葛主任感控临床实践系列讲评之二： 关节置换术后感染

gemao

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基本病情：
     58岁男性，病态肥胖，2型糖尿病，反复发作面部毛囊炎。本次入院前2个月因“骨关节炎”行“右全膝关节置换术”。术后恢复良好，但在拆除缝线时发现切口局部红肿、血肿。术后3周，出现膝关节红肿伴有疼痛，体温达38.3摄氏度。初级保健医生给他处方10天的头孢氨苄，服用后症状略有缓解。但关节肿胀使他最终去医院检查。检查时发现膝关节肿胀，切口轻度血性渗出。膝关节平片显示关节假体位置良好，关节腔内少量积液。外周血细胞计数正常，ESR 53mm/h，CRP 2.3mg/dl。关节穿刺液中白细胞43000，中性93%。革兰涂片没有发现微生物，细菌培养阴性。

问题：

• 该患者诊断是什么？ 诊断依据是什么？
• 该患者有哪些手术危险因素？
• 感控人员需要追问上次手术的哪些信息资料？
• 如何进一步明确诊断？
• 该患者的问题可以预防吗？如何预防？
  

请大家跟帖回答，一周后点评。

大家已经发表很多意见，其中不少很有见解。手术部位感染的诊断可以成立，上述的描述属于比较典型的植入关节假体感染。除了知道手术部位感染之外，还需要了解相关知识：

• 几十年来，关节置换手术量不断增加，估计到2030年全膝关节置换术达到348万例。假体相关感染造成的疾病导致功能后果差，但很少有死亡。初次进行关节置换的病人，一般髋关节、肩关节的感染率不足1%，膝关节的感染率不足2%，肘关节不高于9%。但是再次进行翻修手术的病人感染率据报告高达20%。如果按照350万例一年的手术量，感染病例有多少？另外，正常情况下，假体使用15-20年更换，更换手术的感染病例也会很多。
  

• 关节假体感染的若干风险因素，诸如类风湿性关节炎、银屑病、免疫抑制、类固醇治疗、营养状况不良、肥胖、糖尿病以及年龄超过70岁等。对照研究中发现恶性肿瘤和既往曾有关节置换手术史都是增加PJI的风险。糖尿病和肥胖病人也作为风险因素。本病例患者有病态肥胖 BMI往往超过35，肥胖的患者往往并发糖尿病或糖耐量异常，成为手术部位感染的高位因素。反复面部毛囊炎是糖尿病人血糖控制不好的表现，长期使用糖皮质激素的患者也会出现反复毛囊炎。该患者因为骨关节炎手术，至于是否是免疫功能异常造成的关节炎，病例中没有表述，但在临床中需要关注，如类风湿性关节炎患者。
  

• PJI的症状往往在出院以后表现，常见切口部分不愈合或渗出，部分病例有窦道形成。患者一般认为是切口愈合不良，在门诊处理。明显的感染会出现假体周围红肿热痛，甚至脓性渗出或关节活动不利。
  

• PJI治疗的目的是治愈感染，改善功能性结果。成功的PJI治疗需要足够的手术清创，并结合长期的抗生素治疗。一般情况需要长期、个别情况需要终生使用抗生素控制感染。
  

• 根据致病菌的敏感模式进行抗生素治疗，PJI病人出现脓毒症、合并软组织感染或其他不能等待细菌培养和药敏结果的情况下，可以经验使用抗菌药物治疗。一般情况下，抗生素治疗至少10-14天。治疗PJI的最佳疗程没有标准化，zinnerli等曾建议对髋关节假体的治疗持续3个月，膝关节要6个月。
  

• 本病例患者从假体周围的组织中分离出MRSA。
  

• MRSA的预防措施包括 :
  

• 使用系统和行为改变策略提高对感控措施的依从性;
• 加强手卫生和环境清洁;
• 在入院后48小时内进行鼻前庭和开放伤口的主动监测。发现有症状的MRSA定植病人，启动接触隔离;
• MRSA去定植。
  

• 围手术期全身使用预防性抗菌素减少术中细菌种植。选用的抗生素直接针对最有可能污染切口的微生物，头孢唑啉特别能减少PJI风险，头孢呋辛也可以用于预防。严重的β内酰胺或已知头孢菌素过敏的病人，推荐使用万古霉素或克林霉素。在某些情况下，如MRSA暴发、MRSA SSI高流行率以及那些有糖尿病的高危病人，如放置植入物等高危操作也可以使用万古霉素作为预防用药。本例病人应该使用万古霉素预防用药（糖尿病、面部毛囊炎、假体手术）。因为病人肥胖，应调整抗菌药物剂量，常规剂量的血药浓度会降低。
  

• 发现感染病例需要追溯时，可以从人、机、料、法、环五个方面寻找信息：
  

• 人： 工作人员是否具有相关知识、感控措施是否到位、人员有没有定植？
• 机（设备、器械）：手术中使用设备是否正常？消毒、灭菌是否到位？
• 材料（手术器械、敷料）：材料合规、有效期、消毒灭菌、
• 法（措施、方法）：感控措施是否落实？防控bundle是否实施？监测是否到位？手术操作是否规范等
• 环（环境、环节）：手术室环境、病区环境、物体表面等等
  

幸运的是，患者经过抗菌药物治疗，症状缓解。术后随访6个月，情况良好，没有感染复发症状，关节假体功能良好。

蓝雪0816

骨科植入物术后2个月，拆除缝线时发现切口局部红肿、血肿。术后3周，出现膝关节红肿伴有疼痛，体温达38.3摄氏度。关节穿刺液中白细胞43000，中性93%。诊断手术部位感染应该是没问题的。

肥胖、2型糖尿病和反复发作面部毛囊炎（手术室感染未痊愈？）都是手术部位感染的危险因素。




为了明确诊断，除了再次进行关节腔积液培养外，还应择机进行血培养，甚至多次培养，明确致病菌，必要时采用PCR或分子生物学手段，明确致病菌，以指导临床选用有效的抗菌药物进行目标性治疗。

gfm4615

血糖控制是预防的重点

听.讲

1、该患者的诊断是手术部位感染中的腔隙感染。诊断依据是：关节置换史，时间在一年内。红肿热痛的感染症状。关节腔内少量积液。关节穿刺液中白细胞43000，中性93%。
2、患者的手术危险因素：年龄、健康状况——病态肥胖、2型糖尿病、反复面部毛囊炎均为危险因素。
3、感控人员需要追问上次手术时的血糖值、白蛋白、白细胞等指标。以及围术期抗生素的使用情况。
4、如何进一步明确诊断：虽因抗生素的应用，所以涂片未发现微生物，细菌培养阴性。但从关节腔穿刺引流或穿刺出脓液以及影像学检查已可以确诊。还可以经直接检查、再次手术、病理学，进一步寻找腔隙感染的证据。
5、该患者的问题是可以预防的。首先术前需控制患者的血糖水平，并治疗面部毛囊炎。合理使用抗生素。
我们医院未对手术切口进行监测，手术切口感染的病例也比较少。对此问题回答得非常没有把握。权当抛砖引玉了。非常感谢葛主任的案例分享。也希望各位老师踊跃发表自己的看法。谢谢。

高山雪莲W

问题：
该患者诊断是什么？ 诊断依据是什么？
诊断考虑为手术部位感染-腔隙感染。
诊断依据：1、术后3周手术关节部位红肿热痛，发热T38.3摄氏度；关节肿胀，关节穿刺液中白细胞43000，中性93%；3、使用抗菌药物有效。4、血沉快53mm/h。
二、该患者有哪些手术危险因素？糖尿病、病态肥胖、年龄（58岁），反复发作的毛囊炎。
三、感控人员需要追问上次手术的哪些信息资料？1、病人术前血糖控制情况、面部毛囊炎是否控制；血凝四项等化验检查项目，有无异常；2、手术人员、手术时间、预防用药及术中操作情况；3、对手术器械灭菌情况进行追溯；、手术室环境及配合。调查病人手术部位为什么有血肿，切口有渗l血，原因何在？
如何进一步明确诊断？结合病人手术史、病人临床表现、发热、穿刺液中白细胞，还有糖尿病等危险，可以、做出诊断。有病原学诊断更好，但该病人细菌培养阴性可能与使用抗菌素有关，停用抗菌素可再采样培养。
三、该患者的问题可以预防吗？如何预防？
“右全膝关节置换术“属于I类手术，感染可以预防。
首先对病人糖尿病史要充分了解，血糖控制到正常，有皮肤感染要治疗治愈后，再考虑手术，尽可能降低感染风险；2、围手术期合理选用抗菌素，如头孢一、二代，且在切皮前半小时至1小时确保用到抗菌素；3、手术者从手消毒到术中严格无菌操作，以及手术操作精细，充分止血，减少出血。
4、术后注意观察伤口敷料干洁情况，有无渗血，及时更换敷料，严格无菌操作，落实好手卫生。
5、继续监测病人血糖变化，教育指导病人按医嘱服药，遵守糖尿病饮食。

三个人的空间

1、诊断关节置换后假体周围感染，依据：发热、穿刺液白细胞计数和中性比！还有血沉高和CRP高！
2、危险因素：肥胖、糖尿病及毛囊炎。
3、和手术相关的都要追问如术前血糖、皮肤准备及毛囊炎控制情况，术前0•5一1小时抗生素使用、手术室环境和人员控制、特别是手术器械、医生无菌操作等。
4、明确诊断还是要关节穿刺液培养和涂片。如果还培养不到、再次手术的组织切片培养！其实诊断假体周围感金标准很难！一般血沉、CRP及细胞计数再加上临床表现及医生经验八九不离十了。
5、可以尽量预防，术前准备很关键，肥胖很难干预，但血糖控制和毛囊炎治疗是必须的，其它预防同一般手术部位感染的预防，术前术中术后按S0P来。

yanziym

1、患者诊断为手术部位感染：依据主要是关节穿刺液中白细胞43000，中性93%。
2、危险因素：糖尿病，面部毛囊炎，关节炎
3、明确糖尿病血糖有无控制，毛囊炎有无控制，还应该明确关节炎是什么性质的关节炎，无菌性炎症还是感染性炎症，术前关节腔内有无积液，积液是什么性质？术前有无使用激素、免疫抑制剂等。追踪同期其它手术是否有感染。
4、如果患者仍有发热建议做血培养，或关节积液培养，考虑会不会有厌氧菌或其它病菌感染？
5、加强血糖控制和手术部位以外感染的控制，如应用激素或免疫抑制剂考虑停用。

在这里还想请教一下葛老师和各位老师一些问题：该患者是再次入院，而且做了积液常规，在临床上会碰到以下情况：膝关节或髋关节置换：术后第3天就出现关节局部红肿热，血沉、白细胞高，患者有发热一般为38度，不超过38.5度，医生改用万古霉素治疗（前期用头孢类），用后红肿热痛消失，血沉、白细胞趋于正常，体温正常，其它检查未做。针对此情况，对是否为手术部位感染，院感和临床医师都很头痛。从症状分析，似乎符合感染诊断，但医生认为不应该算感染，只能按疑似感染算，使用万古霉素是预防用药，不是抗感染。 各位老师也帮忙分析讨论一下。借用葛老师的平台，如有不是，敬请海涵。

lisa天使

1.该患者诊断是什么？ 诊断依据是什么？个人认为，该患者可以诊断为手术部位感染，依据是：术后3周，出现膝关节红肿伴有疼痛，体温达38.3摄氏度。膝关节肿胀，切口轻度血性渗出。关节穿刺液中白细胞43000，中性93%。
2.该患者有哪些手术危险因素？2型糖尿病，反复发作面部毛囊炎
3.感控人员需要追问上次手术的哪些信息资料？术前血糖指标、感染控制指标、术前备皮、术中器械消毒、植入物消毒生物监测、术中操作、术中抗菌药物使用是否规范，
4.如何进一步明确诊断？多次进行关节液培养或者血培养。
5.该患者的问题可以预防吗？如何预防？一类手术切口可以预防。术前准备是关键、术前抗菌药物使用是关键、消毒隔离、生物监测、术前是否达到血糖控制水平、感染控制如何。

lpsfby

患者诊断：诊断考虑为手术部位感染。

诊断依据：术后3周手术关节部位红肿热痛，发热T38.3摄氏度；关节肿胀，关节穿刺液中白细胞43000，中性93%。
危险因素：糖尿病、病态肥胖，反复发作的毛囊炎。
感控人员需要追问上次手术的信息资料：病人术前血糖控制情况、面部毛囊炎是否控制；血常规等化验检查项目，有无异常；手术人员、手术时间、预防用药及术中操作情况；对手术器械灭菌情况进行追溯；、手术室环境及配合等。
如进一步明确诊断？进行穿刺液和血培养及结合临床症状和体征。
三、该患者的问题可以预防吗？如何预防？
控制血糖，治疗皮肤感染后再考虑手术；围手术期合理选用抗菌素；术前皮肤消毒及严格外科手消毒、术中严格无菌操作和手术技巧；术后伤口管理。

春天的回忆

1、该患者的诊断是手术部位感染中的腔隙感染。
诊断依据是：有植入物手术，时间在一年内。局部红肿热痛的感染症状。关节腔内少量积液。关节穿刺液中白细胞43000，中性93%。
2、患者的手术危险因素：病态肥胖、2型糖尿病、反复面部毛囊炎
3、需要追问上次手术时的1.皮肤准备情况2手术室环境监测情况3.患者血糖值、白细胞等指标。4.围术期抗生素的使用情况5.同期手术患者有无类似感染病例6.植入物的情况6.手术人员、手术时间，术中出血情况及术中有无异常情况发生。
4、进一步明确诊断：血培养或需再次手术时术中取标本做病理学检查及微生物学检查。
5、预防措施：术前在门诊控制好患者的血糖水平治疗面部毛囊炎，入院后缩短等待时间及时手术，合理进行皮肤准备（时间、方式），合理使用抗生素，术前严格消毒手术区域皮肤，术中严格执行无菌操作，术后做好伤口管理，监测控制血糖。

gemao

lpsfby 发表于 2015-11-19 08:32
患者诊断：诊断考虑为手术部位感染。

诊断依据：术后3周手术关节部位红肿热痛，发热T38.3摄氏度；关节肿 ...

能结合这个病人的情况，具体一些吗？

gemao

春天的回忆 发表于 2015-11-19 09:01
1、该患者的诊断是手术部位感染中的腔隙感染。
诊断依据是：有植入物手术，时间在一年内。局部红肿热痛的 ...

预防措施都提到的原则，能具体细化一下吗？

gemao

gjwyl 发表于 2015-11-18 22:03
问题：
该患者诊断是什么？ 诊断依据是什么？
诊断考虑为手术部位感染-腔隙感染。

培养阳性是否是明确诊断的必须？

gemao

蓝雪0816 发表于 2015-11-18 21:11
骨科植入物术后2个月，拆除缝线时发现切口局部红肿、血肿。术后3周，出现膝关节红肿伴有疼痛，体温达38.3摄 ...

微生物培养阳性一定是确诊的依据吗？
微生物培养阴性有哪些影响因素？

欣春

“在这里还想请教一下葛老师和各位老师一些问题：该患者是再次入院，而且做了积液常规，在临床上会碰到以下情况：膝关节或髋关节置换：术后第3天就出现关节局部红肿热，血沉、白细胞高，患者有发热一般为38度，不超过38.5度，医生改用万古霉素治疗（前期用头孢类），用后红肿热痛消失，血沉、白细胞趋于正常，体温正常，其它检查未做。针对此情况，对是否为手术部位感染，院感和临床医师都很头痛。从症状分析，似乎符合感染诊断，但医生认为不应该算感染，只能按疑似感染算，使用万古霉素是预防用药，不是抗感染”。我院也有这个困惑，请各位老师指教！谢谢

尘埃69

1、该患者诊断应该是手术部位感染--腔隙感染。 诊断依据：局部红肿、血肿，出现膝关节红肿伴有疼痛，体温达38.3摄氏度，ESR 53mm/h，CRP 2.3mg/dl。关节穿刺液中白细胞43000，中性93%。
2、该患者有哪些手术危险因素：肥胖、糖尿病、植入物、毛囊炎
3、感控人员需要追问上次手术的信息资料：患者基础疾病控制情况、植入器械清洗、消毒、灭菌监测、消毒剂、围手术期预防使用抗菌素、手术室空气及设备维护
4、如何进一步明确诊断：再次进行关节腔积液培养、必要时血培养及取局部组织培养。再j结合监测CRP、pst.
5、该患者手术为清洁切口，感染可以预防。术前控制血糖在适宜范围、治疗毛囊炎，围手术期严格无菌操作、手卫生、规范使用抗菌素、监督外来器械的清洗、消毒、灭菌过程及效果监测。


期望分享后续治疗效果

漂的港湾

该患者诊断是手术部位感染中的腔隙感染， 诊断依据是依据：发热、穿刺液白细胞计数和中性比！还有血沉高和CRP高！
该患者手术危险因素有：肥胖，2型糖尿病，反复发作面部毛囊炎；
感控人员需要追问上次手术的哪些信息资料？病人方面：糖尿病控制情况，毛囊炎治疗情况，病人营养方面。医院方面：术前准备（皮肤清洁、备皮、手术室环境、器械及内置物准备等）术中：无菌操作、手术技巧、引流管位置、预防用药是否规范、保温等；术后：换药及时、执行无菌操作、病房温度、病房消毒等。
如何进一步明确诊断？进一步做培养。
该患者的问题可以预防吗？如何预防？1、术前对患者进行风险评估，降低危险因素。2、做好术前准备工作：皮肤清洁、基础疾病的治疗、手术器械的准备、加强患者营养 3、术中：术者技术熟练，团队执行无菌操作、术中保温良好、引流管选择合适、位置正确利于引流等 ；  4、术后密切观察、及时换药，给予促进伤口愈合的药物，加强营养、减少病房陪人、加强消毒、病房温度适宜。5、术后功能锻炼规范。

拈花一笑笑

听.讲 发表于 2015-11-18 21:58
1、该患者的诊断是手术部位感染中的腔隙感染。诊断依据是：关节置换史，时间在一年内。红肿热痛的感染症状 ...

赞一个，分析的很全面，这样的案例值得学习，对工作指导性强。

有缘

大家都分析的很全面，这样的案例值得学习讨论，细细品味。

院感小绿叶

1、该患者最可能的诊断为手术部位感染。根据医院感染诊断标准中：植入物手术后l年内发生的与手术有关的感染均称为手术部位感染，依据是患者术后3周，出现膝关节红肿伴有疼痛，血性渗出，体温达38.3摄氏度等局部感染症状，关节穿刺液中白细胞43000，中性93%。当然ESR 53mm/h，也不排除风湿性关节炎。
2、肥胖、糖尿病、反复发作面部毛囊炎，慢性炎症都是该患者手术危险因素。
3、院感人需要追问上次手术时血糖值、血红蛋白、白蛋白值、血沉、抗“0”，手术时间，失血量，手术器械灭菌情况，手术部位皮肤情况、手术室环境，体温控制，抗菌药物预防应用，术后换药是否规范等影响手术部位感染的因素。
4、停用抗菌药物2天后再次抽取膝关节液进行病原学检测、抽血检验抗“0”、血沉、免疫球蛋白（IgG、A、M）、CRP、RF等，排除风湿病发作的可能。
5、该患者如确诊为手术部位感染，则按手术部位感染预防措施进行围手术期按干预。（略）
我只是一个从事院感工作一年多的护士，在没有阅读其他老师回复的情况下作答，希望得到老师们的批评指正，让我在参与中学习提高。