本帖最后由 黄河之水 于 2013-12-6 10:08 编辑
这是我2010年写给我市的提案，其中论述了基础医学、临床医学和公共卫生学（流行病学）之间的关系，请大家批评指正。
学习型卫生队伍建设是提高全民健康水平的当务之急
我国正在进行的医改的主题思想是：“ 按照党的十七大精神，为建立中国特色医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平”。党和政府构建了全民健康的方向和框架，而推进医改和促进卫生事业长远发展的基础和核心是卫生人才队伍，目前的卫生人才队伍不能够完全满足医改的需求，医改和卫生部颁布的《关于加强卫生人才队伍建设的意见》提供了政策支持、投入支持，提供了学习机会，卫生队伍应努力学习以满足医改的需求、满足提高全民健康水平的需求。
学习型卫生人才队伍建设的必要性和紧迫性
1．我国居民健康状况
当前，我国居民健康仍面临严峻形势，重大传染病、慢性病流行仍比较严重。传染病如结核病患者人数超过450万，占全世界患病人数的四分之一，其中，传染性肺结核病人有200万。世界卫生组织的报告，认为在中国耐药的结核病可能是世界上最多的。心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等慢性病患病人数持续上升。最近统计表明慢性病致死的人数已经占到全国因病死亡人数的80%以上，实际上慢性病更加重要。这是疾病的威胁。
2．经济社会变化带来的新挑战
人口总量持续增长，老龄化进行加快，专家预测，到2020年我国60岁以上人口将占总人口的15.9%，这样就对卫生服务和医疗保障提出了严峻的挑战。工业化、城镇化和流动人口、环境污染化等一系列社会问题也对疾病防治提出了新要求。随着社会经济发展和人民水平提高，群众对健康有了新的期待。
3．我国卫生人才队伍的现状
基础医学、临床医学与公共卫生同属于医学这一整体学科,其共同使命是保护人类健康,由于历史的和人类主观认识等多方面的原因, 造成了基础医学、临床医学与公共卫生的割裂，而且, 随着医学科学的发展, 学科分工越来越细, 致使这种割裂愈加明显，形成了一个个“烟囱”和“孤岛”。基础科学的巨大进步，尤其是20世纪70年代以来分子生物学的出现与崛起使我们对疾病的发病机制有了更为深刻的认识，但是这并没有迅速的给我们带来诊
断、治疗和预防的新方法；虽然临床上很多疾病可以通过流行病学研究探索病因和发病机制,
找到最佳的治疗方案,但是,因为临床医生缺乏流行病学知识,这些临床资源并没能得到很好地利用,临床医生只是就病治病,没有意识到通过流行病学方法研究疾病的发病规律和特点,找到防治疾病的方法；而流行病学医生虽然致力于寻找各种疾病的流行病学特点,但是因为缺乏相关临床知识,常常没有研究到临床最希望解决的问题,从而造成双向资源的浪费；医生的视野只局限于医学的某一领域，对患者的治疗缺乏整体观；医生对人文、社会、心里、营养和运动医学等知识的缺乏使慢性病的预防难以落到实处，已经出现群众说“医生也不懂”的尴尬局面。总之，基础研究、临床医学和社会预防之间没能建立有效循环，现代医学并没能为人类提供现代意义的“健康供给” 。
医改使城市社区和农村基层医疗卫生服务体系建设明显加快，但其有效性还达不到要求，关键是人才，真正合格的全科医生比较少。
4．机遇和挑战并存，卫生队伍应抓紧时间学习，提高素质，促进医改和卫生事业的长足发展，尽早实现提高全民健康水平的目标。
党和政府一直致力于人民健康水平的提高。在传染病防控方面已经实现了临床医学与公共卫生的无缝链接，提高了传染病的防控水平。健康城市的建设美化了人居环境，为居民提供了休闲、娱乐和健身的场所；基本实现了全民基本医疗保障制度；覆盖城乡的基层卫生机构已经或正在建立；国家基本药物制度在38%以上政府办城乡基层医疗卫生机构实施，实现基本药物零差率销售；基于健康档案的区域卫生信息平台建设将实现卫生管理、临床医学、公共卫生和居民之间的无缝链接，使医疗机构的公共卫生职能得以落实，医疗机构不仅要为群众治病，还要开展健康教育，教会群众如何防病、如何健康生活，医疗机构是诊治机构，也是健康管理机构。可以说“万事具备，只欠人才”，只会治病的医生已不能适应时代的要求。卫生部已颁布了《关于加强卫生人才队伍建设的意见》。但人才培养是一个过程，不可能一蹴而就，卫生队伍应该有紧迫感和责任感，抓住机遇，利用各种学习机会努力学习，提高道德和技术业务素质，增强服务能力，成为一支忠实为人民健康服务的卫生人才队伍。
二、学习内容和学习方式
1. 政治思想
当前形势下，卫生队伍政治思想学习是必要的，新医改即便再慎密完善，也难免没有“阿喀琉斯之踵”，一味的钻政策的漏洞，也会影响医改的效果。卫生队伍应牢固树立为人民健康服务的意识，提高职业道德素质。思想觉悟高了，医改的难题--如何即调动医务人员的积极性又坚持卫生事业的公益性,也就好解决了。各地应组织学习，医务人员也应加强自学。
2.专业技术
⑴．培训内容： 卫生部已经制定了各类人才的培训计划，用3年时间，培训乡镇卫生院医疗卫生人员36万人次，培训村卫生室医疗卫生人员137万人次，培训城市社区卫生服务机构医疗卫生人员16万人次。实施以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设。医疗卫生机构管理人员每5年参加一次3个月以上的管理岗位知识培训。有机会参加卫生机构培训的人员，学习培训内容，珍惜学习机会，提高技术业务水平。
⑵．卫生部发布的各种规范和管理办法：
2009年，为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号），规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在总结各地实施基本公共卫生服务项目经验的基础上，组织制定了《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》。
本《规范》分为10个类别，即：城乡居民健康档案管理、健康教育、0～36个月儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、预防接种、传染病报告和处理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理。在各项规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、考核指标及服务记录表单等作出了规定。
2010年，颁布了《营养改善工作管理办法》和《全国健康教育专业机构工作规范》。
这些规范和管理办法是在卫生部疾病预防控制局领导下, 组织各部门专家编撰的，是我国权威、科学、实用、简明的符合中国特点的公共卫生服务培训教材，它们简明扼要、通俗易懂、着重了实用性和可操作性, 做到了看得懂, 记得住和用得上， 为卫生队伍提供了有力的技术帮助和支持。基层医生多数得到各地卫生部门组织的培训，大医院相关科室的医生也应自学，避免因自身防治知识和技能的不足，造成理念和防治工作的混乱。
⑶．人文、社会、环境、心里、营养、运动医学等与健康有关学科的基础理论：长久以来,我国的医学研究停留在疾病的物理、化学、生物学即单纯局限的生物医学模式上,而忽视了人文、社会、环境、心理和营养等其他因素对患者的影响。生物医学模式的观念沉淀和专科化的发展,养成了医生见病变不见疾病整体、看病不看人的思维模式，对疾病的防治均不利。医生应加强对人文、社会、环境、心里、营养、运动医学等与健康有关学科的基础理论的学习，掌握了这些基础知识，就可以结合每个人的体质判断其生活的是否健康，寻找患病的原因，为每一个人提供个性化的优化健康指导和/或诊治方案。如推荐居民膳食供给量对体质不同的人应分别对待，基础代谢率高和皮脂腺分泌旺盛的人多吃点也不胖，基础代谢率低的人就得严格控制饮食并运动，有些人从中医的角度来说属痰湿体质，需要化痰去湿、健脾胃。我院十年前就成立了临床营养，这十多年来，我们随着临床的需求自觉地走着多学科整合之路。临床营养的医生来自临床科室，分别在南京军区总院和北京协和医院进修了肠内肠外营养，我们自学了营养学，运动医学等。我们给病人营养前都要看病例、各种检查、询问病人情况、与临床医生沟通。十多年来，临床营养的理念已深入各个科室，提高了危重病人的救治水平，为患者做了饮食指导。以项目的形式开展了一些疾病的行为干预，取得了很好的效果。但是，由于我们的人力有限，加之目前医院的情况是自己养活自己，我们没能广泛深入的开展人群健康指导和健康干预，随着医改的深入，我们期望能得到相关部门的支持和帮助，开展好这项工作。
⑷． 国内外先进经验：
在国外，转化医学的概念早被提出，近几年被逐渐重视起来，自2003年到2010年，美国国立卫生研究院每年以5亿美元预算用来资助60个转化医学中心的建设。欧共体每年用于健康相关的转化型研究预算为60亿欧元。英国在五年内已投资4.5亿英镑用于转化医学中心的建设。
哈佛大学医学院从管理体制、管理理念、医学教育、医学研究和医疗服务方面都进行了转化医学的实践。本文重点介绍在医疗服务方面的转化。①医院间：大型教学医院间的横向联合与社区医院间的纵向合作进一步加强，使他们能更加壮大，以产生更大的全国及国际影响。其主要方式可分两种：一是医院间相关专业基于“优势互补、共同发展”的目的建立联合诊疗项目。二是教学医院间以及教学医院与社区医疗保健组织的联合，以促进为患者提供全方位服务的“大而全”，并扩大对外的整体影响。近年来，哈佛大学医学院还不断扩展自己的基层医疗服务以满足基于转化医学要求的医、教、研需要。②医院内：突破学科屏障的变革，如以医院为本的难懂的“专科”正在淡化，以病人为本的患者很容易理解的“临床服务项目”则在悄然兴起。医院除大力改进服务流程外，也对内部各种资源进行面向病人直接需求的横向整合，做到真正的“以病人为中心”、“全方位（多学科）服务”和“一站式服务”。③对患者：融入更多人文关怀和沟通，更严格隐私保护，更清晰的知情同意，更高的诊治效率和更安全的医疗保障。其结果是：医院效率和质量明显提高，如麻省总医院2008年仅用900张病床就实施了3.67万例手术，其效率是国内同样顶级医院的2-3倍，其平均住院日几乎只需国内同类医院的一半，而且其医疗和服务质量都出类拔萃，为全世界广泛认可。
近几年中美脑中风协作组开展了服务模式改革探索,取得了一定进展。首先,按照“以病人为中心”的服务提供原则,组建技术团队与单元。由心血管内科、神经内科、介入治疗和神经血管外科医生组成的联合团队,为每一例患者提供综合性服务。这种服务的好处是,各种不同服务技术之间可以实现无缝衔接,尽量为病人争取救治时间,减轻疾病损害,防止或减少并发症的产生。其次是走出医院,深入基层,开展高危人群筛查并实施个体化的干预。脑中风高危患者既有共同的特征,又有各自的重点问题。因此,通过群体筛查,明确每位患者需干预的关键点,落实ABCDE防控策略(A:抗栓治疗; B:控制血压和体重; C:降低胆固醇、戒烟、开展支架及颈动脉内膜剥脱术; D: 控制糖尿病、进行膳食调整;E:开展健康教育、体育锻炼、定期查体) 。在中美脑中风协作组的试点工作中,许多由于颈动脉狭窄造成的脑中风的体征,如一侧肢体活动障碍或丧失肌力、失语、由于缺血性眼病造成的视力明显下降或失明等,在及时解除颈动脉狭窄后,均得到了明显改善或恢复。所以,对高危人群颈动脉状况的筛查,既可对狭窄不甚严重的患者及早给以行为指导或药物干预,延缓其狭窄进展,又可对狭窄严重的患者采取手术或介入治疗,去除其发生脑中风的病源,减少脑中风的发生及其后的伤残。这种临床工作理念和方式的调整,临床和公卫的战略融合,已在慢性疾病的防控工作中显示出了明显的社会效益和经济效益,值得进一步的探索和推广。
我院内分泌科也走进社区，为市区45岁以上居民做健康指导、筛查糖尿病、对高危人群和糖尿病患者实施个性化的干预。
⑸其他：医生是一个高知识、高技能、高风险的职业，需要不断更新知识，单位要给医生培训的机会，进修的机会，参加学术会议的机会。利用远程教育等多种形式，拓宽农村卫生人员的培训渠道。
三．医学研究
我国临床研究质量不高，基础研究、临床医学和公共卫生之间循环式的研究更少。我国也应在转化医学理念的影响下积极进行横向和纵向整合，整合相关生命科学研究领域，建立起一个共同的研究及交流平台，让所有有关生命科学基础及社会研究的学者能够突破各自学科的知识和思维限制，达到互相交流、共享资源、互相促进、共同发展的目的。
卫生同仁们，努力学习吧，让我们成为一支品德高尚、技术精湛、服务优良的卫生人才队伍。 |
发表于 2013-12-5 09:17
发表于 2013-12-5 11:53
这本书上关于医院感染的问题讲得太乎浅了。
发表于 2013-12-6 08:40
