这个病人发生几次手术切口感染？

zlwin

请教各位老师，这个病人发生几次切口感染？病史汇报如下：
入院”反复发热1周，加重伴气促1小时”与6月27日入院，入院主要诊断：脓毒血症；脓毒性休克；肝脓肿；肾周炎；肺部感染。
6月27日18:00 行了超声引导经皮肝穿刺置管引流术，
6月27日19日因腹腔大出血行了开腹探查术、肝止血术，腹腔引流术。
7月5日：伤口分泌物培养：

肺炎克雷伯菌肺炎亚种，未描述伤口情况

7月8日（术后11天）腹部伤口：腹部伤口伤口敷料见渗出淡红色血性液体，伤口无明显红肿。
7月11日：腹部手术切口处轻压痛，渗液浑浊，

7月13日：手术切口处轻压痛，渗液减少，为暗红色

7月14日因上消化道出血，行了开腹探查，全胃切除术（食管空肠吻合，空肠-空肠侧侧吻合）、肠粘连松解术（二次手术），腹腔引流术，术中发现：检查发现腹壁原切口愈合欠佳，切缘组织明显水肿，脓苔附着

7月15日：腹部伤口敷料可见渗血渗液，切口边缘皮肤未见发黑，皮肤肌张力不高，术区稍肿胀。

7月17日：腹部伤口无菌敷料覆盖，有渗血、渗液，敷料局部浸湿。

7月22日：腹部伤口少许渗液，留取伤口分泌物培养。培养结果：白色念珠菌。

7月24日：换药见：切口及引流管处敷料固定在位，少量渗液，皮肤颜色稍红，无明显肿胀。

7月27日：伤口渗液，已拆除部分缝线并引流治疗。

7月31日：手术切口仍有渗出浑浊粘稠液体，培养：白色念珠菌

8月2日因腹腔大出血行了开腹探查、全脾切除术、肠粘连松解术，腹腔脓肿切开引流，腹腔引流术。切口分泌物及组织培养：白色念珠菌

8月3日：腹部术区伤口敷料清洁干燥。

8月5日：腹部术区伤口敷料可见少量渗血渗液。

8月6日-14日：腹部术区伤口敷料可见脓性分泌物渗出，8月7日及8月9日切口分泌物培养：白色念珠菌。

吴晓梅

个人愚见：一次感染，因为感染一直未愈。

浅墨

个人愚见：二次感染，因为培养出了不同的病原体。

zlwin

吴晓梅 发表于 2024-10-13 09:14
个人愚见：一次感染，因为感染一直未愈。

吴老师，这个切口一直未愈，但第二次切口培养到真菌，且间隔14天，是否能考虑为不同细菌感染，为2次手术切口感染？

zlwin

吴晓梅 发表于 2024-10-13 09:14
个人愚见：一次感染，因为感染一直未愈。

吴老师，我还想再问一次：感染切口发生院内感染的是哪种情况？，请吴老师指导？

zlwin

浅墨 发表于 2024-10-13 11:03
个人愚见：二次感染，因为培养出了不同的病原体。

我感染也应该判定为2次感染，谢谢！

吴晓梅

fzlwin 发表于 2024-10-14 08:11
吴老师，这个切口一直未愈，但第二次切口培养到真菌，且间隔14天，是否能考虑为不同细菌感染，为2次手术 ...

分泌物培养阳性不是诊断依据。分泌物培养阳性有3种可能：污染、定植、感染，首先要排除污染和定植。
这个切口一直未愈，就像肺部感染一直未愈一样，一直未愈就不存在新发感染，除非症状有明显的改变。

吴晓梅

zlwin 发表于 2024-10-14 08:13
吴老师，我还想再问一次：感染切口发生院内感染的是哪种情况？，请吴老师指导？ ...

Ⅳ类切口（污秽－感染手术）        有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。
比如化脓性阑尾炎、胃肠穿孔手术，原来的感染部位在腹腔，切皮的时候患者的皮肤是正常的。
切口浅部组织感染是指仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，皮肤和腹腔之间隔了很多层组织，和腹腔是不相通的，所以切口部位是不存在感染的。既然切皮的时候皮肤是正常的，那么术后发生了切口浅部组织感染就属于医院感染！
这个符合《医院感染诊断标准（试行）》中的“在原有感染基础上出现其他部位新的感染”属于医院感染。

我心飞扬魏

我也认为只发生了一次切口感染，以后的手术都是在感染切口的基础上做的，即使发生了感染也不认为是新发感染。

zlwin

吴晓梅 发表于 2024-10-14 08:55
Ⅳ类切口（污秽－感染手术）        有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。
比如化 ...

请教吴老师：（培养菌都考虑为致病菌的情况下）这个病人，存在肝脓肿，行了肝脓肿穿刺，然后腹腔出血，做了急诊开腹探查术，那么这个病人的切口应该属于IV类切口，术后腹腔引流液培养细菌和切口细菌培养一样的为肺炎克雷伯菌，这种是判定为手术切口感染，是没有问题的。在第二次手术前腹水培养出了真菌，然后第二次手术后手术切口仍存在感染，手术切口细菌培养和腹水细菌培养均未真菌，那第二次手术的时候皮肤与腹腔算是相通的？腹腔积液通过切口流出来，这时候切口感染考虑为腹腔引流液的并发症还是判定为切口感染?

吴晓梅

zlwin 发表于 2024-10-14 09:51
请教吴老师：（培养菌都考虑为致病菌的情况下）这个病人，存在肝脓肿，行了肝脓肿穿刺，然后腹腔出血，做 ...

前面已经说过了，分泌物培养阳性有3种可能：污染、定植、感染，首先要排除污染和定植。
既然第二次手术的时候皮肤与腹腔是相通的，腹腔积液通过切口流出来，那切口培养的真菌就是污染菌呀，既不是并发症也不是切口感染。

zlwin

吴晓梅 发表于 2024-10-14 09:55
前面已经说过了，分泌物培养阳性有3种可能：污染、定植、感染，首先要排除污染和定植。
既然第二次手术的 ...

谢谢吴老师，我消化理解一下。

怡然自得3

    个人意见：
    一、首先参考国家标准如何定义手术部位感染：
    1.根据医院感染报批稿中的定义：   《 手术部位感染》 本规范性文件规定的手术部位感染监测定义因手术类型和感染类型不同而异。需要注意的是，1）所有类型手术的浅部切口感染监测期均为 30 天；2）次要切口感染监测期均为 30天，与主要切口感染的监测期无关。不同手术类型的感染术后监测时限规定见列表。器官/腔隙感染具体类型见列表。手术名称与相应可诊断并报告的手术部位感染类型见列表。
   7.1 浅部切口感染
   7.1.1 浅部切口感染诊断须符合以下标准：
     a) 感染事件发生在手术后 30 天内（第 1 天=手术日期）。以及
     b) 仅涉及切口皮肤和皮下组织。以及
     c) 患者至少有下列情况之一：
     iii. 切口脓性引流液。
     iv. 通过培养或非培养检测方法从浅切口或皮下组织无菌方法获得的样本中鉴定出微生物。
    v. 由外科医生、医生*或医生指定人员主动打开的浅部切口，未进行浅部切口或皮下组织的培养或非培养检测。同时患者至少有下列症状或体征之一：局部红、肿、热、局部疼痛或压痛。
    d) 医生（可以是外科医生、感染科医生、急诊医生、其他接诊医生或医生指定人员（护士或医生助理）或医生指定人员诊断的浅部切口感染。
  7.1.2 浅部切口感染有两种特殊类型：
    a) 主要切口浅部感染：在一个有多个切口的患者主要切口发生的浅部切口感染（例如，CBGB 的 C 形切口或胸部切口）。
    b) 次要切口浅部感染：在一个有多个切口的患者次要切口发生的浅部切口感染（例如，CBGB 的供区切口）
    2.根据《医院感染诊断标准（2001年）》 中的定义：
    1.表浅手术切口感染

    仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。
    临床诊断
    具有下述两条之一即可诊断。
    1．表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。
    2．临床医师诊断的表浅切口感染。
    病原学诊断
    临床诊断基础上细菌培养阳性。
    说明：
    1．创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用"创口感染"一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。
    2．切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。
    3．切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。
    2.深部手术切口感染
    无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。
    临床诊断
    符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。
    1．从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。
    2．自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热≥38℃，局部有疼痛或压痛。
    3．再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据。
    4．临床医师诊断的深部切口感染。

   

     二、其次，结合本病例的病程分析如下：

     第一：根据手术切口定义，患者6月27日行第一次开腹手术，7月5日，伤口分泌物：肺炎克雷伯杆菌，此次患者手术切口如何？，是否有发热、红肿热痛？若有，则为第一次浅表手术切口感染。若没有，则不支持手术切口感染诊断。
     第二，7月5日至7月13日，患者时候是否有发热全身感染症状？描述的手术切口不支持诊断手术切口感染。
     第三，7月14日患者又因上消化道开腹，发现原切口愈合欠佳，但不是感染。
     第四：7月15日至31日，患者切口仍有渗液、渗血，是否有其他感染症状？如果没有的话，不支持手术切口感染。
     第五，8月2日，患者第三次开腹手术，切口分泌物：白色念珠菌。但仍没有发热、切口红肿热痛。
     
     因此，根据医院感染的定义，手术切口感染的诊断要素为：发热、切口红肿热痛等，该患者整个过程没有发热、切口红肿热痛等炎症表现，切口分泌物培养的微生物为定植或污染。患者有手术切口愈合不良，但不支持手术切口感染的诊断。

zlwin

怡然自得3 发表于 2024-10-14 11:05
个人意见：
    一、首先参考国家标准如何定义手术部位感染：
    1.根据医院感染报批稿中的定义：    ...

7月14日，第二次手术，发现手术切口脓苔附着，这一点符合： 2．自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热≥38℃，局部有疼痛或压痛。我觉得诊断感染应该是没有问题的。谢谢您的分析！

13938815787

小心地发表一下个人揣测。我认为这个诊疗是有瑕疵的。第一，患者入院诊断脓毒血症，未进行血培养。第二，脓毒血症的感染原因是啥，入侵点是哪儿？第三，未进行控制感染的情况下行肝穿刺，然后发生大出血，血进入腹腔，可能致病菌同时进入腹腔，后发生的切口感染。
关于白色念珠菌，我可能认为是长时间抗感染导致的耐药菌......
纯属臆测。

zlwin

13938815787 发表于 2024-10-14 11:29
小心地发表一下个人揣测。我认为这个诊疗是有瑕疵的。第一，患者入院诊断脓毒血症，未进行血培养。第二，脓 ...

诊断有临床和病原学诊断，确实，临床诊断差一点依据，但是医院感染诊断里面有一个：临床医生诊断的感染。所以，就当他是诊断明确嘛，（病史为完全写完）病人从入院，到穿刺，到手术，时间共7小时。所以致病菌进入腹腔，是否已经发生感染，术中未描述腹腔内是否有感染征像，但即使他腹腔存在感染，也应该只是IV类切口，IV类切口发生感染，也应该判定为感染。第二次、第三次，我觉得吴老师说的很有道理，本身就是感染切口，不应该判定为新的手术切口感染。

缭绕

你好，这个病例目前怎么样了？切口化脓后体温怎么样?是否全身使用抗菌药物？有没有再次手术切开排脓？

zlwin

缭绕 发表于 2024-10-14 16:31
你好，这个病例目前怎么样了？切口化脓后体温怎么样?是否全身使用抗菌药物？有没有再次手术切开排脓？ ...

这个病人在入院时诊断脓毒血症，入院就开始使用亚胺培南+万古霉素，期间有根据药敏结果更换利奈唑胺，哌拉西林他唑巴坦钠，左氧氟沙星，头孢哌酮舒巴坦，以及后面发现真菌，使用卡泊芬净抗真菌治疗。病员第一次术后有一天提问37.8摄氏度，其它时间体温正常，第二次术后第三天体温37.9摄氏度，其余时间体温正常，第三次术后体温一直正常。病员第三次术后发生切口感染，很快又出现颅内出血，转入上级医院，很快死亡。

吴晓梅

怡然自得3 发表于 2024-10-14 11:05
个人意见：
    一、首先参考国家标准如何定义手术部位感染：
    1.根据医院感染报批稿中的定义：    ...

一次切口感染肯定是存在的。
第二次手术术中发现：检查发现腹壁原切口愈合欠佳，切缘组织明显水肿，脓苔附着。

yg8760010

我认为是一次切口感染