葛主任感控临床实践系列讲评之二： 关节置换术后感染

hnxtlh

各位老师都分析的很全面，这样的案例值得学习讨论。

liulianluan

可以诊断为关节置换术后感染（腔隙感染），诊断依据：膝关节肿胀，ESR 53mm/h，CRP 2.3mg/dl。关节穿刺液中白细胞43000，中性93%。尤其是CRP 2.3mg/dl升高，与深部感染呈正相关。膝关节平片显示关节假体位置良好（感染早期，拍片没有特异性改变）。
感染危险因素：基础疾病（糖尿病）、未治愈的感染病灶（皮肤感染）
进一步追问上次手术前抗生素使用及血糖控制情况及皮肤感染病灶，
进一步检查：再次穿刺培养查找感染病原体。同时进一步检查排除异物反应及排斥反应。
做好围手术期医院感染的预防工作，是可以降低切口感染风险的，该手术是一类手术，术前、术中、术后严格执行无菌操作，该患者情况特殊，术前应该预防应用抗生素，控制好血糖及皮肤感染病灶。

黄河之水

大家已经分析了很多了，我补充点：
一、我同意患者应为表浅切口感染，渐发展至关节腔感染。
反复发作面部毛囊炎说明患者免疫力低下，寄居皮肤的葡萄球菌容易侵入毛囊发生感染，头孢氨苄治疗有效，尽管细菌培养阴性，也可以推测为来自皮肤及毛囊的葡萄球菌引起的感染。
二、该患者的问题可以预防
1、术前积极治疗毛囊炎，也可用自家菌苗或多价菌苗注射治疗。
2、术前醋酸洗必泰沐浴，术前准备用0.5%洗必泰醇70%溶液消毒。
3、在拆除缝线时发现切口局部红肿、血肿，应建议患者继续住院治疗，控住好血糖，积极的局部及全身抗菌治疗，切口愈合好后再出院。
4、术后3周，出现膝关节红肿伴有疼痛，体温达38.3摄氏度。初级保健医生给他处方10天的头孢氨苄口服。治疗欠当，应住院，积极的静脉抗菌治疗，并积极控制血糖，因为，血糖高不利于伤口愈合，感染也会使糖代谢进一步紊乱。

raojunli

以上老师分析得很全面，我们最近也有关节置换后感染的病例，正在寻找感染的原因，结果存在很多细节问题，但具体感染是因为哪个因素还不是很清楚，想请问老师指点一下从哪些方面着手，患者72岁，有高血压，冠心病，术后3天就检查出降钙素原0.196，c反应蛋白30.13。

故乡的云CQWZ

1.诊断：全膝关节置换术后感染，按照切口分类属于Ⅰ类手术切口感染，按照感染部位属于器官腔隙感染。
诊断依据：“右全膝关节置换术”手术史，术后3周，膝关节红肿伴有疼痛，体温达38.3摄氏度。使用抗生素后症状缓解，膝关节肿胀，切口轻度血性渗出。影像学检查：关节腔内少量积液。实验室检查：外周血细胞计数正常，ESR 53mm/h，CRP 2.3mg/dl。关节穿刺液中白细胞43000，中性93%。因在使用抗菌药物，且关节腔内细菌培养的阳性率本来就低，及时未发现微生物也可以诊断。
2.该患者的危险因素：肥胖、糖尿病、反复发作面部毛囊炎。（该患者有糖尿病病史，患者的其它健康状况，免疫情况及营养状况、生活习惯等也可能是感染的危险因素）。
3.需要追问上次手术的信息资料：a 调查科室同期其它手术患者有无类似情况；b 调查手术室相关情况：手术室设计是否合理、是否层流（关节置换要求在百级洁净手术室内进行）、术中是否保持正压通气、门关闭，连台手术的手术室终末处置和自净时间，手术室新风、粗效过滤网、回风口等清洗消毒情况、环境卫生学监测是否合格。c 人员：手术人员（所有台上医务人员）资历、是否严格遵守无菌操作技术规范、是否尽量减少人员数量和流动。d 器械：是否集中清洗消毒灭菌、外来器械管理是否符合规范、植入物是否符合规范并可实现溯源。e 病人情况：糖尿病病人围术期血糖控制情况（≤180mg/dl）、围术期抗菌药物使用情况（种类、时间）、手术部位以外的其它部位感染情况、手术时间等。f 术后康复期：主管医生换药时是否严格遵循无菌操作技术规程，患者及家属教育、病房床单元消毒和医务人员手卫生执行情况等。
4.如何进一步确诊：观察临床症状、体征，若再次发热可抽取血标本培养，反复抽取关节腔积液送培养和涂片查找病原体，结合影像学检查了解骨关节周围软组织感染情况，必要时再次手术清创、组织送检等。
5.可以预防：a积极控制血糖水平，请内分泌科医生会诊，制定个性化治疗方案，把血糖控制在最低风险的数值。b 积极治疗患者其它部位感染（面部毛囊炎），术前可用洗必泰沐浴，正确备皮、围术期正确使用抗菌药物。c 进行患者教育，注意围术期保养，积极配合控制感染发生。d 医务人员做好手卫生、严格遵循无菌操作技术原则。e手术室环境、手术器械、人员等准备充分，培训到位，科室一级质控落实到位。


我院近期也发生了关节置换术后感染病例，希望能够通过环节质控查找原因，做到预防手术部位感染，想听听各位老师的建议。

太湖福音

该患者诊断是什么？ 诊断依据是什么？
患者诊断应该是深部手术切口感染，诊断依据是拆除缝线时发现切口局部红肿、血肿。术后3周，出现膝关节红肿伴有疼痛，体温达38.3摄氏度。发生时间在内固定植入物术后一年内。该患者即使细菌培养阴性，仍要诊断切口感染，因为，患者来院前使用抗菌药，细菌可能被抑制，难以培养出来。
该患者有哪些手术危险因素？
易感因素：糖尿病患者，经常毛囊感染。
感控人员需要追问上次手术的哪些信息资料？
追问信息：向医生了解：患者血糖水平，是否有其他感染未治愈，手术过程中无菌操作，抗菌药使用时机和名称，患者营养情况，内固定植入物及内固定器械灭菌效果。患者：术后血糖控制，伤口管理，有无其他部位感染，是否感冒?
如何进一步明确诊断？
为明确诊断，抽血查降钙素原，关节液可多次涂片和培养，可以经验性抗菌药使用。
该患者的问题可以预防吗？如何预防？
可以预防。措施：一、术前：1、门诊控制血糖正常后方可入院手术；2、术前抽血查看血常规C-反应蛋白值、血沉、PCT；3、治疗其他部位感染。4、患者术前一天抗菌皂洗澡，手术当天根据患者毛发是否影响手术而备皮，清洁，消毒；5、抗菌药使用时机选择在术前半小时或切皮前即刻。二、术中 1、医护人员无菌操作，手术者手术熟练，减少使用电刀止血，减少组织坏死和液化，2、无菌物品保证使用过程无菌。3、皮肤消毒三遍，每次都需要干燥后消毒下一遍，4、手术中减少人员走动或反复开关门，5、术中使用温水冲洗伤口，保证患者体温，输入体内的液体也许保温。三、术后 1、保证患者病房环境干净整洁，家属和探视者有感冒禁止接触患者，2、保证手术切口引流通畅，避免手术后血肿形成，引流管防止逆流，护士班班交接，并做好宣教，禁止患者家属倒引流液。3、术后换药技术无菌操作，换药及时，如有局部伤口渗出血液，立即更换。4、患者全身情况观察，做好宣教。

28823065林林

多谢各位老师专家的案例分析，学习了！

春天的回忆

欣春 发表于 2015-11-19 09:32
“在这里还想请教一下葛老师和各位老师一些问题：该患者是再次入院，而且做了积液常规，在临床上会碰到以下 ...

我在临床中也碰到过这种情况，一般情况下我尊重了临床医生的诊断。

市五院感科

分析全面，学习过了，对手术部位感染的判定及防控有指导意义

gemao

娜姆 发表于 2015-11-19 16:34
1、该患者诊断是什么？ 诊断依据是什么？
答：该患者诊断：膝关节假体周围感染      诊断依据是：病史：2 ...

预防措施能否再细化一些？

gemao

jinyunting808 发表于 2015-11-19 18:49
1、该患者的诊断是手术部位感染中的腔隙感染。诊断依据是：关节置换术史，时间在一年内。红肿热痛的感染症 ...

为什么要调理血脂？
术前鼻孔碘伏棉球填塞消毒的依据是什么？
术后切口周围红肿，为什么要加大抗生素用量？如何加大？

gemao

快乐无限 发表于 2015-11-19 20:03
一、该患者诊断是什么？ 诊断依据是什么？
人工关节置换术后关节感染。
诊断依据：症状: “右全膝关节置 ...

针对此病人，有何确切的预防措施？

gemao

liulianluan 发表于 2015-11-20 11:09
可以诊断为关节置换术后感染（腔隙感染），诊断依据：膝关节肿胀，ESR 53mm/h，CRP 2.3mg/dl。关节穿刺液中 ...

术前如何使用抗生素？如何控制血糖？ 能具体一些吗？

如果只讲原则性问题，临床医生很难操作。

gemao

太湖福音 发表于 2015-11-20 19:49
该患者诊断是什么？ 诊断依据是什么？
患者诊断应该是深部手术切口感染，诊断依据是拆除缝线时发现切口 ...

感冒与手术部位感染有关吗？

花好月圆2014

1、该患的诊断是手术部位感染，诊断依据是手术后21天出现手术部位感染的局部及全身感染症状。
2、该患者的手术危险因素有：肥胖、糖尿病、皮肤感染反复发作。
3、感控人员需要追问上次手术的术前血糖控制情况、皮肤感染用药情况、体重控制、术备皮、术前预防用药情况，术中无菌操作、保温、防组织过多损伤；术后换药无菌操作情况。
4、为进一步明确诊断，需要做降钙素原测定，停用抗生素后做细菌培养。
5、该患者的问题可以预防，术前控制血糖在安全范围之内，治疗皮肤感染，预防性作用抗菌药物。

扈先斌

路过学习了。我都认同老师们的观点。但我有一个小小的建议：由于此类手术是择期手术，术前主动筛查多重耐药菌，防止多重耐药菌的定植移位、防止外科手术部位感染。不知对否，请老师们指教！谢谢！

扈先斌

我有一个小小的建议：由于此类手术是择期手术，术前主动筛查多重耐药菌，防止多重耐药菌的定植移位、导致外科手术部位感染。不知对否，请老师们指教！谢谢！

zfrht

学习老师们的分享，学习了

gemao

扈先斌 发表于 2015-11-23 10:32
我有一个小小的建议：由于此类手术是择期手术，术前主动筛查多重耐药菌，防止多重耐药菌的定植移位、导致外 ...

很好的想法，能否具体一点？

热带雨林2010

该患者应诊断手术部位感染--器官腔隙感染，诊断依据：具备感染的症状、体征，红、肿、热、痛，发热；感染的危险因素：肥胖、糖尿病、反复发作的毛囊炎。