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本帖最后由 鬼才 于 2013-12-3 22:28 编辑
泛谈感染控制与流行病学 献给第五届《感染控制与医院流行病学》培训班 收集医疗机构，社区，地区或行业中出现传染病的特征及暴露，确定其在人类疾病中的传播模式，是治疗，控制和预防这些传染病发生的关键，在这里流行病学是一个不可缺少的工具。临床医生，微生物学家和其他预防与公共卫生人员应用流行病学方法进行疾病监测、疫情调查、传染病诊断和观测研究，找出各种传染病的危险因素。这些风险因素在决策方面是必不可少的，为进一步的流行病学或微生物调查，指导实施有关预防控制和干预措施的研究活动，提供良好的决策证据。 过去使用流行病学和流行病学的数据统计分析方法在于了解、预测和控制疾病的大流行，早期的流行病学方法主要用于传染病方面。研究和实施感染控制的措施，对感染控制干预的贯彻落实，有利于医疗机构对因护理加重感染性疾病病情的理解和控制。因此，对流行病学原理探讨始于对传染性微生物研究，但有些疑问仍然持续至今。 流行病学一直与时代同行，被认为是能够应用于医院内非传染性疾病研究及控制的方法。医院感染的传统定义为住院后获得的急性感染。然而，在当前的管理模式下，医疗体系已经从传统的急救转化为一种综合医疗模式，这种模式涉及医院、门诊、日常护理、长期护理及家庭保健。正如预计的那样，感染（以及耐药菌的出现）可能发生在这些医疗过程的任何一个环节。因此，医疗相关性感染取代了院内感染。然而，除了救治急症的医院以外，这些医疗过程的各个重要环节，一直以来作为医疗相关性感染的高险因素难以定性。 医院流行病学与感染控制在许多方面是相似的。感染控制关注的焦点从产褥感染、外科手术部位感染拓宽到其他部位的医院获得性感染的科学监测、预防控制。医院流行病学方法在早期是用来对传染病的特征数据进行科学分析方法的实用工具，使用这些分析的结果，在医院的特殊环境中，通过以人群为基础的传染病的早期重复的流行病学调查研究，为提高护理质量和患者治疗效果提供了理论及数据支持。 流行病学研究的监测数据可用于临床或公共卫生行动，以确定需要评估的预防、干预、控制方案、诊断的有效性;为合理或适当使用有限的微生物资源进行排序，规划和研究。对解释和量化微生物学和制药的数据，应用到临床实践或调查不良事件的暴发、保证质量、合理处方、保护大众健康等方面，流行病学是非常重要的。 流行病学和微生物学的资料能指导诊断和治疗实践，并能为资源缺乏区域进行资源分配。例如，长期存在的问题之一，临床医生和微生物学家面对的是如何区分真菌血症，血培养凝固酶阴性葡萄球菌，这是最常见的血培养检验。血培养在静脉穿刺过程中，如果皮肤没有得到充分消毒，在血液被抽到培养瓶时受到污染，也可在一些微生物实验室血培养瓶生产过程中受到污染。为了使真正的菌血症与污染有一个准确的判断，临床医生和微生物学家需要熟悉的血液感染的流行病学，在不同的临床环境中，根据相关的临床和微生物学信息整合这些数据，或要求额外补充调查可能有助于诊断，合理使用抗菌药物治疗。 流行病学在感染性疾病中的应用 经典的流行病方法对于研究、描述和了解发生在医疗机构、社区、局部地区的各种感染是必不可少的。这种方法常常用于确定人群中暴露-疾病的相关性；建立这些（微生物）标本的采集，传输和传播的模型；鉴定危险因子在感染和疾病的相互关系；描述引起感染性疾病相关因素的特征；确定或优化预防和控制的方法，或指导合理临床微生物学方法的应用与实践。 感染与疾病的流行病学 感染性疾病流行病学讨论两个推断：(1)导致宿主感染的流行病学因素；(2)导致宿主感染相关疾病的外因与疾病程度的流行病学。它是对健康和疾病的共同讨论，如讨论宿主、感染病原体两者之间一系列错综复杂变化的结果，宿主是这些感染病原体活动的目标，发现宿主与感染病原体有共同环境。在医院感染研究中，感染病原体是相关的微生物，宿主是在接受治疗的病人或医务人员，共同的环境是急诊服务医院，ICU，门诊部，家庭或其他医疗服务场所。 感染与病原体、宿主、环境的关系 一切事件(感染或疾病)的结局都是多因素引起的。在一些感染性疾病中，一个单独的因素或病原体也必然导致疾病的发生。引起一些特殊疾病的病原体如结核分枝杆菌、脊髓灰质炎病毒、甲肝病毒和其他一些病原体能使人类宿主感染，但在大多数情况下，并不使人发病。在医院内，一种特殊的微生物病原体如耐万古霉素肠球菌(VRE)、金黄色葡萄球菌必然暴露或定植于住院病人中，但并不足以引起发病，当与年龄、不佳的精神状态、免疫或营养状态、设备的使用情况、睡眠状况、抗菌药物使用情况、抗菌药物的力量不足以抵抗微生物的入侵毒力等促成因素相互作用，将导致发病。事实上，在这些感染情况中，没引起发病，是因为在宿主和环境中没有后来这些促成因素。 病原体 引起医院感染性疾病的病原体是微生物，按其大小和复杂程度分为病毒、原生动物中的细菌、蠕虫。细菌、真菌和一些病毒已经多次在医院相关感染事件研究中被确认为病原体。 宿主 感染是由一种感染源对易感宿主的暴露而引起。 宿主因素对导致感染或疾病及严重程度的作用分为本质的和外部的两类。本质因素包括感染的年龄、出身体重、性别、种族和营养状态；共存状态(包括组织的异常)和疾病；遗传基因决定免疫状态；与其他感染、疾病或治疗相关的免疫抑制；接种与免疫状态；以往的经历或类似的因素，宿主的心理状态。危重病人疾病严重程度增加时更可能出现上下呼吸道的定植。外部因素包括侵入性治疗或手术治疗；医疗器械，如静脉插管或机械呼吸机；性习惯和避孕；持续的抗菌药物治疗和住院治疗；住院人员的暴露。 环境 环境为感染源-宿主相互作用提供场地，包括影响感染传播的因素。环境因素包括(1)物理因素，如热、冷、湿、季节等气候条件和周围的事物和(如：重症监护病房(ICU)、门诊诊所、长期护理机构，或贮水池)；(2)生物因素(如：中间宿主，象昆虫和蜗牛载体)；(3)社会因素。这些环境因素影响宿主的生存及使感染病感染因子增多，宿主在生活、职业、娱乐休闲中的行为举止也与致病源的暴露相关。重症监护病房(ICU)医院获得性不动杆菌的增多已经证明是季节性的。这个病原体季节性发生率的变化，被认为是由于夏季气候天气的变化，不动杆菌在自然环境中数量的增多，及在这个季节中，医院环境中这个微生物传播的增多。 在医疗机构内，感染因子、宿主、环境三者以某种方式相互作用产生医院感染。感染源从宿主对医务人员、医务人员对医务人员及宿主对环境的传播，这些复杂的增加过程是一难以量化的过程。因此，可行的医院感染预防控制措施要求感控专职人员着眼考虑和分析感染源、宿主和环境三者之间的相互作用。 特殊环境 微生态环境，包括流动手术和血液透析中心，以及急救中心等，为病原体与宿主之间相互作用提供了场所。这些特殊环境中的流行病学数据为感控措施、指南和感控计划的制定提供了经验。 急救医院，特别是那些区域性的二级和三级急救中心，是这类环境的典型例子。门诊病人、家庭护理模式的改变以及先进医疗技术的应用使得在急性护理机构发生严重疾病和损伤的人群大幅增加。 特殊内科重症病房或者重度烧伤、损伤、移植的外科病房和肿瘤化疗病房通常收留感染机率增高的病人。正常菌群减少是导致这些病人感染的原因，感染可发生在不常见部位，这些非致病性细菌通常可导致严重的疾病和死亡。这些病人反复感染条件致病菌需要重复使用针对多重耐药菌的广谱抗菌药物进行长期治疗，导致出现多重耐药菌驻留增加。 感染是指对宿主敏感的微生物通过合适的进入通道成功进入机体，并在机体内定植、复制和侵袭。 定植 是指在宿主机体内部的或定植在其体表的微生物，经过生长和繁殖，但没有任何临床症状或在分离出微生物时不产生针对宿主的免疫反应。 传播 感染的发生，微生物必须从一个储菌库转移到敏感宿主的可接受进入部位并繁殖达到足够数量（感染剂量）。微生物的感染剂量依赖于微生物自身具有的不同程度感染力、致病力或毒力。完整的传播过程组成感染链。 直接传播 从其他宿主（健康的或有病的）或从环境的储菌库或直接接触的表面或感染性分泌物呈大液滴状直接播散是病原菌播散最简单的方式。 垂直传播 在妊娠过程中通过胎盘传播（例如：HIV、风疹病毒、HBV或细小病毒），在生产过程中婴儿直接接触产道（B群链球菌）或通过乳汁传播（HIV）使感染从母亲传播至胎儿是直接传播的另外一种形式。 间接接触传播 可通过手、污染的无生命的物（污物）、各种工作表面、食物、生物性液体、侵入性或共用的医疗器械传播，或通过节肢动物、动物作为载体的传播。 媒介传播 通过节肢动物或其它昆虫传播是间接传播的一种形式，包括机械传播和生物传播。机械传播是指病原体不繁殖或媒介发生生理性改变；生物性传播是指在传播前病原体在宿主体内发生改变。 潜伏期是指介于病原菌暴露和感染之间的时间并且是敏感宿主第一个发现疾病的证据。一种病原菌的潜伏期通常是是固定的，有助于未知疾病的诊断或决定采用进一步的诊断方法。 传染期是指感染发生传播的自然史时间。通常微生物快速繁殖并在短暂的潜伏期内造成局部感染。 感染性疾病的暴发 或流行定义为某一地区特定人群中发生感染的数量增加或发生感染性疾病数量高于基线水平或本底水平。流行病来源于同源流行或通过人与人之间的传播。在同一时间段内敏感人群共同暴露于相同的病原菌中可出现同源流行。 传染病 微生物从一个敏感宿主通过系列的直接或间接传播到另一个敏感宿主，或通过缓慢方式微生物从携带者传播给敏感宿主。 预防与控制 传染病预防和控制措施针对感染链的各个环节。这些干预措施包括（一）排除传染性病原菌储菌库或缩小特定场合微生物的流行范围；（二）中断传染病病原菌的传播；（三）保护宿主防止性感染和疾病。在不同的场合或环境要求有流行病学传染病详细内容。 医院感染与感染性疾病 虽然有关医院感染的血流、呼吸道、手术伤口和尿路总体感染率下降，但耐药菌导致感染的感染率在增加。因此，当今世界，预防和控制医院感染与控制耐药菌及其所造成的感染有密不可分的关系。医学文献中无数的文章中试图解释这一失败原因，数据指出这些机构没有贯彻和实行感控措施或已被证实是相当无效的措施。 医院（住院，门诊，ICU病房），独立的医疗和手术中心，长期护理机构和家庭为病原菌与宿主（如病人，亲属和医务工作者等）相互作用提供了特殊的情形。正在进行的研究的在这些环境中基于宿主与病原菌相互作用的基本流行病学特点，产生以循证为基础的医院感染相关感染监测的预防和控制计划的推荐指南，已证明非常成功的。 总之，流行病学方法可以提高和加强感染预防和控制的循证，通过研究设计和实施，确定感染和疾病的危险因素，建立适当的实验室检测方法（例如，血培养阳性的临床意义），或确定最佳结果的相关性。此外，熟悉传染病流行病学可界定社区或医院感染，病原体引起的感染和各自的药敏谱，以及导致（或相关）感染的风险因素。这些数据对医院采取适当的资源护理病人，建立合乎逻辑的，以循证为基础的预防政策，可以适用于医院而无需复杂的流行病学或实验室支持。最后，流行病学和微生物学相结合的原则是发展强大的监测系统以跟踪新出现的感染和耐药性，有效实施感染控制措施和暴发调查，并通知临床和公共健康部门以供决策、研究和管理实践。 后记：本文是为第五届《感染控制与医院流行病学》培训班专写的特稿，在写作的过程中，查阅了SIFIC论坛中大量的资料和部分国外文献。因限于篇幅，省略了参考文献和部分案例。 24 楼，有案例思考。 | 
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发表于 2013-12-3 10:14
发表于 2013-12-3 14:13
发表于 2013-12-3 15:19
，受益颇多！