相关知识的培训工作，提高医务人员医院感染监控及依法加强传染病管理意识。举办不同层次的医院感染及传染病管理知识讲座。计划举办2次医务人员医院感染管理知识讲座，2次保洁工“医院清洁、消毒及医疗废物管理知识讲座”，新职工岗前培训、实习生进点培训各1次。根据上级卫生行政部门的要求，不定期举办重点传染病防治知识讲座，及时印发传染病管理的相关知识学习材料，并对学习效果进行严格考核。       
14、认真组织完成各级卫生行政部门部署的关于传染病管理的各项指令性任务，制定并完善突发传染病的应急处理预案。                                             



感染管理科
                                                    2011-01-08

幸福

66号
2011年工作计划
2011年院感工作将在院感委员会的领导下，对存在不足积极寻求解决办法，加强重点科室、重点部位医院感染管理，抓环节控制、过程控制，从而使我院的院感工作质量持续改进。
一、做好各项贯穿全年的基础性工作
1、各项常规监测工作；
2、质控检查；
3、每季度的三级网络会议；
4、进一步加强院感知识的培训，改进培训方式方法，改变由院感办为主培训的方式，积极发动临床各科医护人员尤其是院感监控医生、护士参与主讲，着重于培训效果的评价，另外各科室院感管理小组要加强对各自科室医护人员的院感知识培训。2011年计划学习内容：抗生素合理使用、医院感染诊断标准、微生物检测、重点部位医院感染预防、手卫生规范、院感新规范新进展等。
5、抗菌药物合理使用情况监测；
6、医院工作人员职业防护；
7、一次性医疗用品与消毒药械的管理；
8、重点科室的医院感染控制的监测与控制；
9、每季度出一期院感简报，不断丰富简报内容，争取为临床提供更多的有用信息；
10、医疗废物处理的管理与监督；
二、重点规划的工作：
项目一
1、项目名称：新院各科布局设计。
2、目的意义：通过早期介入，尽量达到规范要求，避免以后改建。
3、时间安排：全年全程参与。
项目二
1、项目名称：指导各科建立科级院感管理制度。
2、目的意义：加强科室自身管理意识，更有利于各项感控措施的落实。
3、时间安排：第一季度。
项目三
1、项目名称：外科清洁手术手术部位感染目标性监测。
2、目的意义：目标监测是二级医院等级评审中，院感必查项目，是二级医院创建必须准备的资料之一，在去年目标性监测的基础上，增加了颈部、乳房等手术，通过连续的监测，达到促进各项工作不断规范的目的。
3、时间安排：2011年1月1日0时0分——12月31日0时0分。
项目四：
1、项目名称：积极参与手供一体化工作。
2、目的意义：促进供应室三个规范的落实，提高全院物品的消毒灭菌质量。
3、时间安排：按照供应室建设进程全程参与。
项目五:
1、项目名称：院感知识竞赛
2、目的意义：强化院感培训的效果。
3、时间安排：第四季度。


                               2010年元月4日

幸福

66号
2011年工作计划
2011年院感工作将在院感委员会的领导下，对存在不足积极寻求解决办法，加强重点科室、重点部位医院感染管理，抓环节控制、过程控制，从而使我院的院感工作质量持续改进。
一、做好各项贯穿全年的基础性工作
1、各项常规监测工作；
2、质控检查；
3、每季度的三级网络会议；
4、进一步加强院感知识的培训，改进培训方式方法，改变由院感办为主培训的方式，积极发动临床各科医护人员尤其是院感监控医生、护士参与主讲，着重于培训效果的评价，另外各科室院感管理小组要加强对各自科室医护人员的院感知识培训。2011年计划学习内容：抗生素合理使用、医院感染诊断标准、微生物检测、重点部位医院感染预防、手卫生规范、院感新规范新进展等。
5、抗菌药物合理使用情况监测；
6、医院工作人员职业防护；
7、一次性医疗用品与消毒药械的管理；
8、重点科室的医院感染控制的监测与控制；
9、每季度出一期院感简报，不断丰富简报内容，争取为临床提供更多的有用信息；
10、医疗废物处理的管理与监督；
二、重点规划的工作：
项目一
1、项目名称：新院各科布局设计。
2、目的意义：通过早期介入，尽量达到规范要求，避免以后改建。
3、时间安排：全年全程参与。
项目二
1、项目名称：指导各科建立科级院感管理制度。
2、目的意义：加强科室自身管理意识，更有利于各项感控措施的落实。
3、时间安排：第一季度。
项目三
1、项目名称：外科清洁手术手术部位感染目标性监测。
2、目的意义：目标监测是二级医院等级评审中，院感必查项目，是二级医院创建必须准备的资料之一，在去年目标性监测的基础上，增加了颈部、乳房等手术，通过连续的监测，达到促进各项工作不断规范的目的。
3、时间安排：2011年1月1日0时0分——12月31日0时0分。
项目四：
1、项目名称：积极参与手供一体化工作。
2、目的意义：促进供应室三个规范的落实，提高全院物品的消毒灭菌质量。
3、时间安排：按照供应室建设进程全程参与。
项目五:
1、项目名称：院感知识竞赛
2、目的意义：强化院感培训的效果。
3、时间安排：第四季度。


                               2010年元月4日

鬼才

88号

2011年医院感染管理科工作计划

根据《医院感染管理办法》以及《XX省综合医院评审标准》的要求，结合医院工作实际，特制定2011年医院感染管理科工作计划。

一、认真指导和落实医院感染管理相关制度 制定医院感染预防和控制质量考核标准，每周开展一次质量控制活动，每月对考核结果进行分析，对存在问题发出整改通知，指导、督促科室进行整改，整改后进行复查，对整改结果进行评价，每月上报医院质量管理委员会，每季度上报医院感染管理委员会进行讨论。

二、开展医院感染教育与培训工作 。

（一）制定全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，按计划进行教育与培训。

（二）派相关专业人员、专职人员参加全国、省、市组织的医院感染法律、法规，医院感染新进展培训班，学时不少于16学时。

（三）开展1次全院职工医院感染相关知识讲座，请上级专家进行讲课。

（四）科室医院感染管理小组每月组织1次医院感染知识培训，在手册上做好记录，对学习内容结合科室情况进行讨论，对学习效果进行评价。每位医务人员每年不得少于5学时，科室做好学时统计交院感科。

（五）开展2011年新上岗人员、实习生、进修生岗前教育。

（六）指导和培训服务公司工勤人员，对医疗废物、污水专业人员进行培训。

三、落实医院感染监测规范，开展医院感染监测工作

（一）开展医院感染现患率调查 计划在2011年6月第3周开展一次医院感染现患率调查。

（二）开展医院感染暴发监测 在医院或科室患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象，科室应主动报告院感科、医院感染管理委员会、医院质量管理委员会启动医院感染暴发流行预案、报告程序。开展流行病学调查，采取有效控制措施，对控制措施进行评价和反馈。

（三）开展手术部位感染目标性监测 手术室制定医院感染控制措施，院感科监督控制措施的落实情况，外科病区、妇产科、产科、重症医学科发现手术部位感染患者及时报告院感科并填报手术部位感染调查表。院感科对手术部位感染进行调查、分析，提出预防控制措施，并向科室进行反馈。科室组织讨论，制定整改措施。

（四）开展重症医学科、新生儿监护室医院感染目标性监测 医生对每位患者进行医院感染危险因素评估，填写评估表、住院患者日志，对每位新入患者取咽试子、肛试子开展定植菌筛查，对发生呼吸机相关性肺、尿路感染、血行感染、多重耐药菌感染的患者报院感科并填写医院感染登记表。每季度统计医院感染目标性监测数据报院感科，院感科对监测结果进行评价、分析，提出整改意见，指导科室进行整改，院感科定期开展质量控制。

（五）开展细菌耐药性监测

1、临床科室感染病人病原菌及药敏试验送检率大于50%。

2、检验科微生物室开展细菌耐药性监测，每季度进行统计分析，统计细菌种类，药敏试验结果，开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）、泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）、产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性菌、产金属酶肠杆菌科细菌（NDM-1）监测。

3、院感科对监测结果进行分析，建立抗菌药物临床应用预警机制，对耐药率大于50%抗菌药物限制使用，大于70%的抗菌药物停止使用。每季度向药事管理委员会提供细菌耐药性监测情况。

4、统计前10位抗菌药物品种与可提供药敏试验药物品种的比例，该比例大于50%。

5、开展多重耐药菌株感染病例监测，临床科室对多重耐药菌株感染病例填报多重耐药菌株感染病例登记表，对感染患者进行隔离（GL病房），在床旁做好隔离标识，在病历牌上帖上标识。根据药敏结果选择抗菌药物。院感科每季度做好总结、分析、评价，并提出整改措施。

（六）开展临床抗菌药物使用调查

1、院感科每季度开展一次抗菌药物使用调查，调查住院病历、出院病历、门诊处方。对调查结果进行总结、分析，并进行反馈，对存在问题以出整改通知，整改后再进行评价，促进抗菌药物合理使用。

2、院感科每月对Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用进行监测，调查所有Ⅰ类手术切口病历，对调查结果进行总结、分析，并进行反馈，对存在问题以出整改通知，整改后再进行评价，促进Ⅰ类手术切口预防性使用抗菌药物。

（七）开展新生儿医院感染监测 对妇产科、产科、新生儿监护室开展新生儿医院感染病例监测，发生新生儿医院感染病例上报院感科，院感科每季度对新生儿医院感染病例进行分析、评价和反馈，提出整改措施，再进行评价。

四、指导执行医院隔离技术规范，做好职业防护工作

（一）建立标准的无菌技术操作规程 院感科每周质控行动中，监督、指导、考核医务人员无菌技术操作，对无菌技术操作不严格，提出整改措施。

（二）严格执行医院隔离技术规范 制定隔离和标准预防制度，制定常见传染病、多重耐药菌感染隔离预防措施。在病区设立隔离病房，门诊设立感染科，在手术室设立感染手术间，重症医学科、新生儿监护室设立隔离监护室，分娩室设立隔离待产室和隔离分娩室，血透室设立隔离透析间，严格遵守建筑布局流程，各室标识清楚。各科室配备口罩、帽子、护目镜、手套、隔离衣，内镜室、口腔科、消毒供应中心加配鞋套、防水围裙，感染科还要配备防护服。各科室配备床旁隔离标识，空气传播挂黄色标识、飞沫传播挂粉色标识、接触传播挂蓝色标识。

五、加强医院感染重点科室管理

（一）医院感染管理重点科室 包括手术室、分娩室、重症医学科、新生儿监护室、消毒供应中心、口腔科、内镜室、血液透析室、血库、病理科、感染科。

（二）加强重点科室管理 院感科每季度对重点科室进行质量考核，对考核结果进行分析、评价，对存在问题发出整改通知，整改后再评价，做到持续改进。

六、病原微生物安全管理

（一）微生物实验室安全管理 建筑布局、工作流程合理，建立生物安全管理制度，制定生物安全教育与培训计划，制定生物安全操作规程，配置生物安全柜，配备个人防护用品，正确使用防护用品。制定菌株、毒株、培养物管理办法及管理制度，制定危险品、危险设施等意外事故预防及应急预案。院感科定期进行质量控制。

（二）建立病原微生物标本处理流程 制定病原微生物标本采集、运输、储存、使用、销毁规程及处理流程，使用后标本经高压灭菌后再按医疗废物处理。

七、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

（一）对消毒剂相关证件进行审核

1、审查《生产许可证》或《经营许可证》，《营业执照》复印件。

2、审查省级《消毒产品生产企业卫生许可证》复印件。

3、审查卫生部《卫生许可批件》或《卫生安全评价》报告及其附件（企业标准/执行标准、标签说明书、产品检验报告）复印件。

（二）对消毒器械相关证件进行审核 。

1、审查《医疗器械生产许可证》或《经营许可证》，《营业执照》复印件。

2、审查省级《消毒产品生产企业卫生许可证》复印件。

3、审查卫生部《卫生许可批件》或《卫生安全评价》报告及其附件（企业标准/执行标准、标签说明书、产品检验报告）复印件。

4、审查《医疗器械注册证》（含进口）和《医疗器械注册登记表》（或“医疗器械产品制造认可表”）复印件。

（三）对一次性使用医疗用品相关证件进行审核

1、审查《医疗器械生产许可证》或《经营许可证》，《营业执照》复印件。

2、审查《医疗器械注册证》（含进口）复印件。

3、一次性使用无菌医疗器械批检报告。

4、企业法人的委托授权书原件和销售人员的身份证。

（四）加强消毒药械、一次性医疗器械的贮存、使用及使用后管理。

八、强加医院污水、医疗废物的管理

（一）医院污水管理 污水管理专业人员接受医院感染相关知识培训，制定污水管理制度，污水处理操作流程，每日开展余氯量监测、每月开展大肠菌群数监测，接受环保部门、疾病控制中心的抽查。

（二）加强医疗废物管理 医疗废物管理专业人员接受医院感染相关法律、法规培训，制定医疗废物管理制度，医疗废物分类、收集、暂存、运送、交接工作流程，做好医疗废物分类收集记录及外运处理交接记录，指导工作人员做好自身防护及体检工作。制定医疗废物流失、泄漏、扩散应急预案。

二〇一〇年十二月二十二日

幸福

67号
二O一一年医院感染管理工作计划
在新的一年里，紧跟医院发展的步伐，在分管院长的领导下，以监测为技术，以管理为手段，以培训为支持，以“一切为临床，一切为病人”为宗旨，认真开展医院感染管理工作。根据卫生部《医院感染管理办法》、“医疗质量万里行”活动及《四川省综合医院评审标准》等的要求，以提高我院医院感染管理质量为目标，认真履行业务指导及管理职能，保障医疗安全，制订
2010年科室工作计划如下：
一、认真贯彻执行国家、卫生部有关院感管理的相关法律、法规和规范
不断完善管理制度及控制措施，规范院感防控操作流程，并督促落实，有效控制医院内感染的流行与暴发。
二、重点关注过程的监测，持续质量改进
督促、指导科室院感控制小组定期开展活动；不定期深入科室指导、检查医院感染管理规章制度、控制措施的执行情况，每季度对全院医院感染管理质量进行全面检查，对发现问题立即指出，下发整改意见书，限时整改；检查情况向全院通报，并将纳入考核，与科室绩效工资挂钩
三、医院感染病例监测
1、开展目标性监测：继续开展综合ICU、脑外科和胸外科医院感染目标监测，新开展手术部位感染监测，以了解高危人群、高发部位的医院感染及相关因素，为预防、控制提供科学依据。
2、组织开展一次现患率调查（二季度或三季度进行），了解我院医院感染的基本情况，对医院感染控制工作进行评价，了解抗菌药物使用的状况。
3、通过每天下科室收取医院感染报告卡并进行核实，结合查阅运行病历，以便及时了解我院医院感染发病情况及流行趋势，积极采取有效的控制措施，防止医院感染流行、暴发事件发生。
4、开展医院感染的漏报调查，调查样本量（出院病历）不少于每年监测人数的 10％。
四、消毒灭菌效果及环境卫生学监测
1、每月对灭菌物品及灭菌剂进行生物学监测。
2、每季度对手术室、监护室、产房、新生儿病房、血透室等重点部门进行空气、物体表面的环境卫生学监测；开展重点部门环境定植菌监测。
3、每季度对消毒效果、消毒剂、重点部门卫生手和外科手消毒进行生物学监测。
对消毒灭菌效果及环境卫生学监测不合格者及时电话通知并以书面形式反馈给相关科室，查找原因，提出改进措施，直至监测合格。
4、督促全院开展消毒剂、消毒器、灭菌器化学、生物学监测。
五、继续开展细菌耐药性监测       
1、每季度汇同检验科对临床送检的培养标本进行菌株及耐药率统计，下发到临床各科室，为医生选用抗菌素作参考。
2对有多重耐药菌感染病例的科室，立即到科室指导落实消毒、隔离，随时检查措施落实情况，避免了多重耐药菌引起的交叉。
六、对发生医院内感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。按规定逐级上报。
七、各项监测指标
院感率控制在10%以下，一类手术切口感染率低于1.5%。空气、医务人员手、物体表面、使用中消毒液等，监测结果达标，医疗器械消毒灭菌合格率达100%。
八、每季度对医院感染监测资料、全院致病菌分布统计及抗菌药物耐药性进行汇总、分析，书写成“医院感染管理信息”向院长和医院感染管理委员会汇报，并向全院医务人员反馈，如有特殊情况及时汇报和反馈；按时向省医院感染质量控制中心上报监测资料。
九、供应室、手术室、ICU、血透室、内镜室、新生儿病室、导管室等重点科室仍然是院感染监控的重点。
十、将手卫生依从性与职业暴露防护问题纳入本年度院感工作重点。指导医务人员做好职业卫生防护。加强手卫生制度的落实，提高医务人员手卫生依从性。
十一、医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取请专家及院内讲座等形式进行全员培训，提高医务人员医院感染防范意识，专职人员每人外出参观、学习，更新知识。
十二、对一次性使用医疗用品、消毒药械采购前进行有效证件审核、建档。
十三、严格执行《医疗废物管理条例》，进一步加强对医疗废物管理的监督、检查、指导，汇同总务科对医疗废物、污水做到无害化处理。
十四、完成上级下达的各项指令性工作。
十五、积极开展科研活动，撰写论文。
医院感染管理科

幸福

67号
二O一一年医院感染管理工作计划
在新的一年里，紧跟医院发展的步伐，在分管院长的领导下，以监测为技术，以管理为手段，以培训为支持，以“一切为临床，一切为病人”为宗旨，认真开展医院感染管理工作。根据卫生部《医院感染管理办法》、“医疗质量万里行”活动及《四川省综合医院评审标准》等的要求，以提高我院医院感染管理质量为目标，认真履行业务指导及管理职能，保障医疗安全，制订
2010年科室工作计划如下：
一、认真贯彻执行国家、卫生部有关院感管理的相关法律、法规和规范
不断完善管理制度及控制措施，规范院感防控操作流程，并督促落实，有效控制医院内感染的流行与暴发。
二、重点关注过程的监测，持续质量改进
督促、指导科室院感控制小组定期开展活动；不定期深入科室指导、检查医院感染管理规章制度、控制措施的执行情况，每季度对全院医院感染管理质量进行全面检查，对发现问题立即指出，下发整改意见书，限时整改；检查情况向全院通报，并将纳入考核，与科室绩效工资挂钩
三、医院感染病例监测
1、开展目标性监测：继续开展综合ICU、脑外科和胸外科医院感染目标监测，新开展手术部位感染监测，以了解高危人群、高发部位的医院感染及相关因素，为预防、控制提供科学依据。
2、组织开展一次现患率调查（二季度或三季度进行），了解我院医院感染的基本情况，对医院感染控制工作进行评价，了解抗菌药物使用的状况。
3、通过每天下科室收取医院感染报告卡并进行核实，结合查阅运行病历，以便及时了解我院医院感染发病情况及流行趋势，积极采取有效的控制措施，防止医院感染流行、暴发事件发生。
4、开展医院感染的漏报调查，调查样本量（出院病历）不少于每年监测人数的 10％。
四、消毒灭菌效果及环境卫生学监测
1、每月对灭菌物品及灭菌剂进行生物学监测。
2、每季度对手术室、监护室、产房、新生儿病房、血透室等重点部门进行空气、物体表面的环境卫生学监测；开展重点部门环境定植菌监测。
3、每季度对消毒效果、消毒剂、重点部门卫生手和外科手消毒进行生物学监测。
对消毒灭菌效果及环境卫生学监测不合格者及时电话通知并以书面形式反馈给相关科室，查找原因，提出改进措施，直至监测合格。
4、督促全院开展消毒剂、消毒器、灭菌器化学、生物学监测。
五、继续开展细菌耐药性监测       
1、每季度汇同检验科对临床送检的培养标本进行菌株及耐药率统计，下发到临床各科室，为医生选用抗菌素作参考。
2对有多重耐药菌感染病例的科室，立即到科室指导落实消毒、隔离，随时检查措施落实情况，避免了多重耐药菌引起的交叉。
六、对发生医院内感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。按规定逐级上报。
七、各项监测指标
院感率控制在10%以下，一类手术切口感染率低于1.5%。空气、医务人员手、物体表面、使用中消毒液等，监测结果达标，医疗器械消毒灭菌合格率达100%。
八、每季度对医院感染监测资料、全院致病菌分布统计及抗菌药物耐药性进行汇总、分析，书写成“医院感染管理信息”向院长和医院感染管理委员会汇报，并向全院医务人员反馈，如有特殊情况及时汇报和反馈；按时向省医院感染质量控制中心上报监测资料。
九、供应室、手术室、ICU、血透室、内镜室、新生儿病室、导管室等重点科室仍然是院感染监控的重点。
十、将手卫生依从性与职业暴露防护问题纳入本年度院感工作重点。指导医务人员做好职业卫生防护。加强手卫生制度的落实，提高医务人员手卫生依从性。
十一、医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取请专家及院内讲座等形式进行全员培训，提高医务人员医院感染防范意识，专职人员每人外出参观、学习，更新知识。
十二、对一次性使用医疗用品、消毒药械采购前进行有效证件审核、建档。
十三、严格执行《医疗废物管理条例》，进一步加强对医疗废物管理的监督、检查、指导，汇同总务科对医疗废物、污水做到无害化处理。
十四、完成上级下达的各项指令性工作。
十五、积极开展科研活动，撰写论文。
医院感染管理科