葛主任感控临床实践系列讲评之二： 关节置换术后感染

春草369

老师们的讨论，受益了。期待一周后点评。。。。

碧空万里

路过学习了，开眼了，大家的思路都很清晰

ice_bound

这样的学习方式受益匪浅

mjf3

骨科植入物术后2个月，拆除缝线时发现切口局部红肿、血肿。术后3周，出现膝关节红肿伴有疼痛，体温达38.3摄氏度。关节穿刺液中白细胞43000，中性93%。诊断手术部位感染

狼头

1.患者应为表浅切口感染，渐发展至关节腔感染，也就是器官腔隙感染，依据：拆线时及发现红肿，说明表浅切口就有感染，可能对患者的危险因素重视不够，导致感染加重，出现发热，肿胀加剧后才用10天抗生素，这个时候单纯的口服抗生素已经效果不好了，可能血糖控制的也不怎么样，导致感染进一步加剧、深入而入院治疗。关节腔液中白细胞正常数目为200-600，中性20%左右，而急性炎症时能达到50000以上，中性可超75%，甚至95%，所以从化验结果看，关节液有感染是明确的，尽管培养阴性（可能为抗菌药物应用的结果），但是不能以培养的结果作为临床诊断的依据，只能作为已经临床诊断明确了的病原学诊断的依据
2.病态肥胖，糖尿病，都是影响手术切口愈合的危险因素，反复的毛囊炎说明患者毛囊中有细菌定植的可能性大，都是明显的危险因素
3.首先要追查手术的相关情况：植入物是否符合标准，手术室是层流还是非层流，手术相关人员的无菌技术、手卫生等状况，参与手术的人数、手术时间等。其次追溯手术器械，必要时追溯同期手术患者的康复情况。第三了解上次住院时候药物的使用情况，比如抗菌药物，激素、免疫抑制剂等。第四，查血糖的检测记录，，第五，查手术后拆线前后的感染指标检测情况，如血常规、CRP、PCT等。第六，查医师的病程记录，包括换药的时间、频次，以及病程中记载的切口红肿及分泌物的描述。
4.进一步明确诊断可行再次手术探查，组织病理学检查。
5.可以预防：首先，糖尿病患者应积极控制血糖水平，请内分泌科医生会诊，制定个性化治疗方案，把术前、术中、术后的血糖都控制在低风险的数值上
其次：手术前的备皮，手术前即可对患者手术部位的皮肤进行常见皮肤寄生菌的去定植，并做好术前的清洁。第三，在拆线时候发现切口愈合不要的情况下，与患者沟通，建议继续住院治疗，控制血糖也比在家里方便，配合影像学诊断，及时组织感染的发展。第四，尽量营造好的手术环境，如层流手术室，控制手术人数等等。第五，正确使用抗菌药物。

暖暖的阳光

不知道血糖控制的如何？血糖控制不好是术后伤口难愈合的关键

xiaoyuanzi

我认为不除外关节腔内感染，属于深部切口或器官腔隙感染。建议再做关节穿刺液需氧厌氧培养。

恬美

重点看看血糖控制和肾功情况，追踪植入器械清洁和灭菌过程

娜姆

1、该患者诊断是什么？ 诊断依据是什么？
答：该患者诊断：膝关节假体周围感染      诊断依据是：病史：2个月因“骨关节炎”行“右全膝关节置换术”，10天的头孢氨苄，服用后症状略有缓解；糖尿病。临床症状:膝关节红肿伴有疼痛，体温达38.3摄氏度；膝关节肿胀，切口轻度血性渗出。实验室检查：ESR 53mm/h；关节穿刺液中白细胞43000，中性93%。
2、该患者有哪些手术危险因素？
答：该患者手术危险因素有：糖尿病，手术部位皮肤情况（反复毛囊炎病史），肥胖。
3、感控人员需要追问上次手术的哪些信息资料？
答：感控人员追踪上次手术的一下信息：术前住院时间，术前病人手术部位皮肤情况，血糖情况，营养情况，备皮情况，围手术期抗菌药物使用情况，术前使用激素情况，麻醉情况，手术持续时间，术中体温管理情况，植入物清洗、灭菌、储存过程，手术器械处置过程，手术室环境管理情况，手术人员手卫生、手术操作习惯，使用电刀等设备情况，同期、同室、同手术医生病员情况。
4、如何进一步明确诊断？
答;关注：临床症状，如疼痛时间、部位，局部皮肤情况（皮温、红肿），体温，关节活动情况；反复抽取关节液查找病原菌；放射检查了解骨质变化，周围软组织情况。
5、该患者的问题可以预防吗？如何预防？

答：该问题可以预防。主要的预防措施有：1、术前：缩短术前住院时间、手术部位皮肤情况评估与治疗、血糖控制、规范备皮。2、手术中：皮肤消毒，手术中体温管理、冲洗液加温、选择密闭的引流方法。预防使用抗菌药物合理，手术室环境、器械、设备、人员的规范管理。3、规范换药，手卫生，血糖控制，尽早引流管的拔出。

黄河之水

关节置换的适应证
人工关节置换术用于治疗终末期的关节疾患。
1.严重的骨性关节炎。
2.类风湿性关节炎，创伤性关节炎，强直性脊柱炎，先天性发育畸形导致的关节炎或关节疼痛、活动功能障碍，Paget病，以及骨关节的肿瘤等。
3.出现以上疾病的患者尚需符合以下标准才适宜进行人工关节置换术：
（1）关节面骨和软骨破坏的影像学改变；
（2）有中度到重度持续性疼痛；
（3）经过至少半年的保守治疗，功能和疼痛无法改善。保守治疗至少应包括：非甾体类抗炎药物及其他类型的止疼药物、理疗、助行装置（手杖、拐杖等）以及有意识的减少关节负荷的生活、工作习惯的改变；
（4）患者能够积极配合医生治疗，有良好的依从性。

黄河之水

毛囊炎是指葡萄球菌侵入毛囊部位所发生的化脓性炎症。

高山雪莲W

gemao 发表于 2015-11-19 09:15
培养阳性是否是明确诊断的必须？

培养阳性是否是明确诊断的必须？我认为不是。
临床诊断结合影像、检验检查等结合都可明确诊断。

开心豆

反复发作面部毛囊炎,是糖尿病的原因，反复发作感染

jinyunting808

1、该患者的诊断是手术部位感染中的腔隙感染。诊断依据是：关节置换术史，时间在一年内。红肿热痛的感染症状。关节腔内有积液，关节穿刺液中白细胞43000，中性93%。
2、患者的手术危险因素：年龄、健康状况——病态肥胖、2型糖尿病、反复面部毛囊炎均为危险因素。
3、感控人员需要追问上次手术时的血糖值、血脂、肝功能、白细胞等指标；术前准备情况；围术期抗生素的使用情况以及病人术后饮食、睡眠、活动等。
4、如何进一步明确诊断：虽因抗生素的应用，所以涂片未发现微生物，细菌培养阴性。但从关节腔穿刺引流或穿刺出脓液以及影像学检查已可以确诊。还可以经直接检查、再次手术、病理学、及血培养等进一步寻找腔隙感染的证据。
5、该患者的问题是可以预防的。首先对患者的血脂、血糖进行认真的调理，其次针对面部毛囊炎状况进行积极有效的治疗，第三术前洗必泰对全身皮肤清洁消毒及手术侧肢体皮肤准备后无菌巾的包裹保护，术前鼻孔碘伏棉球填塞消毒，以最大限度地减少皮肤细菌，第四对术后拆线时的切口局部红肿及血肿高度重视，及时进行菌培养加药敏，加大抗生素用量。

蓝雪0816

gemao 发表于 2015-11-19 09:16
微生物培养阳性一定是确诊的依据吗？
微生物培养阴性有哪些影响因素？

微生物培养阳性结果是诊断感染（包括社区感染和医院感染）的充分不必要条件。没有微生物阳性结果，临床上符合，也是可以确诊感染的。
微生物培养阴性的影响因素有：
使用抗菌药物未在血药浓度谷值时采血、采集标本的方法错误（送检脓液或坏死组织）、采集标本的时间错误（未在寒战或体温上升期采血）、采血量不足、使用错误的培养基、使用不合格的无菌拭子、标本不及时送检且存储不符合要求、实验室操作不符合要求。
不妥之处，请葛主任指正！

快乐无限

一、该患者诊断是什么？ 诊断依据是什么？
人工关节置换术后关节感染。
诊断依据：症状: “右全膝关节置换术”2个月，膝关节红肿伴有疼痛，体温达38.3摄氏度，反复发作面部毛囊炎。
体征：膝关节肿胀，切口轻度血性渗出。
检验：ESR升高，53mm/h。关节腔内少量积液，关节穿刺液中白细胞43000，中性93%。抗菌药物使用有效。
二、该患者有哪些手术危险因素？
1.病态肥胖，2型糖尿病。
2．反复发作的皮肤感染。
3.手术时长短、手术技巧、是否异体输血、术后引流是否充分等也是感染发生的因素。
4.围术期是否规范使用抗菌药物。
5.膝关节处皮肤较薄，组织覆盖较少，血运相对不足，这是膝关节置换术后易感染的一个自身因素。
三、感控人员需要追问上次手术的哪些信息资料？
1.病人术前血糖控制情况、高血糖是导致手术部位感染的一个危险因素，而且是独立因素。术后血糖控制目标是血糖水平应维持在≤180mg/dl。
2.远隔部位感染的治疗，面部毛囊炎是否控制。远隔感染病灶能增加手术部位感染的发生；
3.手术持续时间，缩短手术时间既可减少切口暴露时间，又可减少止血带使用时间，防止局部组织的低氧状态。切口氧分压降低增加感染发生率和感染严重程度;
4.围术期预防用药情况，最佳给药时机为切皮前30-60分钟，以最大限度的增加组织部位药物浓度；
5.了解病人的吸烟史，吸烟对术后恢复危害性很大，吸烟可以使伤口愈合速度减慢，可能会增加SSI的发生危险。
6.了解皮肤的准备方法，皮肤本身具有自然隔离外界污染的生理功能,备皮（剃毛）能人为破坏这一防御系统，用刀片剃毛损伤皮肤，增加较深皮肤层细菌定植。
7.了解手术器械的清洗、包装、灭菌过程的质量以及外来器械是否消供中心进行了再次灭菌。
7.手术室环境，是否控制进入手术室的人员。减少手术室间不必要的人员走动穿梭和谈笑是降低空气中细菌数量的必要措施。手术室空气中的微生物可成为导致手术部位感染致病菌的重要来源。
四、如何进一步明确诊断？
1.复查血沉、C反应蛋白(CRP)。
2.细菌培养（需氧和厌氧）：正在应用抗生素治疗的患者需要停药3周后，再行关节液穿刺检查培养。这样才能避免术前使用抗生素而导致的假阴性结果。
3.X线检查，必须与以前的X线片对比分析，以发现早期的改变。
4.关节内造影可显示关节腔的轮廓，以及感染的部位和范围。
五、该患者的问题可以预防吗？如何预防？
采取相应的预防措施可以降低手术感染风险。手术前详细查体；治疗急慢性感染病灶；缩短术前住院时间；血糖控制；戒烟及减肥；术前正确的皮肤准备；无菌技术操作，戴双层手套；提高手术技巧，缩短手术时间；合理规范的预防用抗菌药物；手术室环境及人员的控制；灭菌器械的质量保证；术后加强伤口的局部护理；做好手术部位感染监测。

gemao

狼头 发表于 2015-11-19 15:04
1.患者应为表浅切口感染，渐发展至关节腔感染，也就是器官腔隙感染，依据：拆线时及发现红肿，说明表浅切口 ...

分析的很好。

gemao

快乐无限 发表于 2015-11-19 20:03
一、该患者诊断是什么？ 诊断依据是什么？
人工关节置换术后关节感染。
诊断依据：症状: “右全膝关节置 ...

18264782897

关节置换术，在临床上是一个比较严格无菌技术的手术，手术3点就出现感染症状，本人考虑首先是手术室环境、工作人员的无菌观念？当然患者有如老师描述的一样，也有自身的原因，3天时已 发生症状，应该继续观察。发生感染，是很无奈的。

枫桥三贤

老师们的讨论，受益了。期待一周后点评。。。。