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88号
2011年医院感染管理科工作计划
根据《医院感染管理办法》以及《XX省综合医院评审标准》的要求，结合医院工作实际，特制定2011年医院感染管理科工作计划。 一、认真指导和落实医院感染管理相关制度 制定医院感染预防和控制质量考核标准，每周开展一次质量控制活动，每月对考核结果进行分析，对存在问题发出整改通知，指导、督促科室进行整改，整改后进行复查，对整改结果进行评价，每月上报医院质量管理委员会，每季度上报医院感染管理委员会进行讨论。 二、开展医院感染教育与培训工作 。 （一）制定全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，按计划进行教育与培训。 （二）派相关专业人员、专职人员参加全国、省、市组织的医院感染法律、法规，医院感染新进展培训班，学时不少于16学时。 （三）开展1次全院职工医院感染相关知识讲座，请上级专家进行讲课。 （四）科室医院感染管理小组每月组织1次医院感染知识培训，在手册上做好记录，对学习内容结合科室情况进行讨论，对学习效果进行评价。每位医务人员每年不得少于5学时，科室做好学时统计交院感科。 （五）开展2011年新上岗人员、实习生、进修生岗前教育。 （六）指导和培训服务公司工勤人员，对医疗废物、污水专业人员进行培训。 三、落实医院感染监测规范，开展医院感染监测工作 （一）开展医院感染现患率调查 计划在2011年6月第3周开展一次医院感染现患率调查。 （二）开展医院感染暴发监测 在医院或科室患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象，科室应主动报告院感科、医院感染管理委员会、医院质量管理委员会启动医院感染暴发流行预案、报告程序。开展流行病学调查，采取有效控制措施，对控制措施进行评价和反馈。 （三）开展手术部位感染目标性监测 手术室制定医院感染控制措施，院感科监督控制措施的落实情况，外科病区、妇产科、产科、重症医学科发现手术部位感染患者及时报告院感科并填报手术部位感染调查表。院感科对手术部位感染进行调查、分析，提出预防控制措施，并向科室进行反馈。科室组织讨论，制定整改措施。 （四）开展重症医学科、新生儿监护室医院感染目标性监测 医生对每位患者进行医院感染危险因素评估，填写评估表、住院患者日志，对每位新入患者取咽试子、肛试子开展定植菌筛查，对发生呼吸机相关性肺、尿路感染、血行感染、多重耐药菌感染的患者报院感科并填写医院感染登记表。每季度统计医院感染目标性监测数据报院感科，院感科对监测结果进行评价、分析，提出整改意见，指导科室进行整改，院感科定期开展质量控制。 （五）开展细菌耐药性监测 1、临床科室感染病人病原菌及药敏试验送检率大于50%。 2、检验科微生物室开展细菌耐药性监测，每季度进行统计分析，统计细菌种类，药敏试验结果，开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）、泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）、产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性菌、产金属酶肠杆菌科细菌（NDM-1）监测。
3、院感科对监测结果进行分析，建立抗菌药物临床应用预警机制，对耐药率大于50%抗菌药物限制使用，大于70%的抗菌药物停止使用。每季度向药事管理委员会提供细菌耐药性监测情况。
4、统计前10位抗菌药物品种与可提供药敏试验药物品种的比例，该比例大于50%。
5、开展多重耐药菌株感染病例监测，临床科室对多重耐药菌株感染病例填报多重耐药菌株感染病例登记表，对感染患者进行隔离（GL病房），在床旁做好隔离标识，在病历牌上帖上标识。根据药敏结果选择抗菌药物。院感科每季度做好总结、分析、评价，并提出整改措施。 （六）开展临床抗菌药物使用调查
1、院感科每季度开展一次抗菌药物使用调查，调查住院病历、出院病历、门诊处方。对调查结果进行总结、分析，并进行反馈，对存在问题以出整改通知，整改后再进行评价，促进抗菌药物合理使用。
2、院感科每月对Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用进行监测，调查所有Ⅰ类手术切口病历，对调查结果进行总结、分析，并进行反馈，对存在问题以出整改通知，整改后再进行评价，促进Ⅰ类手术切口预防性使用抗菌药物。
（七）开展新生儿医院感染监测 对妇产科、产科、新生儿监护室开展新生儿医院感染病例监测，发生新生儿医院感染病例上报院感科，院感科每季度对新生儿医院感染病例进行分析、评价和反馈，提出整改措施，再进行评价。 四、指导执行医院隔离技术规范，做好职业防护工作 （一）建立标准的无菌技术操作规程 院感科每周质控行动中，监督、指导、考核医务人员无菌技术操作，对无菌技术操作不严格，提出整改措施。 （二）严格执行医院隔离技术规范 制定隔离和标准预防制度，制定常见传染病、多重耐药菌感染隔离预防措施。在病区设立隔离病房，门诊设立感染科，在手术室设立感染手术间，重症医学科、新生儿监护室设立隔离监护室，分娩室设立隔离待产室和隔离分娩室，血透室设立隔离透析间，严格遵守建筑布局流程，各室标识清楚。各科室配备口罩、帽子、护目镜、手套、隔离衣，内镜室、口腔科、消毒供应中心加配鞋套、防水围裙，感染科还要配备防护服。各科室配备床旁隔离标识，空气传播挂黄色标识、飞沫传播挂粉色标识、接触传播挂蓝色标识。 五、加强医院感染重点科室管理 （一）医院感染管理重点科室 包括手术室、分娩室、重症医学科、新生儿监护室、消毒供应中心、口腔科、内镜室、血液透析室、血库、病理科、感染科。 （二）加强重点科室管理 院感科每季度对重点科室进行质量考核，对考核结果进行分析、评价，对存在问题发出整改通知，整改后再评价，做到持续改进。 六、病原微生物安全管理 （一）微生物实验室安全管理 建筑布局、工作流程合理，建立生物安全管理制度，制定生物安全教育与培训计划，制定生物安全操作规程，配置生物安全柜，配备个人防护用品，正确使用防护用品。制定菌株、毒株、培养物管理办法及管理制度，制定危险品、危险设施等意外事故预防及应急预案。院感科定期进行质量控制。 （二）建立病原微生物标本处理流程 制定病原微生物标本采集、运输、储存、使用、销毁规程及处理流程，使用后标本经高压灭菌后再按医疗废物处理。 七、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 （一）对消毒剂相关证件进行审核
1、审查《生产许可证》或《经营许可证》，《营业执照》复印件。
2、审查省级《消毒产品生产企业卫生许可证》复印件。
3、审查卫生部《卫生许可批件》或《卫生安全评价》报告及其附件（企业标准/执行标准、标签说明书、产品检验报告）复印件。 （二）对消毒器械相关证件进行审核 。 1、审查《医疗器械生产许可证》或《经营许可证》，《营业执照》复印件。 2、审查省级《消毒产品生产企业卫生许可证》复印件。 3、审查卫生部《卫生许可批件》或《卫生安全评价》报告及其附件（企业标准/执行标准、标签说明书、产品检验报告）复印件。
4、审查《医疗器械注册证》（含进口）和《医疗器械注册登记表》（或“医疗器械产品制造认可表”）复印件。
（三）对一次性使用医疗用品相关证件进行审核 1、审查《医疗器械生产许可证》或《经营许可证》，《营业执照》复印件。
2、审查《医疗器械注册证》（含进口）复印件。
3、一次性使用无菌医疗器械批检报告。
4、企业法人的委托授权书原件和销售人员的身份证。 （四）加强消毒药械、一次性医疗器械的贮存、使用及使用后管理。 八、强加医院污水、医疗废物的管理 （一）医院污水管理 污水管理专业人员接受医院感染相关知识培训，制定污水管理制度，污水处理操作流程，每日开展余氯量监测、每月开展大肠菌群数监测，接受环保部门、疾病控制中心的抽查。 （二）加强医疗废物管理 医疗废物管理专业人员接受医院感染相关法律、法规培训，制定医疗废物管理制度，医疗废物分类、收集、暂存、运送、交接工作流程，做好医疗废物分类收集记录及外运处理交接记录，指导工作人员做好自身防护及体检工作。制定医疗废物流失、泄漏、扩散应急预案。 二〇一〇年十二月二十二日 | 
发表于 2011-2-20 14:14
发表于 2011-2-20 14:23