【病例讨论-3】专栏第三波，请您来会诊！（专业点评在88楼）

拈花一笑笑

产气荚膜梭菌监测比较难吧，跟着老师学了不少东西，谢谢啦

星火

yanziym 发表于 2017-7-11 14:46
1、从临床症状来说，符合气性坏疽的诊断:污染的伤口、肌肉坏疽、但病原学检查为大肠埃希菌，是不是产气荚膜 ...

有感控思路，也有临床微生物思维．很好！
目前医疗环境不佳，卫生室的感控条件很差！第一次手术基本失败，也为后来的感染治疗造成困难．

星火

jdzyya 发表于 2017-7-11 15:17
一、该病例个人认为符合气性坏疽的诊断。1、临床表现：局部疼痛、肿胀，阴囊坏死切开有恶臭、捻发音等；2、 ...

感控措施很重要，经验建议很给力．基层感控很薄弱，也是发生严重感染的起因．转诊和及时的诊疗很关键．
该细菌学报告，可能是污染菌？或定植菌？？

星火

复杂疑难感控，需要多学科讨论，集体智慧是避免短板感控的核心？严重糖尿病选择左氧氟沙星应当心，舒普深没有覆盖阳性菌，尤其耐药的阳性菌．舒普深对厌氧菌和阴性菌在中度感染时应该有效．

筝筝

从微生物人员的角度，根据临床症状和感染部位分析，该患者很可能是需氧菌与厌氧菌的混合感染，患者有明显感染灶伴高热，应在使用抗菌素前采集血、脓液标本，同时送需氧+厌氧培养，送分泌物涂片；分泌物涂片染色能快速明确是革兰氏阳性或阴性菌、球菌或杆菌，如有产气荚膜梭状杆菌，其染色特点为革兰阳性、形态粗大如梭状，少数菌体染色能见到芽胞或荚膜；如患者脓毒血症血培养很快会报阳，快速涂片染色，根据形态和临床表现可以初步诊断，以选择合适方向的抗菌药物。
从感控角度：医务人员应做好个人防护和手卫生；患者应单间隔离；接触患者的创口分泌物纱布、敷料、一次性医疗用品、切除的组织、肢体等用双层黄色垃圾袋封口，按医疗废物处理；环境表面消毒可用0.5%的过氧乙酸或1000mg/ L 含氯消毒剂擦拭；诊疗器械消毒应遵循先消毒，后清洗、再灭菌的原则；手术结束或患者出院后终未消毒可用3%过氧化氢或5%过氧乙酸气溶胶喷雾。

筝筝

拈花一笑笑 发表于 2017-7-11 17:27
产气荚膜梭菌监测比较难吧，跟着老师学了不少东西，谢谢啦

产气荚膜梭菌的检测其实并不难，只要有厌氧培养袋和培养基就行，此菌染色表态典型，在牛乳和疱肉基中有产气、凶猛发酵的特点。

abe13908950391

1、我的初步诊断：a、糖尿病，b、糖尿病肾损害，c、肛周脓肿伴肛瘘；2、还需要做以下检查：a、24小时尿蛋白定量，尿微量蛋白测定，b、肝肾功能检查和肝肾彩超，c 、肛指检查，明确肛瘘口位置d、肛周脓性分泌物培养；3、治疗上：a、加强局部换药，必要时进一步切开引流；B、加用替硝唑和奎洛酮类抗生素。

一路向前2016

学习了，各位老师的观点很到位

abe13908950391

诊断：糖尿病，肛周脓肿，会阴部感染，糖尿病肾损害；
检查：24小时尿蛋白定量，尿微量蛋白测定，脓性分泌物培养+药敏，血培养
治疗：抗炎，护肾，降糖

楚楚动人y

yanziym 发表于 2017-7-10 08:17
问题：
1、最有可能的病原体是否为：梭状芽胞杆菌、大肠埃希菌？需要病原学来支持
2、如果是梭状芽胞杆菌 ...

铜绿假单胞也很臭的，梭状芽孢杆菌，大肠埃希菌？需要病原学监测支持

丁香花开16#102

草莓小花朵 发表于 2017-7-10 08:53
1、大家都提到了血、尿、分泌物的培养，首先明确病原体，精准感控肯定是毋庸置疑的，那么问题来了，病原学 ...

可以再送检培养标本时，先做直接涂片

中华

1、该患者符合气性坏疽的诊断。诊断依据是阴囊皮肤软组织坏死，抗菌药物治疗效果好。
2、在医院感染防控方面需要隔离患者，换药时在床旁，换药后的医疗废物要注明详细情况，密闭运送。
3、是最好的选择。
4、切开局部坏死组织时未明确是否在隔离区域，而且臭味弥漫整个病房，易造成致病菌的传播；病人出院后病室有无终末消毒未提及。

宫小慧

筝筝 发表于 2017-7-11 22:42
产气荚膜梭菌的检测其实并不难，只要有厌氧培养袋和培养基就行，此菌染色表态典型，在牛乳和疱肉基中有产 ...

分析到位，但是患者培养为大肠杆菌，未检到产气夹馍梭菌，是否为送检不合格。我们培养和临床预测有不符怎么办？

宫小慧

该患者的药敏报告怎么没有头孢哌酮舒巴坦的药敏？

宫小慧

关于这个病人我的诊断：坏死性筋膜炎；肛周脓肿；糖尿病。坏死性筋膜炎诊断依据，该患肛周脓肿切开术失败，感染进行性加重， 表现为软组织的感染，阴囊坏死，腹部CT:骶尾部下方区域皮下间隙密度稍模糊影，夹杂小气泡影,提示软组织感染。坏死性筋膜炎是一种深部组织的感染，其可导致肌肉筋膜和上覆的皮下脂肪进行性破坏；肌肉组织有丰富血供而通常不受累及。感染通常沿着肌肉筋膜播散，由于其血供相对贫乏，最初上覆组织可表现为未受累及。该特征使得坏死性筋膜炎在未进行外科干预前难以诊断。男性会阴部坏死性感染，也称为Fournier坏疽，可由胃肠道或尿道黏膜完整性的破坏引起。感染可发生于任何年龄组，在较年长男性中最常见。女性也可发生累及阴唇和会阴的坏死性感染，尤其是有糖尿病基础病的情况下。Fournier坏疽发病急骤，伴剧烈疼痛，可迅速蔓延至前腹壁、臀肌和男性的阴囊和阴茎。我认为气性坏疽可以作为鉴别诊断。梭状芽胞杆菌性肌坏死(气性坏疽)是一种危及生命的肌肉感染，可从创伤部位连续性发展，或可从胃肠道通过血行播散传播到肌肉。梭状芽胞杆菌性肌坏死(气性坏疽)是一种危及生命的肌肉感染，可从创伤部位连续性发展，或可从胃肠道通过血行播散传播到肌肉。气性坏疽有创伤性和自发性。创伤性常见原因是产气荚膜梭菌，自发性常见于败毒梭菌。创伤性气性坏疽发生的感染要素：失活组织，厌氧环境，较深的创伤性伤口。

宫小慧

关于治疗方面是否可以在最初发现脓肿，阴囊有坏死时就该在生命体征相对平稳时尽早切开引流，感染不是靠抗菌药物而主要是靠引流通畅。

宫小慧

关于培养我们曾经也有这样的患者考虑存在产气荚膜杆菌，但是培养结果均为大肠杆菌，而且培养还是微生物的同事亲自来取得。关于怀疑产气荚膜杆菌标本留取有没有规范？

yanziym

通过众多老师的分析，又学到了不少知识

筝筝

宫小慧 发表于 2017-7-12 15:23
分析到位，但是患者培养为大肠杆菌，未检到产气夹馍梭菌，是否为送检不合格。我们培养和临床预测有不符怎 ...

大肠埃希氏菌是需氧菌，营养要求不高，在普通培养箱中很容易生长；产气夹馍梭菌是厌养菌，对厌氧条件要求严格，标本采集后立即送检，送检的过程中必须保持在无氧条件下，最好是床旁接种；培养基要新鲜，接种后的培养基必须放在厌氧条件下培养，普通培养箱的培养条件不能生长；标本的涂片镜检对分离培养厌氧菌很重要，因从菌体的形态、数量及染色性可以对选择培养基和培养方法进行方向性提示。

荷儿

中华 发表于 2017-7-12 11:27
1、该患者符合气性坏疽的诊断。诊断依据是阴囊皮肤软组织坏死，抗菌药物治疗效果好。
2、在医院感染防控方 ...

感谢老师的参与，您提的问题很有意义。在此解答，由于本病例入院后高度怀疑气性坏疽，医生和护士都很重视，电话求助院感科指导消毒隔离工作。所以该病人是单间隔离的，出院后也对病室做了终末处理。