【病例讨论-3】专栏第三波，请您来会诊！（专业点评在88楼）

tzgengxiuxia

患者第一次术后症状未缓解，出现低热，肛周疼痛，大便流脓，脓肿向会阴部蔓延至阴囊，导致阴囊坏死……，是否可以考虑使用替加环素，对阳性菌、阴性菌、厌氧菌都有效，组织穿透好。愚见

星火

tzgengxiuxia 发表于 2017-7-15 09:53
患者第一次术后症状未缓解，出现低热，肛周疼痛，大便流脓，脓肿向会阴部蔓延至阴囊，导致阴囊坏死……，是 ...

替加环素可以考虑．但不是一线选择．感控措施和手术很关键．也考虑患者基础病情．

星火

juanzi 发表于 2017-7-13 11:38
这个病例我们也经历过，病史情况与该病例有很多相似之处。我首先推出解决办法是在手术先按照气性坏疽进行准 ...

很好经验分享．感控的作用体现在与临床一线紧密协作．

星火

juanzi 发表于 2017-7-13 11:39
同时对于这类感染病人我们更推荐临床医生选择哌拉西林+他唑巴坦

是不错的建议．可能目前受限于医院抗菌药物品规量？

荷儿

juanzi 发表于 2017-7-13 11:38
这个病例我们也经历过，病史情况与该病例有很多相似之处。我首先推出解决办法是在手术先按照气性坏疽进行准 ...

很棒的经验分享！我院当时就在病房做的切开引流，没有进入手术室。今后再遇到此类病人， 很有必要让微生物室老师配合立即涂片，涂片比培养更加方便快捷。

荷儿

非常感谢大家的积极参与和精彩会诊，经历十天的讨论，下面将本次病例的病情转归以及诊治过程中的不足与缺憾作总结。
病情转归：
出院一周后再次返院：复查血象、空腹血糖均正常，会阴部未见明显坏死组织，轻度炎性渗出。无坏死组织，仅有少量分泌物，请烧伤科会诊后建议行皮瓣移植。
存在不足与缺憾：
1、气性坏疽病人多半有高热以及很严重的全身症状，该病人仅局部症状提示高度怀疑。并且由于检验科条件的局限，无法提供病原学支持。很是遗憾。
2、缺乏影像学检查资料3、缺乏鉴别诊断
延伸学习：
1、 发生气性坏疽主要有三个因素：①有梭状芽胞杆菌污染伤口 即产气荚膜梭状芽胞杆菌、生孢子梭状芽胞杆菌及溶组织梭状芽胞杆菌，其中以产气荚膜梭状芽胞杆菌较为常见，通常数种细菌混合感染更为常见。②组织失活 伤口内有失活的或有血液循环障碍的组织，尤其是肌肉组织。③局部环境 适合厌氧杆菌生长的缺氧环境。
2、气性坏疽检验方法：1.取伤口渗出液涂片、染色、镜检，可见革兰阳性短粗大杆菌，单独或成双排列，白细胞很少或变形、破碎，也可用荧光抗体，酶标抗体和酶标SPA等染色法进行快速鉴定。值得注意的是，从细菌学角度而言，Cp为革兰阳性杆菌；但是，从感染部位检得的Cp经染色后，可为革兰阴性或阳性。2.X线检查有助于早期发现气性坏疽。
3、坏死性筋膜炎:常为多种细菌的混合感染，包括革兰阳性的溶血性链球菌、金黄葡萄球菌、革兰阴性菌和厌氧菌。随着厌氧菌培养技术的发展，证实厌氧菌是一种重要的致病菌，坏死性筋膜炎常是需氧菌和厌氧菌协同作用的结果。坏死性筋膜炎常伴有全身和局部组织的免疫功能损害，如继发于擦伤、挫伤、昆虫叮咬等皮肤轻度损伤后，空腔脏器手术后，肛周脓肿引流、拔牙、腹腔镜操作后，甚至是注射后（多在注射毒品后）均可发生。长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂者好发本病。
4.气性坏疽的医院感染防控：感谢蓝雪老师帖子，当时就是参照下帖制定我院的防控措施的。
我做的“气性坏疽患者医院感染控制制度和措施”
https://bbs.sific.com.cn/thread-174553-1-1.html
(出处: 上海国际医院感染控制论坛)

特别提醒：此贴尚未完结，我们邀请并期待星火老师做最终专业点评！

星火

这是一例与感控专业相关的病例．病例选择讨论很有意义．从中学到了临床思路和相关专业内容，受益匪浅．

星火

点评：结合临床经验，谈一下自己的见解，仅供参考．请各位指正．
１患者在基层诊所目前的感控条件，不具备做类似的手术．尤其严重基层病人和感控不确定［无菌技术等］．
２术后出现了很严重并发症甚至危及生命，比如肛瘘和阴囊气性坏疽＼坏死性筋膜炎．临床表现及体征，基本可以临床诊断，有微生物诊断更好，多数医院不具备这样的临床微生物检验．
３及时转诊，及时手术，及时调整抗感染很关键．上级医院清创术和覆盖可能的致病菌，同时采用送培养，为更换抗菌药物提供依据．有效的控制了严重感染，降低了因为医院感染而引起的风险．
４高龄糖尿病人，存在酮症风险，皮肤软组织感染及并发气性坏疽＼坏死性筋膜炎［文献有报道］．在控制感染的同时，及早控制血糖和酮症很关键！需要内分泌专业的参与．
５感控措施不仅仅是洗手和无菌技术等，包括临床微生物和临床药学的．没有感控，外科手术很危险！没有多学科ＭＤＴ也很难控制疑难复杂感染．微生物的报告和抗菌药物的选择，需要专业知识的积累．
６临床微生物与流行病学资料密切相关，皮肤软组织感染可能阳性菌占优，但术后就可能发生改变，与医院感染相关．在没有病原学的情况下，参考感染部位流行病学和医院感染诊断等．
７临床药学指导临床治疗，需要强化临床药师的参与．喹诺酮类应用很普遍，但对老年人和糖尿病患者，应慎重．
８预后和转归，很难判断，对于糖尿病皮肤植皮是否由皮肤软组织感染或坏疽引起？更多与基础病情相关．可能微循环和血流灌注等．
欢迎大家讨论指正．临床经验不足，期待以后的补充．

hhy594127

路过学习了，继续关注各位老师分析。

荷儿

星火 发表于 2017-7-17 10:06
结合临床经验，谈一下自己的见解，仅供参考．请各位指正．
１患者在基层诊所目前的感控条件，不具备做类似 ...

非常感谢星火老师的专业点评。尤其是针对糖尿病患者抗菌药物的选择问题，今后再遇到此类病人一定要请临床药师介入，真正发挥指导临床合理用药的作用，对临床医生而言也是个学习积累经验的过程。

华丽1974

好。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

zcqyh256

学习了，增长知识 了

狮虎兽的柔柔7

老师的点评涵盖了我们所做所要去做的事项，在糖尿病老年患者的诊疗上提出宝贵建议，收获满满！

墙角的叶

这种病例讨论的方式太好了，看了老师们的发言，收获满满，自己需要学习的还很多。

星火

“不忽视一个风险，不放过一个隐患”。做好感控,患者安全!

5433

考虑气性坏疽，应用厌氧菌培养皿深部组织进行采样微生物培养，同时做好消毒隔离工作。

回家咯

这个版块真好，希望一直走下去，老师们多多指教，学生知识浅薄，经常对一些病例疑惑不定，这下好了，一定好好学习进步。

馨情

谢谢老师们的病例分析，路过，学习了。

yuanyanting

关注病例讨论全过程，在学到知识的同时更加感到自己感控知识的缺乏，也更理解了为什么说5年感控才算入门。

hxq688718

1.患者肛周脓肿诊断明确，会阴部感染继发的可能性大，可能存在术后深部切口感染，迁延至会阴部?
2.病原学的采集，需要留3个部位的培养+药敏，1.肛周脓肿手术部位，采样时不可用碘伏消毒。
                                                                2.会阴部穿刺
                                                                3.需要留取血培养、尿培养。局部感染重的必须进行血培
                                                                  养（需氧+厌氧）
                                                                4.还有其他感染指标 PCT
                                                                5涂片，需要找抗酸杆菌
3.抗菌药物选择 建议用亚胺培南
4.胰岛素控制血糖，血糖范围10ml/l左右